江 濤 江 林 史俊德 江永革 劉度量

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病患者出現(xiàn)了不同程度的周圍性神經(jīng)病變、下肢血管病變和感染的病癥，導(dǎo)致足部組織出現(xiàn)潰瘍甚至壞疽的疾病狀態(tài)。依據(jù)其臨床特征，中醫(yī)學(xué)將其歸于“潰瘍”“脫癰”“脫疽”“脈痹”的范疇[1]。糖尿病足易發(fā)生局部皮膚破潰[2]，且出現(xiàn)感染的患者占比高達(dá)70%以上[3]，每年約有50%的截肢患者是糖尿病足患者[4]。目前仍存在抗生素治療不規(guī)范的現(xiàn)象，糖尿病足感染多重耐藥的情況呈逐年上升趨勢(shì)，增加了臨床治療的難度[5]。糖尿病足有很強(qiáng)的致殘和致命性，不僅占用了大量的醫(yī)療資源，還帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[6]。中醫(yī)內(nèi)治研究取得很大進(jìn)展，明顯縮短了潰瘍的愈合時(shí)間，提高了治愈率，降低了截肢率，對(duì)患者全身的內(nèi)環(huán)境紊亂也得到一定程度上的調(diào)理[7]。江林主任醫(yī)師是湖南省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“江氏正骨術(shù)”代表性傳承人，湖南省基層名中醫(yī)，從事骨傷科臨床50余年，通過(guò)中藥辨證論治治療內(nèi)外科病癥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。江林主任醫(yī)師治療糖尿病足按照中醫(yī)的理論辨證施治，以中藥內(nèi)服外敷治療。醫(yī)理明澈，立論精辟，方藥恰當(dāng)，別具一格。

1 病因病機(jī)

江林認(rèn)為本病以“氣血分布失衡為本，瘀阻脈絡(luò)為標(biāo)”。

1.1 氣血分布失衡糖尿病足為糖尿病發(fā)展所引發(fā)的并發(fā)癥，糖尿病在中醫(yī)學(xué)中多稱為“消渴”，《素問(wèn)·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！痹摱握撌鲋赋觥皵?shù)食甘美而多肥”是“消渴”的病因，飲食過(guò)?？芍缕D。癉，勞也，即古漢語(yǔ)“癉”，為“疾病、疲累”之意。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾運(yùn)受傷，脾轉(zhuǎn)輸五谷之氣能力下降，津液停滯在脾，高粱之疾令脾熱，“五氣之溢”而致口甘。手足陽(yáng)明經(jīng)結(jié)郁而化火，足陽(yáng)明胃主血，血中伏火是血不足也，手陽(yáng)明大腸主津液，熱則目黃口干、大便秘結(jié)?！鹅`樞·五變》：“帝曰：人之善病消癉者，何以候之？少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉。黃帝曰：何以知五臟之柔弱也？少俞答曰：夫柔弱者，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也。黃帝曰：何以知柔弱之與剛強(qiáng)？少俞答曰：此人薄皮膚，而目堅(jiān)固以深者，長(zhǎng)沖直腸，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，臆皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。此言其暴剛而肌肉弱者也”。這段論述，指出消癉的形成是由先天稟賦“五臟柔弱”及后天“怒氣上逆”共同造成，血?dú)饽媪粲谏希瑲庋鰷谙?，日久化熱，?或) 感受外邪致熱毒積聚，致肉腐骨枯。

1.2 瘀阻脈絡(luò)《難經(jīng)·二十二難》:“氣主煦之，血主濡之”。氣血流暢平衡，則五臟六腑和四肢百骸調(diào)達(dá)，百脈和利。江林認(rèn)為糖尿病足瘀阻脈絡(luò)主要由氣陰兩虛所導(dǎo)致。氣為血帥，血為氣母，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行不暢，緩慢澀滯，而成瘀血，即所謂“氣虛濁瘀”。陰虛火旺，煎熬津液，津血同源，津虧血稠可成瘀，即所謂“陰虛血瘀”。《靈樞·本藏》說(shuō)：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”。久病入絡(luò)，絡(luò)病多瘀，瘀滯內(nèi)聚，賊邪外侵，停留于脈絡(luò)內(nèi)外，壅塞氣道，阻滯氣機(jī)，致新血不生，真氣難復(fù)，五臟六腑和四肢百骸缺少氣血津液濡養(yǎng)，新血不達(dá)末，四肢末梢失榮，而成脈痹、脫疽。現(xiàn)代研究提示[8]，蛋白質(zhì)非酶糖化及糖基化終末產(chǎn)物、多元醇旁路的激活導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積、脂代謝紊亂、多種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生以及過(guò)氧化反應(yīng)產(chǎn)物在血管內(nèi)的堆積，血糖升高可導(dǎo)致微血管的病變，均可進(jìn)一步導(dǎo)致糖尿病腎病、糖尿病足等的并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 辨證論治

