張清華，金銳，王琨，張慧英，鄢丹

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038；2.臨床合理用藥生物特征譜學(xué)評(píng)價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100038)

近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)在信息系統(tǒng)配置合理用藥軟件輔助藥師開(kāi)展處方審核，極大地減少了藥師的重復(fù)工作，有利于藥師集中精力處理需要綜合思考的個(gè)體化用藥等復(fù)雜問(wèn)題處方，充分發(fā)揮了審方藥師主觀能動(dòng)性，提升了藥師專業(yè)審方能力，實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化治療精準(zhǔn)用藥[1-2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院門診自2018年3月采用信息系統(tǒng)輔助處方審核以來(lái)，門診處方合格率顯著提升，對(duì)于規(guī)范醫(yī)師行為、提高處方質(zhì)量和藥師工作效率起到了積極推動(dòng)作用[3]。當(dāng)前處方審核軟件仍存在較多問(wèn)題，筆者在軟件運(yùn)行1年后的醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，被軟件審核為不合理處方醫(yī)師申訴的問(wèn)題較多，軟件審核的精確度和效率不高，同時(shí)存在“處方審核規(guī)則不健全”“診斷庫(kù)不全”等問(wèn)題，與現(xiàn)實(shí)需求仍有差距[4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在系統(tǒng)通用型規(guī)則庫(kù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地維護(hù)自定義“特色規(guī)則庫(kù)”，構(gòu)建“通用型+特色型”的“智能規(guī)則庫(kù)”，實(shí)現(xiàn)人機(jī)完美配合，才能達(dá)到審核結(jié)果同質(zhì)化[5]。

為使處方審核更精準(zhǔn)適應(yīng)臨床實(shí)踐，筆者對(duì)前期調(diào)查研究中存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)改進(jìn)，對(duì)系統(tǒng)基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)及時(shí)進(jìn)行維護(hù)修訂。筆者在本文總結(jié)門診藥師對(duì)處方審核系統(tǒng)基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)進(jìn)行自主維護(hù)修訂的思路和方法，并對(duì)2019年7—12月我院門診處方審核系統(tǒng)基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)持續(xù)改進(jìn)以來(lái)門診處方不合格率、處方審核藥師干預(yù)問(wèn)題處方成功率、處方審核假陽(yáng)性率進(jìn)行成效分析，探討門診藥師開(kāi)展處方審核工作持續(xù)改進(jìn)的思路和方法。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 選取我院門診2019年7—12月采用處方審核系統(tǒng)進(jìn)行審核及點(diǎn)評(píng)的處方。

1.2思路與方法 門診處方審核持續(xù)改進(jìn)的思路是重點(diǎn)對(duì)藥師通過(guò)處方、醫(yī)師拒絕修改處方及人工處方點(diǎn)評(píng)為不合格而軟件未攔截的處方進(jìn)行梳理。對(duì)這些處方進(jìn)行分析，不斷發(fā)現(xiàn)規(guī)則庫(kù)存在的漏洞，并對(duì)規(guī)則庫(kù)進(jìn)行持續(xù)維護(hù)更新、優(yōu)化。

維護(hù)流程：處方審核系統(tǒng)基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)維護(hù)涉及軟件開(kāi)發(fā)公司、我院藥劑科和信息中心。按照我院藥劑科制定的維護(hù)流程，門診審方藥師定期將處方審核中遇到的假陽(yáng)性、假陰性處方及處方點(diǎn)評(píng)的不合理處方與臨床科室醫(yī)師溝通，基于循證藥學(xué)思路[3]對(duì)雙方共同認(rèn)為現(xiàn)有規(guī)則庫(kù)中存在不合理或不完善的審方規(guī)則，修訂確定新的合理的藥物“用法用量”“禁忌證”“重復(fù)用藥”“適應(yīng)證”“溶媒選擇”“給藥途徑”“相互作用”及“遴選藥品”等規(guī)則，由審方藥師書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)表，經(jīng)本院藥物治療專家委員會(huì)討論批準(zhǔn)后，由信息藥師或軟件工程師協(xié)助將這些修訂的規(guī)則維護(hù)入審方軟件規(guī)則庫(kù)，并登記備案。

