龍維英

慢性心力衰竭（Chronicheartfailure，CHF）是心臟疾病終末期的癥狀表現(xiàn)，也是導致心血管疾病患者死亡的主要原因之一。出現(xiàn)心力衰竭的患者心搏出量難以滿足機體血液循環(huán)的正常需要，導致全身臟器灌注不足，引起各種癥狀表現(xiàn)的發(fā)生，嚴重威脅患者健康和生命安全。我國是心血管疾病發(fā)病的大國，據(jù)流行病學統(tǒng)計我國成年人中CHF患者約為400萬，并且呈現(xiàn)明顯的地域、性別、年齡差異[1]。因此研究CHF如何治療，具有重要的社會價值和臨床意義。

1CHF治療的背景概述

導致CHF發(fā)生的主要原因是各種心血管疾病，其中以冠心病為首，其次是高血壓、心臟瓣膜疾病。隨著這些疾病病程發(fā)病，心臟泵血功能出現(xiàn)明顯的降低，當在有足夠靜脈回流的情況下，其心搏出量依然難以滿足機體代謝需要，或依賴充盈壓升高而代償病理狀態(tài)極為心力衰竭，臨床一般將發(fā)作性急性心力衰竭之外的持續(xù)心力衰竭稱為CHF。

由于CHF患者已出現(xiàn)明顯的心功能降低，其癥狀表現(xiàn)較為明顯，如疲憊、乏力、活動后呼吸困難等，但這些癥狀表現(xiàn)特異性不足，因此還需要接受其他臨床檢測以確診。超聲心動圖、冠脈造影、心電圖等是CHF確診的重要證據(jù)，結(jié)合心肌標志物等指標，CHF診斷的準確性較高，出現(xiàn)漏診的風險較小。

2CHF現(xiàn)階段治療的基本情況

CHF目前主要的治療方式有藥物治療、外科手術(shù)治療，心臟移植等，其中外科手術(shù)治療療效有限，而心臟移植手術(shù)受限于供體難求和技術(shù)難度也不具備推廣價值，因此藥物是目前治療CHF的主要方式。

2.1利尿劑如CHF患者臨床有證據(jù)表明存在液體潴留或有液體潴留史的患者，均應(yīng)接受利尿劑治療，并在確診后立即給藥。利尿劑能在短時間段內(nèi)發(fā)揮作用，緩解患者液體潴留引起的癥狀，并且也同其他治療CHF的藥物存在協(xié)同效應(yīng)，能提升治療CHF的治療療效。給藥時可由小劑量給藥開始，之后逐漸加量，在患者癥狀控制后（水腫消失、肺部啰音消失等），也應(yīng)以最小劑量作為維持劑量，并依據(jù)患者的癥狀、體重等變化隨時調(diào)整。

2.2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）ACEI是治療CHF的主要藥物，除有藥物禁忌或不能耐受者，均應(yīng)該使用ACEI類藥物治療，并且終身服用。ACEI藥物一般與利尿劑合用（除無液體潴留的患者），在于阿司匹林、β受體阻滯劑等應(yīng)用中有一定協(xié)同效應(yīng)。在給藥后注意對患者血壓、血鉀、腎功能的監(jiān)測。

ARB藥物主要用于不能耐受ACEI類藥物的患者或用于心力衰竭的預(yù)防。

2.3β受體阻滯劑對于CHF患者，β受體阻滯劑是其治療的重要藥物，除存在藥物禁忌或不耐受的情況，CHF患者均可使用β受體阻滯劑治療。在利尿劑、ACEI/ARB治療的基礎(chǔ)上加入β受體阻滯劑，有助于控制患者心衰癥狀，延緩病情。在使用上劑量由最小劑量作為啟動劑量，監(jiān)測患者血壓、液體潴留和心衰變化。

2.4血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）本品適用于NYNA心功能II～III級的患者，可明顯減少急性心衰的發(fā)病率和病死率，有益于患者控制病情，改善生活質(zhì)量。

2.5地高辛本品適用于已使用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑治療，但癥狀仍較為嚴重的患者。地高辛不適合早期應(yīng)用，不適合NYHA心功能分級I級的患者，在急性心肌梗死后也不應(yīng)應(yīng)用。

2.6醛固酮受體拮抗劑本品適用于NYHA分級為III～IV級的中重度心衰患者，也不應(yīng)疾病早期應(yīng)用。

2.7其他藥物對于存在合并癥的患者，應(yīng)依據(jù)疾病類型予以對癥治療。

3沙庫巴曲纈沙坦在CHF治療中的應(yīng)用

沙庫巴曲纈沙坦中包含兩種主要成分，其中沙庫巴曲屬于ARNI，纈沙坦屬于ARB，經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝制作，具有ARNI、ARB的臨床作用，并且具有協(xié)同作用其療效優(yōu)于兩種單藥聯(lián)合使用[2]。臨床一般將沙庫巴曲纈沙坦作為ACEI/ARB、ARNI的替代藥物，但其臨床療效更為理想。沙庫巴曲纈沙坦給藥后，由于藥物吸收和藥物制作工藝等因素的影響，首先是前藥沙庫巴曲生效，產(chǎn)生ARNI類藥物的功效（舒張血管、利尿、抑制交感神經(jīng)等）;接著纈沙坦生效，發(fā)揮選擇性阻斷AT1，當ARB作用阻斷后，有益于患者血壓穩(wěn)定、血管舒張、減少水鈉潴留[3]。兩種藥物協(xié)同生效，其作用均相關(guān)研究證實好于ARNI、ARB兩種藥物單藥聯(lián)合使用。

沙庫巴曲纈沙坦的適應(yīng)證是慢性心力衰竭（NYHA分級II～III級，LVEF≤40%），可與β受體阻滯劑、利尿劑等合用，不可與ACEI合用。本品通過前藥沙庫巴曲的活性代謝產(chǎn)物抑制腦啡肽酶，并且通過纈沙坦阻斷血管緊張素II的1型受體（AT1），基于增加腦啡肽酶降解的肽類水平和抑制ARB的作用，能夠產(chǎn)生心血管和腎臟作用，使患者心肌收縮，肺動脈擴張，降低心臟負荷、負擔。并且沙庫巴曲纈沙坦主要經(jīng)尿液和糞便排出，體內(nèi)殘留少，臨床應(yīng)用研究顯示無明顯的生物毒性或其他毒性，藥物應(yīng)用安全性高，適用性廣。

綜合考量療效、安全性，沙庫巴曲纈沙坦是治療CHF的理想藥物，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻

[1]衛(wèi)瑾婷，梁斌，楊慧宇，等.2015-2018年單中心739例慢性心力衰竭住院患者的臨床特征分析[J].山西醫(yī)科大學學報，2019，50（6）：702-708.

[2]范婷婷，何非，王曉晨.沙庫巴曲纈沙坦與纈沙坦治療慢性心力衰竭的早期臨床療效比較[J].安徽醫(yī)學，2019，40（6）：618-621.

[3]姜陽，董鵬，劉芳，等.沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭的有效性及安全性研究[J].中國分子心臟病學雜志，2020，20（2）：3297-3300.