瘀滯積于體內(nèi)日久，易導(dǎo)致機(jī)體氣血虛弱之象，氣血分布失衡則易致經(jīng)脈瘀滯，經(jīng)脈瘀滯和氣血分布失衡兩者辨證統(tǒng)一，缺一不可。氣血分布失衡與氣血瘀滯惡性循環(huán)，漸漸出現(xiàn)以陰虛為主的氣血陰陽(yáng)虛，以瘀為主的氣滯、血瘀、寒凝、濕熱毒邪、痰濁之邪等標(biāo)實(shí)諸多證候。治療則以“衡”為主，以“通”為輔，以“衡”為主補(bǔ)虛復(fù)氣血之虧，以“通”為輔祛邪通氣血之道，共同達(dá)到瘀血祛，新血生的治療目的。

依據(jù)張景岳《新方八略引》“善補(bǔ)陽(yáng)(氣)者，必于陰(血)中求陽(yáng)(氣)，則陽(yáng)(氣)行陰(血)之助，而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰(血)者，必于陽(yáng)(氣)中求陰(血)，則陰(血)得陽(yáng)(氣)之助，而用之不竭”之說(shuō)。江林主任醫(yī)師用藥十分注重用藥平衡，藥力動(dòng)靜結(jié)合，藥味氣血共助，藥用攻補(bǔ)兼施。

2.1 補(bǔ)虛依據(jù)朱丹溪“陽(yáng)常有余，陰常不足”之論，重要的是滋補(bǔ)陰虛，這才是重中之重。脾氣虛弱，精氣不升，痰、濕、食瘀積化熱，二陽(yáng)結(jié)，胃中伏火耗血傷津，氣逆化火上炎，真陰虧耗，水源不充，相火獨(dú)亢，水火不濟(jì)，火愈烈，血愈虧，陰愈虛。故以女貞子補(bǔ)肝腎陰虛、石斛補(bǔ)胃腎陰虛、麥冬補(bǔ)肺胃心陰虛，鱉甲滋陰潛陽(yáng)；前3種滋陰的藥為陰中之陰，主靜，鱉甲為陰中之陽(yáng)，主動(dòng)；鱉甲不但可以指引前3種滋陰藥力到達(dá)病所，而且可以引熱邪外出；因滋陰藥大多數(shù)具有滋膩性，若脾胃虛弱，可佐以陳皮、砂仁醒脾理氣，使補(bǔ)而不滯?！蹲C治準(zhǔn)繩·傷燥》說(shuō)：“陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉(zhuǎn)甚為諸病，在外則皮膚皴揭，在上則咽鼻生干，在中則水液衰少而煩渴，在下則腸胃枯涸，津不潤(rùn)而便難，在手足則萎弱無(wú)力”，陰虛日久易傷津血，則以紅參大補(bǔ)元?dú)猓簧剿幯a(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，補(bǔ)腎澀精；西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津。這3種均為補(bǔ)氣藥，首先可以推動(dòng)和激發(fā)病變臟腑的功能，能夠接受滋陰藥物的補(bǔ)助。如果把病變的臟腑比作空調(diào)，滋陰藥物就如氟利昂，補(bǔ)氣藥物就如發(fā)電機(jī)，只有發(fā)電機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，氟利昂才能起到降溫的效果；其次，氣屬陽(yáng)，津液屬陰，氣能生津，滋陰藥物得助補(bǔ)氣藥物，則津液生產(chǎn)源源不斷。如果把補(bǔ)氣藥物比作天空的雨雪，把滋陰藥物比作地下的河流，河流只有得到雨雪的補(bǔ)充才會(huì)滾滾長(zhǎng)流?！蹲x醫(yī)隨筆》所謂“陰虛血必滯”，即津液為血液組成部分，津血同源同行，津液和調(diào)，營(yíng)血充盈，則脈道流利，血行暢達(dá)；若陰津不足，營(yíng)血虧損，血枯不榮，則脈道涸澀，血行不利，日久成瘀。唐容川認(rèn)為瘀血不祛，新血不生，阻滯氣機(jī)，日久易成“骨蒸”“干血”“勞瘵”，消瘀要給邪以出路，使壞血從二便而去。丹參善活血祛瘀，性微寒而緩，能祛瘀生新而不傷正，《本草綱目》謂其“能破宿血，補(bǔ)新血”；牛膝能活血祛瘀，引火下行，可使壞血從小便出，二藥均有活血調(diào)經(jīng)的作用。因虛致瘀，則配補(bǔ)益藥，薛己認(rèn)為脾胃乃氣血生化之源，腎是氣血陰陽(yáng)之本，精氣充足則百脈和利，故配伍黃芪補(bǔ)氣健脾，益氣生血；配伍鹿茸、鎖陽(yáng)補(bǔ)腎助陽(yáng)、益精血；《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。故以覆盆子、山萸肉補(bǔ)腎固精，使生成的精血儲(chǔ)存于臟腑內(nèi)而不漏；瘀血祛，經(jīng)絡(luò)通，氣血生，氣血分布平衡。依據(jù)《傷寒論》：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”，則熱邪易乘陰虛而入營(yíng)血，以玄參清熱涼血，滋陰潤(rùn)燥，消瘰疬痰核，以薄荷、牛蒡子疏散風(fēng)熱外邪，《本草綱目》稱牛蒡子“通十二經(jīng)脈，洗五臟惡氣”，張錫純論薄荷，曰:“其力能內(nèi)透筋骨，外達(dá)肌表，宣通臟腑，貫串經(jīng)絡(luò)……若少用之，亦善調(diào)和內(nèi)傷”。則牛蒡子、薄荷與玄參相助，可通表里氣機(jī)，祛表里之熱邪。