維護(hù)依據(jù)：首先是基于藥品說(shuō)明書(shū)，精細(xì)化與醫(yī)院HIS系統(tǒng)匹配。其次，對(duì)于超說(shuō)明書(shū)用藥，參考北京市醫(yī)院管理局、廣東省藥學(xué)會(huì)推薦的循證方法，把符合以下條件并經(jīng)過(guò)藥物治療專家委員會(huì)批準(zhǔn)的超說(shuō)明書(shū)用藥納入規(guī)則庫(kù)：①美國(guó)、歐洲、日本說(shuō)明書(shū)收錄；②《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》《臨床診療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)著、人民衛(wèi)生出版社出版)收錄；③國(guó)際主流指南或共識(shí)收錄，如美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)、國(guó)際婦科腫瘤協(xié)會(huì)(IGCS)等；④Micromedex?藥學(xué)資料數(shù)據(jù)庫(kù)有效性、推薦等級(jí)在Ⅱb級(jí)、證據(jù)等級(jí)B級(jí)或以上；⑤本專業(yè)科學(xué)引文索引(science citation index，SCI)I區(qū)期刊發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究；⑥權(quán)威教科書(shū)中的經(jīng)典用法；⑦不違背藥品說(shuō)明書(shū)禁忌證[6-7]。

基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)規(guī)則維護(hù)的具體方法如下：

1.2.1精細(xì)化適應(yīng)證與用法用量相匹配的規(guī)則 同一種藥品在治療不同疾病時(shí)，用法用量不一樣。為保證處方合理性和患者用藥安全有效，對(duì)用法用量進(jìn)行按適應(yīng)證匹配劑量，做到精細(xì)化配對(duì)。如碳酸鈣片，主要用于治療骨質(zhì)疏松、骨發(fā)育不全等，說(shuō)明書(shū)為“0.3 g(以Ca計(jì))，一日1～4片，分次飯后服用”。內(nèi)分泌科醫(yī)師為甲狀旁腺功能減退患者開(kāi)具“一次2250 mg，一日三次”時(shí)被系統(tǒng)主動(dòng)攔截，系統(tǒng)認(rèn)為“單日用量超量”。查閱系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)規(guī)則與說(shuō)明書(shū)一致，單日最大量4片。門診藥師通過(guò)查閱最新相關(guān)指南發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺功能減退者推薦“每次補(bǔ)元素鈣500～1000 mg，每天2或3次”[8]，即一日可以補(bǔ)充元素鈣最大量3000 mg。查閱Micromedex?藥學(xué)資料數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，碳酸鈣治療低鈣血癥，每日口服元素鈣劑量1～3 g。甲狀旁腺功能減退主要臨床特征包括低鈣血癥。我院碳酸鈣制劑(0.75 g)中元素鈣含量300 mg，折合成碳酸鈣劑量每天10片，該醫(yī)師開(kāi)具“一次2250 mg，一日三次”劑量符合指南推薦，為合理醫(yī)囑。藥師與藥物治療委員會(huì)專家討論并報(bào)備后，將系統(tǒng)審方規(guī)則更改為“甲狀旁腺功能減退，一次最大劑量2250 mg，一日最大劑量7500 mg，tid”，見(jiàn)圖1；用于治療骨質(zhì)疏松、骨發(fā)育不全等符合藥品說(shuō)明書(shū)病種時(shí)，仍按照說(shuō)明書(shū)用法用量審核。

圖1 碳酸鈣片劑量規(guī)則精細(xì)化設(shè)置Fig.1 Refine setting for dosage rules of calcium carbonate tablets

