毋潤澤

【摘要】目的：探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓清石鞘治療結(jié)石梗阻性膿腎安全性和有效性。方法：回顧性分析2018年2月至2020年2月山西省運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民北路運(yùn)城市第一醫(yī)院收治的82例患有結(jié)石梗阻性膿腎的患者病例資料，根據(jù)治療方法不同分為對照組（n=38）和觀察組（n=44），對照組采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合負(fù)壓清石鞘技術(shù)進(jìn)行治療，比較兩組手術(shù)情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量（生理功能、軀體功能、社會(huì)功能、情感功能、一般狀況）。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組一次結(jié)石清除率為95.45%，高于對照組的78.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組住院期間術(shù)后感染、出血以及尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組生理功能、軀體功能、社會(huì)功能、情感功能及一般狀況評(píng)分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓清石鞘治療結(jié)石梗阻性膿腎患者可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，提高結(jié)石清除率以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，療效可靠，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】結(jié)石梗阻性膿腎;經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);負(fù)壓清石鞘技術(shù)

結(jié)石梗阻性膿腎（calculus obstructive pyonephrosis）是指由于上尿路結(jié)石造成梗阻，從而引起繼發(fā)腎臟感染所致，其主要病理變化是腎盂內(nèi)高壓的膿性尿液滲入到腎實(shí)質(zhì)，形成膿性炎癥及腎實(shí)質(zhì)膿腫，最終導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)破壞以及腎功能喪失，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)毒素與細(xì)菌進(jìn)入血液，導(dǎo)致全身感染，因此，治療急性梗阻性腎膿腫的關(guān)鍵主要在于盡早通過引流降低腎盂內(nèi)壓，從而達(dá)到解除梗阻、挽救腎功能的目的[1]。目前臨床治療該疾病大多采用體外沖擊碎石法和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，體外沖擊碎石法一般治療只需要30～60min，且無需住院，省錢方便，在門診即可處理，但在治療頑固性結(jié)石及較大的結(jié)石無明顯效果，而經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種保腎取石的手術(shù)方法，因手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除效果好等優(yōu)點(diǎn)，受到患者和臨床醫(yī)生高度認(rèn)可，但近年來有研究人員在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)若操作處理不當(dāng)，可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。隨著負(fù)壓清石鞘技術(shù)的出現(xiàn)，研究人員發(fā)現(xiàn)清石鞘在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中有明顯優(yōu)勢，尤其是對于合并感染者，可有效降低膿毒血癥、菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生[3]。但目前關(guān)于兩種方法聯(lián)合在治療結(jié)石梗阻性膿腎疾病的報(bào)道較少，鑒于此，本研究選取82例結(jié)石梗阻性膿腎患者進(jìn)行分析，探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓清石鞘治療結(jié)石梗阻性膿腎的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年2月至2020年2月山西省運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民北路運(yùn)城市第一醫(yī)院收治的82例患有結(jié)石梗阻性膿腎的患者病例資料，根據(jù)治療方法不同分為對照組（n=38）和觀察組（n=44）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1所有患者均經(jīng)B超、CT等檢查確診為結(jié)石梗阻性膿腎;2既往無腎臟手術(shù)及上腹部手術(shù)史;3病例資料完整;排除標(biāo)準(zhǔn)：1不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證;2合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;3凝血功能障礙者。本研究兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均在術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系彩超、泌尿系CT等檢查了解患者結(jié)石分布、大小、數(shù)目等情況。

1.2.1對照組采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，具體如下：1行全身麻醉后，協(xié)助患者取截石位，并于患側(cè)輸尿管插入導(dǎo)管;2協(xié)助患者俯臥位，將患者患側(cè)腎區(qū)部位墊高，通過B超定位結(jié)石，了解結(jié)石分布、大小、數(shù)目等情況后，使用18G穿刺針對結(jié)石進(jìn)行穿刺，待流出白色膿液再置入安全導(dǎo)絲;3待筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至18F時(shí)，撕開鞘管，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道;4采用經(jīng)皮腎鏡仔細(xì)觀察結(jié)石情況后，再采用氣壓彈道碎石機(jī)將機(jī)體內(nèi)結(jié)石擊碎，針對較小的碎石可在注水后通過鞘管沖出，而較大的結(jié)石，可通過使用取石鉗將其取出;5待取石結(jié)束后，需再次進(jìn)行B超檢查，根據(jù)檢查結(jié)果觀察機(jī)體結(jié)石殘留情況以及是否需要再次進(jìn)行穿刺取石，針對不能耐受手術(shù)者，可考慮進(jìn)行II期手術(shù);6當(dāng)確定患者結(jié)石無明顯殘留后，可予以輸尿管導(dǎo)管拔除，置入5F的雙J管進(jìn)行引流以及留置腎造瘺管，并在術(shù)后1～2d左右對患者進(jìn)行X片復(fù)查，再根據(jù)結(jié)石清除情況決定是否需要進(jìn)行II期手術(shù)方案，對于不需要進(jìn)行II期手術(shù)治療的患者可在術(shù)后3～5d將腎造瘺管拔除，4～6周將雙J管拔除。