2.2 祛瘀生新因“氣虛濁瘀”“陰虛血瘀”，瘀滯內(nèi)聚，賊邪外侵，停留于脈絡(luò)內(nèi)外，壅塞氣道，阻滯氣機(jī)，致新血不生，真氣難復(fù)，五臟六腑和四肢百骸缺少氣血津液濡養(yǎng)，新血不達(dá)末，四肢末梢失榮，而成脈痹、脫疽。依據(jù)“瘀血不去，新血不生”的治療原則，江林認(rèn)為“祛瘀”可以“生新”，“生新” 可以 “祛瘀”，二者不可分割，在遣方用藥方面二者兼顧?，F(xiàn)代研究表明[9，10]：中藥通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路調(diào)控，有效發(fā)揮促血管新生作用。生血：白術(shù)、山藥、陳皮健脾以生后天之血，鎖陽(yáng)、覆盆子、補(bǔ)骨脂、女貞子以生先天之精血，為血的生成提供場(chǎng)所，藥力主靜，藥用主補(bǔ)；補(bǔ)血：當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、白芍養(yǎng)血斂陰、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，為血的生成提供原料，藥味主血；活血：丹參、赤芍促進(jìn)血的鮮活，藥力主動(dòng)；行血：黃芪、黨參推動(dòng)血液的運(yùn)行，柴胡“主心腹去腸胃中結(jié)氣飲食積聚寒熱邪氣推陳致新”，藥味主氣；桂枝、肉桂拓寬血運(yùn)行的道路，藥力主動(dòng)；破血：大黃、金蕎麥、土鱉蟲(chóng)、穿山甲清蕩滌留瘀敗血，藥用主攻。諸血藥配合使用使瘀血祛，新血生。