再如阿奇霉素片，婦科醫(yī)師為陰道炎患者開(kāi)具處方中用法用量為“0.5 g，首劑加倍”，療程為2或3 d。阿奇霉素說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南推薦[9]，治療支原體、衣原體陰道炎、杜克嗜血桿菌或敏感淋球菌所致性傳播疾病，僅需單次口服本品1 g，或0.25 g，qd，po，首劑加倍，共5～7 d；治療其他感染單次最大劑量0.5 g。我院阿奇霉素基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)規(guī)定，該藥單次最大劑量0.5 g。審方藥師對(duì)規(guī)則庫(kù)重新設(shè)置，增加治療“陰道炎，衣原體陰道炎，支原體陰道炎，單次劑量1 g，即刻”用法；而用于其他感染時(shí)仍然為單次最大劑量0.5 g，避免醫(yī)師再次開(kāi)具單次劑量為1 g時(shí)電腦提示“單次用藥超量”假陽(yáng)性審核現(xiàn)象，同時(shí)還避免了處方與患者實(shí)際服用方法不一致情況，減少了患者用藥劑量錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床用藥中，合理的給藥劑量是保證療效和減少不良反應(yīng)的主要條件，醫(yī)師和審方藥師熟悉、了解藥品極量是保證用藥安全的前提[10]?；诖?，筆者對(duì)孕激素類藥物、消化系統(tǒng)藥物、抗菌藥物等均實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化按病種審核用法用量。

1.2.2精細(xì)化給藥途徑與用法用量相匹配規(guī)則 臨床給藥途徑多種多樣，同一種藥物經(jīng)不同途徑給予，用法用量也可能不同。例如，地塞米松磷酸鈉注射液說(shuō)明書(shū)規(guī)定：一般劑量靜脈注射每次2～20 mg……還可用于緩解惡性腫瘤所致的腦水腫，首劑靜脈推注10 mg，隨后每6 h肌內(nèi)注射4 mg……。門診醫(yī)師為變態(tài)反應(yīng)患者開(kāi)具地塞米松磷酸鈉注射液5 mg、肌內(nèi)注射時(shí)會(huì)被系統(tǒng)攔截，提示“單次用藥超量”。審方藥師通過(guò)查詢最新Micromedex?藥學(xué)資料數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)食品藥品管理局(FDA)藥品數(shù)據(jù)庫(kù)以及有關(guān)指南[11]、共識(shí)[12]等循證依據(jù)后，修改規(guī)則為：開(kāi)具肌內(nèi)注射使用地塞米松時(shí)，常規(guī)單次劑量5 mg；若為嚴(yán)重病例，可開(kāi)具單次劑量9 mg；特殊情況患者，可開(kāi)具單次劑量10 mg，但需醫(yī)師雙簽字并備注用藥原因(圖2)。

圖2 地塞米松磷酸鈉注射液給藥途徑及用法用量規(guī)則精細(xì)化設(shè)置Fig.2 Refine setting for administration route and usage rules of dexamethasone sodium phosphate injection

由于系統(tǒng)基礎(chǔ)規(guī)則設(shè)置常規(guī)依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，而部分說(shuō)明書(shū)存在“不同給藥途徑相對(duì)應(yīng)劑量缺失”的問(wèn)題，需要藥師依據(jù)專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床用藥指南等循證知識(shí)精細(xì)化設(shè)置給藥途徑與用法用量相匹配的規(guī)則，從而實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)審核基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)有關(guān)規(guī)則精準(zhǔn)化，滿足臨床常規(guī)使用需求。

1.2.3精細(xì)化醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)藥品規(guī)格單位與處方審核系統(tǒng)的限量單位相匹配的規(guī)則 處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，有些藥物超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量，但系統(tǒng)審核時(shí)未攔截。審方藥師通過(guò)查詢基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)發(fā)現(xiàn)，這一假陰性審核結(jié)果的原因是，軟件不能識(shí)別換算審核規(guī)則中設(shè)置的用法用量單位與醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)通用的用法用量單位。例如，阿昔莫司膠囊說(shuō)明書(shū)中最大用量1200 mg，但醫(yī)師經(jīng)?？伞疤^(guò)”系統(tǒng)攔截開(kāi)出1.5 g。查詢發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)設(shè)置阿昔莫司限量單位是“mg”，即超過(guò)1200 mg時(shí)認(rèn)為是超量，而醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)HIS系統(tǒng)默認(rèn)阿昔莫司劑量單位為“g”，HIS系統(tǒng)未能自動(dòng)將“mg”與“g”進(jìn)行劑量單位轉(zhuǎn)換，醫(yī)師開(kāi)具阿昔莫司1.5 g時(shí)并不被審方系統(tǒng)識(shí)別攔截。因此，審方藥師將規(guī)則庫(kù)中增加按“g”審核的極量，增加該藥極量為“1.2 g”規(guī)則，從而將規(guī)則限量單位與處方規(guī)格單位相匹配(圖3)。

