李松,陳利,劉凌琳,章陳晨

中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,重慶 400038

射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(HFNEF)是指臨床上存在心力衰竭(HF)癥狀但左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥45%的心血管疾病，約占HF總數(shù)的50%以上，具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，HFPEF的發(fā)病率也在不斷上升。衰弱是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體抗應(yīng)激能力衰退，極易在臨床上出現(xiàn)負(fù)性事件，對(duì)機(jī)體血壓調(diào)控、疾病病死率及預(yù)后不良等均有顯著影響，是老年醫(yī)學(xué)面臨的重大問題[2-3]。有研究[4]表明，衰弱會(huì)延長HF患者的住院時(shí)間，是HF患者病死率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前，有關(guān)衰弱對(duì)老年HFPEF患者心功能影響的研究較少，故本研究旨在分析衰弱對(duì)老年HFPEF患者心功能及相關(guān)生化指標(biāo)的影響，以期為臨床上治療HFNEF合并衰弱提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 取2019年1月至2020年1月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的老年HF患者127例，根據(jù)衰弱診斷情況將患者分為衰弱組(54例)與非衰弱組(73例)，其中，衰弱組男38例，女16例；年齡(67.2±5.4)歲；非衰弱組男43例，女30例，年齡(66.5±5.6)歲。兩組患者的性別比例、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，有可比性。研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者與家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考Fried量表[5]，具體包括握力、無意識(shí)體質(zhì)量下降、疲憊情況、軀體活動(dòng)量和軀體功能5個(gè)方面，患者滿足任意3條及以上，即為衰弱。HFNEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007年歐洲HFNEF診斷專家建議[6]：(1)存在HF的癥狀及體征；(2)心臟收縮功能正?；蜉p度異常，心臟超聲檢查顯示LVEF≥45%，左心室無擴(kuò)大；(3)左心室舒張功能異常，左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)< 97 mL/m2。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床檢查符合HF和HFNEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者性別不限，年齡≥60歲；(3)患者超聲心電圖圖像清晰，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查存在惡性腫瘤的患者；(2)存在急性心肌梗死、心肌病、先天性心臟病等疾病患者；(3)存在嚴(yán)重腎功能異常及其他臟器功能性障礙患者；(4)處于疾病急性發(fā)作期。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床基線資料：分別收集兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心病)和心功能分級(jí)。(2)心功能指標(biāo)：所有患者入院72 h內(nèi)行超聲心電圖檢查，檢測(cè)并記錄患者的LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和室間隔厚度(IVST)；測(cè)量舒張?jiān)缙谧蠓渴野暄髯畲蟪溆俣?VE)與舒張晚期最大充盈速度(VA)，計(jì)算VE/VA值。(3)心功能生化指標(biāo)：所有患者晨起抽取空腹靜脈血6 mL，采用熒光免疫法檢測(cè)患者的B型利尿鈉肽(BNP)、N末端B型利尿鈉肽原(NT-proBNP)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(4)心臟不良事件：主要包括急性心肌梗死、惡性心律失常和心源性死亡等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；非衰弱組的BMI值和基礎(chǔ)性疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心病)發(fā)病情況均高于衰弱組(P< 0.05)；兩組患者心功能分級(jí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 衰弱組患者的LVEF、LVEDD和VE/VA水平低于非衰弱組(P< 0.05)，IVST水平高于非衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者心功能生化指標(biāo)比較 衰弱組患者的BNP、NT-proBNP和hs-CRP水平均高于非衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者心功能生化指標(biāo)比較

2.4 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況比較 所有患者隨訪3個(gè)月。隨訪期間，兩組患者均有心臟不良事件發(fā)生。衰弱組的急性心肌梗死、惡性心律失常和心源性死亡發(fā)生率均高于非衰弱組，心臟不良事件總發(fā)生率衰弱組為29.63%(16例/54例)高于非衰弱組的10.96%(8例/73例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

衰弱在老年人群中較為常見，主要臨床表現(xiàn)為疲勞、跌倒、不自覺體質(zhì)量下降、身體活動(dòng)能力及自我護(hù)理能力下降等，不僅會(huì)增加老年人對(duì)長期護(hù)理的需求，還會(huì)增加其住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，是多種疾病共存的危險(xiǎn)因素[7-8]。衰弱是HF患者就診及住院次數(shù)增加、住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在老年HF患者中的占比約為7.5%，嚴(yán)重影響HF患者的預(yù)后及生存率[9]，因此，研究衰弱對(duì)HF患者心功能的影響，制定相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，在提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后方面，意義重大。

本研究結(jié)果顯示，衰弱組與非衰弱組患者在性別和年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者心功能分級(jí)、BMI值和基礎(chǔ)性疾病發(fā)病情況等指標(biāo)比較，非衰弱組要優(yōu)于衰弱組，提示衰弱的發(fā)生與患者合并基礎(chǔ)性疾病及心功能情況有關(guān)。徐志華等[10]對(duì)190例老年慢性心力衰竭(CHF)患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有患者均存在不同程度的衰弱，且患者的衰弱水平與心功能分級(jí)呈正相關(guān)。CHF患者由于患病會(huì)引起心排血量下降，導(dǎo)致呼吸困難、全身乏力等臨床癥狀的出現(xiàn)，而這些癥狀會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者精神萎靡、活動(dòng)減少或睡眠質(zhì)量下降[11]，使患者出現(xiàn)衰弱的情況，同時(shí)，合并存在的其他基礎(chǔ)性疾病(如高血壓、糖尿病等)會(huì)加重這一情況的出現(xiàn)。HFNEF又稱舒張性心力衰竭，對(duì)比兩組患者的心臟舒張功能指標(biāo)可知，衰弱組患者的LVEF、LVEDD和VE/VA水平低于非衰弱組，IVST水平高于非衰弱組，表明衰弱會(huì)影響HFNEF患者的心臟舒張功能。隨著年齡的增加，衰弱情況的檢出率也不斷增大，患者的心肌僵硬程度、心肌彈性情況不斷惡化，引起心臟舒張功能降低，同時(shí)高血壓、心房顫動(dòng)等疾病發(fā)生率的增加，也會(huì)引起代償性左心室壁肥厚，導(dǎo)致左心室順應(yīng)性下降，進(jìn)一步降低心臟舒張功能[12-13]。BNP和NT-proBNP可反映心臟的收縮功能，水平越高，心臟的收縮功能越差；hs-CRP是重要的炎性因子，HF患者存在慢性炎癥的特性，會(huì)影響患者體內(nèi)炎性細(xì)胞因子的釋放水平[14-16]，研究發(fā)現(xiàn)，衰弱組患者的BNP、NT-proBNP和hs-CRP水平均高于非衰弱組，進(jìn)一步提示衰弱會(huì)影響患者的心臟舒張功能。對(duì)比兩組患者的心臟不良事件發(fā)生情況可知，衰弱組的心臟不良事件總發(fā)生高于非衰弱組，表明衰弱會(huì)影響HFNEF患者的預(yù)后和生存情況。Gastelurrutia等[17]對(duì)1 314例HF患者進(jìn)行了為期3年的隨訪研究，其中衰弱患者占44.2%，COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，衰弱與HF患者生存率降低獨(dú)立相關(guān)，表明衰弱會(huì)影響HF患者的生存率。

綜上所述，對(duì)比非衰弱HFNEF患者，衰弱HFNEF患者有更高的基礎(chǔ)疾病發(fā)生率，衰弱會(huì)影響HFNEF患者的心臟舒張功能，提高BNP、NT-proBNP和hs-CRP水平，促進(jìn)心臟不良事件的發(fā)生。