3 典型醫(yī)案

胡某，女，63歲，湖南省瀏陽(yáng)市社港鎮(zhèn)人，患糖尿病有40余年，于2018年12月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足第4趾潰爛，2019年1月5日到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院進(jìn)行診治，西醫(yī)診斷：①2型糖尿病(糖尿病性周圍神經(jīng)病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病足wagner 3級(jí)(右足))；②腦動(dòng)脈供血不足；③腔隙性腦梗死；④高脂血癥；⑤腰椎間盤突出；⑥右腎結(jié)石；⑦輕度貧血；⑧右下肢深動(dòng)脈粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成。中醫(yī)診斷：①消渴病，氣陰兩虛證；②脫疽，熱毒傷陰，瘀阻脈絡(luò)證。予以中西醫(yī)結(jié)合治療后潰爛不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，予2019年1月17日行小腿截肢術(shù)，出院后又出現(xiàn)傷口感染，2019年2月24日患者轉(zhuǎn)至瀏陽(yáng)市骨傷科醫(yī)院就診，癥見(jiàn)：慢性病面容，面色晦暗，傷口發(fā)黑不鮮，滲出為膿液，傷口無(wú)臭味，舌淡胖、脈沉細(xì)而弱。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)糖尿病足。中醫(yī)診斷：脾腎虧虛，瘀阻脈絡(luò)。治療以補(bǔ)中益氣、益腎通絡(luò)為主。方取李東垣補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30 g，黨參20 g，西洋參 10 g，甘草3 g，陳皮10 g，柴胡10 g，升麻3 g，當(dāng)歸10 g，肉桂5 g，炮姜10 g，赤芍 15 g，白芍20 g，丹參20 g，穿山甲10 g，赭石10 g，鎖陽(yáng) 15 g，山萸肉15 g，五味子10 g，茺蔚子10 g，女貞子10 g，天花粉10 g，牛膝10 g。每日1劑，水煎，分2次服，6劑。二診：6 d后前來(lái)復(fù)診，面色改善，疼痛減輕，舌質(zhì)淡、苔薄，脈沉細(xì)，繼續(xù)健脾益腎，溫經(jīng)通絡(luò)為治：黃芪30 g，白術(shù)10 g，肉桂5 g，甘草3 g，升麻3 g，鹿角霜20 g，降香10 g，當(dāng)歸10 g，紅參10 g，白芍20 g，五味子10 g，柴胡10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g。每日1劑，水煎，分2次服，7劑。三診：6 d后前來(lái)復(fù)診，傷口仍有少量清稀液，肉芽淡紅，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈浮軟，予以清熱解毒，補(bǔ)腎益精為治：黃芩10 g，板藍(lán)根 15 g，荊芥10 g，連翹10 g，薄荷6 g，知母10 g，肉桂5 g，炮姜10 g，五味子10 g，女貞子10 g，白芍15 g，補(bǔ)骨脂10 g，鹿角霜15 g，當(dāng)歸 10 g，西洋參10 g。每日1劑，水煎，分2次服，7劑。四診：7 d后前來(lái)復(fù)診，傷口干燥，疼痛消失，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈沉緩，予以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎益精為治：黃柏10 g，肉桂5 g，炮姜10 g，牡丹皮10 g，黃芪10 g，西洋參10 g，五味子10 g，知母10 g，白芍20 g，鹿角霜20 g，女貞子10 g，當(dāng)歸10 g，覆盆子10 g，合歡皮10 g。每日1劑，水煎，分2次服，10劑。五診：10 d后前來(lái)復(fù)診，傷口基本愈合，疼痛消失，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱，予以氣血雙補(bǔ)為治：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參20 g，升麻3 g，肉桂5 g，女貞子10 g，甘草3 g，丹參10 g，白術(shù)10 g，白芍25 g，川芎10 g，覆盆子10 g，甘草3 g。每日1劑，水煎，分2次服，10劑。半個(gè)月后患者復(fù)診，傷口完全愈合。治療前后傷口變化情況如圖1～圖3。