圖3 阿昔莫司膠囊限量單位規(guī)則精細(xì)化設(shè)置Fig.3 Refine setting for limit dose units rules of acipimox capsules

類似問(wèn)題如，基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)中藥品設(shè)置限量單位為“mg”或“g”，而醫(yī)師開(kāi)具處方常規(guī)用法為“片”(主要是復(fù)方制劑)；如基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)中設(shè)置限量單位為“噴”，醫(yī)師處方中單位為“pp”“撳”等，都會(huì)出現(xiàn)超用法用量而系統(tǒng)無(wú)法攔截的不合理處方“逃逸”。針對(duì)這一“逃逸”現(xiàn)象，審方藥師對(duì)處方審核系統(tǒng)基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)中的藥品限量單位與HIS系統(tǒng)逐一匹配維護(hù)，減少了系統(tǒng)審核的“假陰性”處方?？傊瑢彿剿帋煼浅Ｓ斜匾獙?duì)人工處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)審核為陰性的不合格處方及時(shí)進(jìn)行規(guī)則查詢及修訂。

1.2.4精細(xì)化藥品禁忌證規(guī)則 說(shuō)明書(shū)中的禁忌證是不合理用藥規(guī)則庫(kù)的最高干預(yù)等級(jí)，干預(yù)等級(jí)設(shè)置為攔截。但是因?yàn)檎f(shuō)明書(shū)本身的局限性，有些禁忌證表述模棱兩可，使得藥師及醫(yī)師在實(shí)際操作中存在合理用藥風(fēng)險(xiǎn)。因此，精細(xì)化禁忌證規(guī)則、正確解讀藥品說(shuō)明書(shū)禁忌及審方藥師循證查詢顯得尤為重要。

例如，黃體酮膠囊為婦產(chǎn)科常用藥，該藥的禁忌證中有一條：乳腺腫瘤或生殖器腫瘤。如果患者有子宮肌瘤開(kāi)具該藥時(shí)會(huì)顯示“遴選藥品禁忌證不適宜(子宮肌瘤)”。而在FDA藥品數(shù)據(jù)庫(kù)，該藥禁忌證明確為“known or suspected malignancy of breast or genital organs”，即“已知或可疑乳腺或生殖器官惡性腫瘤”。原研藥品說(shuō)明書(shū)禁忌證強(qiáng)調(diào)的是惡性腫瘤。查閱相關(guān)指南發(fā)現(xiàn)，子宮體平滑肌瘤即子宮肌瘤，為良性腫瘤，非惡性腫瘤[13]。審方藥師及時(shí)修改禁忌規(guī)則，此后門診醫(yī)師為合并子宮肌瘤的多囊卵巢綜合征患者或子宮內(nèi)膜增生患者開(kāi)具黃體酮或地屈孕酮等孕激素時(shí)，審核系統(tǒng)不再攔截。類似條件性禁忌證，藥師查閱循證文獻(xiàn)并與有關(guān)科室討論后報(bào)備修訂規(guī)則，允許系統(tǒng)審核通過(guò)，從而減少了軟件機(jī)械性處方審核攔截，逐步使系統(tǒng)做到與臨床實(shí)踐及指南相一致的專業(yè)化審方。