1.2.2觀察組采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓清石鞘技術(shù)進(jìn)行治療，具體如下：1消毒與麻醉方法步驟同對照組一樣;2形成人工腎積水后，通過B超定位結(jié)石，了解結(jié)石分布、大小、數(shù)目等情況后，精確穿刺目標(biāo)盞，再使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張取石通道，直至擴(kuò)張至18F時(shí)，留置18F負(fù)壓清石鞘;3建立經(jīng)皮腎鏡取石通道后，將其與中心負(fù)壓吸引相連接，手術(shù)過程中，根據(jù)手術(shù)情況，合理進(jìn)行負(fù)壓調(diào)節(jié)，使負(fù)壓控制在150mmHg;4經(jīng)鞘放置微創(chuàng)腎鏡后，再使用負(fù)壓吸附系統(tǒng)將碎石進(jìn)行清除，待仔細(xì)檢查確認(rèn)體內(nèi)結(jié)石清除完畢后，最后置入F5～F6的雙J管進(jìn)行引流以及留置腎造瘺管，并在術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情以及生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)采取相應(yīng)處理，以此降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率;5患者術(shù)后1～2d后對其進(jìn)行X片復(fù)查，根據(jù)結(jié)石清除情況決定是否需要進(jìn)行II期手術(shù)治療，對于不需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者可在術(shù)后3～5d拔除腎造瘺管，4～6周拔除雙J管[4]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及結(jié)石清除率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.3.2并發(fā)癥發(fā)生率記錄兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如術(shù)后感染、出血、尿源性膿毒血癥等，總發(fā)生率=（發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）100%。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)分兩組患者均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，并在6個(gè)月后采用漢化版簡明健康調(diào)查表（SF-36）[5]對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括生理功能、軀體功能、社會(huì)功能、情感功能以及一般狀況，各項(xiàng)評(píng)分滿分均為100分，分值越高，說明生活質(zhì)量水平越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程以及結(jié)石部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3結(jié)石清除率比較

結(jié)石梗阻性膿腎患者均成功手術(shù)，觀察組一次結(jié)石清除率為95.45%（42/44），高于對照組的78.95%（30/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.189，P<0.05）。

2.4兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組住院期間術(shù)后感染、出血以及尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5生活質(zhì)量比較觀察組生理功能、軀體功能、社會(huì)功能、情感功能及一般狀況評(píng)分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是臨床上治療腎結(jié)石最常用的手術(shù)方法之一，但在治療結(jié)石梗阻性膿腎疾病過程中，由于術(shù)中腎盂壓力過高，極易造成腎盞穹窿部等薄弱處發(fā)生破裂，使灌洗液經(jīng)管壁及結(jié)締組織外滲至腎周或腎間質(zhì)，從而導(dǎo)致腎小管細(xì)胞發(fā)生損傷，細(xì)菌與內(nèi)毒素被大量吸收，繼而引起高熱、寒顫等情況發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)感染性休克，甚至死亡[6，7]。因此，采取何種手術(shù)方法改善這一系列問題一直是泌尿外科專家研究的重點(diǎn)[8]。隨著我國醫(yī)療設(shè)備以及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，研究人員發(fā)現(xiàn)在此基礎(chǔ)上聯(lián)合負(fù)壓清石鞘治療可有效解決術(shù)中腎盂高灌注、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等問題[9，10]。本研究為進(jìn)一步探討，將經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓清石鞘技術(shù)與單純采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療結(jié)石梗阻性膿腎的安全性和有效性進(jìn)行了分析比較，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)情況、一次結(jié)石清除率均優(yōu)于對照組，住院期間患者術(shù)后出現(xiàn)感染、出血以及尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示兩種治療方案聯(lián)合更能減少患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除率的同時(shí)還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，具有一定的療效和安全性，其原因在于聯(lián)合治療在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上利用負(fù)壓吸附系統(tǒng)將體內(nèi)碎石快速清除，保持術(shù)野清晰的同時(shí)，通過微通道減少了擴(kuò)張次數(shù)，避免了術(shù)中給機(jī)體帶來的應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上減少了術(shù)中出血量以及結(jié)石掉入其他部位的可能，加之聯(lián)合負(fù)壓清石鞘技術(shù)，通過負(fù)壓吸引力以及結(jié)石排出腔道最大化，對腎盞與輸尿管處的碎石進(jìn)行清除，有效將體內(nèi)混有膿液和膿栓的灌注液順利排出體外，不僅避免了流道堵塞造成腎實(shí)質(zhì)損傷的情況發(fā)生，還降低了腎盂內(nèi)壓力，縮短了腎盂輸尿管連接部碎石的處理時(shí)間[10，11]，從而有效降低了術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，減輕患者痛苦的同時(shí)，還促進(jìn)了機(jī)體恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，故采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓清石鞘治療較單純采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療療效更佳[12，13]。相關(guān)文獻(xiàn)資料也顯示，在碎石過程中，由于輸尿管鏡較細(xì)，加之?dāng)[動(dòng)幅度較大，通過高壓灌注的方式進(jìn)行取石跟碎石，可在一定程度上影響取石效果以及延長手術(shù)時(shí)間和增加感染等并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果顯示相似[14，15]。本研究結(jié)果還顯示，治療6個(gè)月后，觀察組患者生活質(zhì)量高于對照組，提示采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓清石鞘技術(shù)，較單純采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療更能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，其原因與兩者聯(lián)合治療有效促進(jìn)了機(jī)體恢復(fù)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，從而在一定程度上提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量等原因有關(guān)[16]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓清石鞘治療結(jié)石梗阻性膿腎患者可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，提高結(jié)石清除率以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，療效可靠，安全性較高，但在臨床實(shí)踐工作中，還需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇手術(shù)方式，從而進(jìn)一步保證手術(shù)治療效果。

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