圖1 初診

圖2 第4療程情況

圖3 治療2個(gè)月后

按：本例患者年事已高，且患病40余年，久病必虛，久病必瘀，久病及腎，久病入絡(luò)，患者氣血陰陽(yáng)俱虛，以脾氣虛不能升津郁而發(fā)熱為始，陰陽(yáng)虛者，須培腎元，以陰陽(yáng)蓄于腎也；氣血虛者，須調(diào)脾胃，以氣血生于脾胃也。故以補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，甘溫除熱，合五味子、天花粉，升陽(yáng)布津；肉桂引火歸元；鎖陽(yáng)、山萸肉、五味子、茺蔚子補(bǔ)腎益精，滋腎水即以榮肝木；女貞子、赭石、白芍滋肝潛陽(yáng)，瀉肝火即以安腎水，水火濟(jì)，氣血順；赤芍、丹參涼血化瘀，穿山甲消蝕干血，三藥合用蕩滌瘀血，復(fù)開(kāi)阻泄之路；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，合黨參、西洋參、黃芪、甘草生新血；佐以炮姜溫經(jīng)通絡(luò)，牛膝引藥歸經(jīng)，使下行之氣血有通暢的環(huán)境。諸藥合用，陰陽(yáng)和合，經(jīng)絡(luò)通，瘀血祛，氣血生。二診：患者面色改善，傷口疼痛減輕，繼續(xù)予以補(bǔ)中益氣湯加減，江林主任認(rèn)為久病之人不耐過(guò)度疏泄，而活血祛瘀之品又多耗血?jiǎng)友?，故去化瘀通絡(luò)之藥。三診：氣血郁久化熱，復(fù)感外邪，則內(nèi)外交困。方中精妙之處在于解表藥的應(yīng)用，薄荷辛涼解表，疏風(fēng)散熱，辟穢，解毒，且能引諸藥入營(yíng)衛(wèi)，為引經(jīng)藥；荊芥辛溫解表，發(fā)表散風(fēng)、透疹，可下瘀血，二藥合用能開(kāi)通體內(nèi)臟腑組織的玄府，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血津液運(yùn)行[11]；黃芩、連翹、板藍(lán)根、知母均為清熱藥，黃芩重在瀉胃中伏火，連翹重在祛除衛(wèi)氣營(yíng)中的瘟疫之毒，板藍(lán)根重在涼血，知母重在滋陰潤(rùn)燥，安腎中相火，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所謂“火郁發(fā)之”，4味清熱藥在解表藥的佐助可使郁火向外發(fā)散、發(fā)越，從而向外透達(dá)而解；補(bǔ)骨脂、鹿角霜、五味子、女貞子補(bǔ)肝益腎，西洋參、當(dāng)歸、白芍益氣生血，七藥合用精血共生，在解表藥的輔助下，可使精血運(yùn)行致各臟腑經(jīng)絡(luò)；肉桂、炮姜溫經(jīng)通絡(luò)，與解表藥相助，可加強(qiáng)溫通血脈、行瘀滯[12]。諸藥合用氣血通、邪氣出。四診：《靈樞·官能》亦云：“用針之要，勿忘其神”。江林主任遵循“治病先治神”臨床思路，以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎益精為主，佐以解郁安神的合歡皮。五診以氣血雙補(bǔ)善后。縱觀全方該病辨證以脾腎虧虛、衛(wèi)氣虛為本，氣滯、血瘀、火郁實(shí)邪為標(biāo)，治療應(yīng)調(diào)腎之陰陽(yáng)、健脾胃之氣、補(bǔ)陰血之虧，通經(jīng)脈之瘀血、清內(nèi)外之熱、理郁結(jié)之氣機(jī)，遵循通補(bǔ)并施之法，藥味動(dòng)靜結(jié)合之方，最終達(dá)到氣血分布平衡之理。

4 小結(jié)

清末至民國(guó)時(shí)期醫(yī)家張山雷講氣血分布學(xué)說(shuō)最經(jīng)典的講段“人身只此幾何之氣血，有余于上則不足于下，有余于外，則不足于中”。江林醫(yī)生認(rèn)為人身之氣血是有限的，疾病的發(fā)生發(fā)展就是氣血分布失衡所引起。依據(jù) “正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之義，體現(xiàn)了正氣起主導(dǎo)作用，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因是變化的條件，外因通過(guò)內(nèi)因而起作用。江林認(rèn)為正氣本身的變化，足可為邪。氣血以耗散與郁結(jié)的運(yùn)動(dòng)形式，最終產(chǎn)生本虛標(biāo)實(shí)的病理現(xiàn)象。糖尿病足的發(fā)病以脾腎虧虛，先后天氣血生化乏源為本，因“氣虛濁瘀”“陰虛血瘀”，賊邪外侵，瘀滯阻絡(luò)為標(biāo)，標(biāo)本之因，惡性循環(huán)，致新血不生，真氣難復(fù)，五臟六腑和四肢百骸缺少氣血津液濡養(yǎng)，新血不達(dá)末，四肢末梢失榮，而成脈痹、脫疽。有虛者必有實(shí)，實(shí)不祛補(bǔ)不進(jìn)，益氣生血、溫經(jīng)通絡(luò)是貫穿治療疾病整個(gè)過(guò)程，臟腑經(jīng)絡(luò)疏通了，補(bǔ)才能受，邪才能出，在辨證時(shí)要抓住癥狀中主要的一面，在治療用藥上要標(biāo)本兼顧，隨癥化裁，師其法而不泥其方。