1.2.5精細(xì)化適應(yīng)證及超適應(yīng)證規(guī)則 臨床實(shí)踐中超適應(yīng)證(說(shuō)明書(shū)無(wú)適應(yīng)證)用藥在各個(gè)治療領(lǐng)域普遍存在，如何評(píng)判超適應(yīng)證用藥是否合理是臨床審方難點(diǎn)，尤其是循證的證據(jù)等級(jí)分類及推薦意見(jiàn)并沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定[6-7，14]。我院審方藥師綜合相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表的循證依據(jù)，對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥進(jìn)行循證查詢，并修訂規(guī)則。例如碘化鉀口服溶液為我院院內(nèi)制劑，說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證為“用于視神經(jīng)萎縮和促進(jìn)玻璃體渾濁的吸收，用于防治地方性甲狀腺腫”，醫(yī)師開(kāi)具診斷“固定型孢子絲菌病”時(shí)被系統(tǒng)規(guī)則攔截，提示“適應(yīng)證不適宜”。審方藥師查閱最新孢子絲菌病診療指南[15]，碘化鉀既往為治療本病的首選藥物，對(duì)皮膚型孢子菌絲病的藥物聯(lián)合治療包括：伊曲康唑與碘化鉀聯(lián)合、特比萘芬與碘化鉀聯(lián)合等；查閱Micromedex?藥品數(shù)據(jù)庫(kù)，碘化鉀治療孢子絲菌病屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，推薦等級(jí)為Ⅱb級(jí)、證據(jù)等級(jí)為B級(jí)，符合循證要求。因此審方藥師及時(shí)修改規(guī)則，增加該藥適應(yīng)證(圖4)，滿足臨床診療患者用藥需求。

圖4 碘化鉀口服溶液適應(yīng)證規(guī)則精細(xì)化設(shè)置Fig.4 Refine setting for indications rules of potassium iodide oral solution

類似超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證問(wèn)題分類整理，分別與相關(guān)科室溝通，提請(qǐng)超說(shuō)明書(shū)用藥備案，進(jìn)行循證證據(jù)等級(jí)的認(rèn)定及安全性評(píng)價(jià)，最終報(bào)備藥物治療委員會(huì)專家討論，通過(guò)后修訂規(guī)則。

1.2.6精細(xì)化重復(fù)用藥規(guī)則 重復(fù)用藥規(guī)則的設(shè)置是控制無(wú)循證依據(jù)的聯(lián)合用藥，避免藥物濫用。例如兩種抗組胺藥是否需要聯(lián)用一直存在爭(zhēng)議，目前多出現(xiàn)在治療變應(yīng)性皮炎、慢性蕁麻疹、變應(yīng)性鼻炎等疾病中。審方藥師經(jīng)過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外指南，發(fā)現(xiàn)只有在治療慢性蕁麻疹時(shí)指南[11]支持聯(lián)合使用：第2代抗組胺藥常規(guī)劑量使用1～2周后不能有效控制癥狀時(shí)，考慮到不同個(gè)體或蕁麻疹類型對(duì)治療反應(yīng)的差異，可更換抗組胺藥品種，或聯(lián)合其他第2代抗組胺藥以提高抗炎作用，或聯(lián)合第1代抗組胺藥睡前服用以延長(zhǎng)患者睡眠時(shí)間……；而在變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎/濕疹等相關(guān)指南[16-17]中均無(wú)上述蕁麻疹診療指南中明確推薦的可以使用兩種抗組胺藥聯(lián)合治療。因此審方藥師修訂規(guī)則，明確治療蕁麻疹時(shí)可以聯(lián)合使用兩種不同類別的抗組胺藥，而在治療變應(yīng)性鼻炎或濕疹時(shí)聯(lián)合使用抗組胺藥則不予通過(guò)。

再如，同一藥物不同規(guī)格能否聯(lián)用，規(guī)則如何設(shè)置？替莫唑胺膠囊有兩種規(guī)格，分別為100和20 mg，醫(yī)師開(kāi)具兩種規(guī)格聯(lián)合使用時(shí)會(huì)被系統(tǒng)攔截為重復(fù)用藥。但實(shí)際該藥的使用是按照體表面積計(jì)算用法用量，對(duì)于某些患者可以組合兩種規(guī)格的藥物來(lái)滿足劑量的個(gè)體化需求。因此筆者將這兩種規(guī)格的藥物聯(lián)合使用從重復(fù)用藥的規(guī)則中剔除，允許聯(lián)合使用，滿足了臨床個(gè)性化需求，節(jié)約了用藥成本。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)每個(gè)月處方事后點(diǎn)評(píng)不合格率(總處方不合格數(shù)/總處方數(shù)×100%)、處方審核藥師干預(yù)問(wèn)題處方成功率(醫(yī)師接受藥師意見(jiàn)返回修改處方數(shù)/系統(tǒng)提交藥師審核總處方數(shù)×100%)、處方審核假陽(yáng)性率(系統(tǒng)提交藥師審核通過(guò)的處方數(shù)/系統(tǒng)提交藥師審核總處方數(shù)×100%)等，評(píng)價(jià)用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置后的效果。

2 結(jié)果

2019年7—12月我院對(duì)處方審核軟件基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)維護(hù)修訂的規(guī)則條數(shù)共計(jì)137條，主要修訂的規(guī)則類型為“用法用量”(24.8%)、“禁忌證”(21.9%)、“重復(fù)用藥”(17.5%)、“適應(yīng)證”(16.1%)等，具體分布見(jiàn)表1。

表1 2019年7—12月我院處方審核系統(tǒng)基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)維護(hù)修訂的規(guī)則類型分布Tab.1 Types of rules maintained or revised in basic rule database of the prescription audit system in our hospital from July to December 2019

2.1對(duì)門診處方不合格率的影響 我院門診處方審核實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)半年來(lái)，門診處方總數(shù)637 081張，事后點(diǎn)評(píng)不合格處方數(shù)2117張，門診處方不合格率由0.54%降至0.22%，下降了近60.0%，并呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì)(圖5)。

圖5 處方審核持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)我院門診處方不合格率的影響Fig.5 Influence of continuous quality improvement of prescription audit on the unqualified rate of outpatient prescription in our hospital

2.2對(duì)審方藥師干預(yù)問(wèn)題處方成功率、處方審核假陽(yáng)性率的影響 2019年7～12月，我院藥師事前通過(guò)處方審核系統(tǒng)干預(yù)問(wèn)題處方成功率由84.0%上升至92.0%，事后點(diǎn)評(píng)處方審核系統(tǒng)假陽(yáng)性率由78.0%降至45.0%，并且均呈現(xiàn)較好的持續(xù)改進(jìn)趨勢(shì)(圖6)。

圖6 處方審核持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)我院門診藥師干預(yù)問(wèn)題處方成功率、系統(tǒng)處方審核假陽(yáng)性率(事后點(diǎn)評(píng))的影響Fig.6 Influence of continuous quality improvement of prescription audit on the success rate of irrational prescription intervention by pharmacists and the false positive rate of the system prescription audit (post comments)

3 討論

處方審核是智慧藥學(xué)的組成部分，是藥師強(qiáng)有力的助手，但是否能把這個(gè)助手很好地用于工作，與HIS系統(tǒng)中醫(yī)師處方無(wú)縫對(duì)接，很大程度上取決于規(guī)則能不能很好地維護(hù)并因地(如急診)、因時(shí)(如新冠肺炎疫情暴發(fā)期間)、因人(如特殊專科患者)、因藥(如特殊管理藥品)制宜，這離不開(kāi)藥師的智慧[18-20]。本研究表明，審方藥師通過(guò)對(duì)“適應(yīng)證與用法用量”“給藥途徑與用法用量”“HIS系統(tǒng)中藥品規(guī)格單位與處方審核系統(tǒng)限量單位匹配”“禁忌證”“重復(fù)用藥”“超適應(yīng)證”等系統(tǒng)審方有關(guān)基礎(chǔ)規(guī)則庫(kù)逐一持續(xù)精細(xì)化設(shè)置、優(yōu)化，針對(duì)性地維護(hù)自定義“特色規(guī)則庫(kù)(個(gè)性化規(guī)則)”，門診處方不合格率呈顯著持續(xù)下降趨勢(shì)，藥師對(duì)通過(guò)處方審核系統(tǒng)存在問(wèn)題的處方實(shí)時(shí)干預(yù)的能力逐漸升高，處方審核系統(tǒng)“假陽(yáng)性率”逐漸降低，有效促進(jìn)臨床用藥的合理性，提高了個(gè)體化用藥的精準(zhǔn)性，達(dá)到了處方審核持續(xù)改進(jìn)的預(yù)期目的[18，21]。

處方審核規(guī)則修改中的難點(diǎn)重點(diǎn)是“超說(shuō)明書(shū)用藥”“經(jīng)驗(yàn)用藥”。雖然循證藥學(xué)的思路可以解決一部分超說(shuō)明書(shū)用藥審核點(diǎn)評(píng)，但也存在一定局限性，證據(jù)等級(jí)的判定成為循證關(guān)鍵問(wèn)題。不同地區(qū)和不同醫(yī)院循證標(biāo)準(zhǔn)不一致，同時(shí)循證結(jié)果也在不斷改變，給藥師處方審核標(biāo)準(zhǔn)帶來(lái)挑戰(zhàn)。沒(méi)有循證的經(jīng)驗(yàn)用藥更難以點(diǎn)評(píng)合理性，例如腺苷鈷胺和維生素B1注射液是否能夠一起肌內(nèi)注射？按照審核系統(tǒng)規(guī)則，維生素B1不能作為腺苷鈷胺溶媒，但實(shí)際工作中這種組合已在臨床默認(rèn)使用多年。據(jù)文獻(xiàn)[22]報(bào)道，使用滅菌注射用水2 mL作為腺苷鈷胺的溶媒時(shí)患者會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，滅菌注射用水劑量減至1 mL時(shí)可以緩解疼痛。而根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，腺苷鈷胺和維生素B1聯(lián)用可增強(qiáng)腺苷鈷胺療效，減少疼痛刺激，提高患者依從性。但兩藥聯(lián)用循證依據(jù)無(wú)法查詢，無(wú)論在《馬丁代爾藥物大典》、藥品說(shuō)明書(shū)還是文獻(xiàn)中均無(wú)相關(guān)說(shuō)明，且未見(jiàn)兩藥聯(lián)用不良反應(yīng)報(bào)道。又如，我院有很多特色自制制劑，這些制劑蘊(yùn)藏著寶貴且豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，常常會(huì)超說(shuō)明書(shū)用藥。類似處方審核很難使用循證來(lái)解決，需要藥師多深入臨床，細(xì)致觀察實(shí)踐研究方能判斷是否可行。

2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》第四條規(guī)定，所有處方均應(yīng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。據(jù)最新143所醫(yī)院調(diào)查報(bào)道發(fā)現(xiàn)[23]，84.6%醫(yī)院開(kāi)展了處方審核，僅42.7%醫(yī)院開(kāi)展處方事前審核，表明處方審核仍開(kāi)展嚴(yán)重不足。目前研究實(shí)踐表明，信息系統(tǒng)輔助人工處方審核技術(shù)較好地實(shí)現(xiàn)了處方審核全覆蓋，顯著提高了處方審核效率與質(zhì)量，有利于提高藥師審方水平，得到了醫(yī)師普遍認(rèn)可，應(yīng)該在所有醫(yī)院逐步推行[1-4]。

處方審核軟件有效“解放了藥師的勞動(dòng)力”，開(kāi)啟了“藥師的腦力勞動(dòng)開(kāi)發(fā)”新征程。軟件由工程師設(shè)計(jì)編程，工程師的藥學(xué)與臨床知識(shí)相對(duì)缺乏，程序存在一定機(jī)械性，而臨床診療信息更新快，軟件缺乏“自主學(xué)習(xí)”自動(dòng)優(yōu)化改進(jìn)的能力。目前我院已經(jīng)形成了較為成熟的門診處方審核“審核-監(jiān)管-評(píng)估”閉環(huán)式持續(xù)改進(jìn)策略，取得了良好的運(yùn)行效果[3]。只有把藥師的智慧和循證藥學(xué)不斷用于處方審核的軟件中，才能從源頭不斷更新細(xì)化審方規(guī)則，降低審方系統(tǒng)處方審核假陽(yáng)性率、假陰性率，提升系統(tǒng)審核精準(zhǔn)度和運(yùn)行效率，不斷提升藥師干預(yù)問(wèn)題處方的成功率，提高處方合格率，從而有效規(guī)范醫(yī)師處方行為，保障患者安全合理用藥。