劉鶯歌， 吳 燕*， 曹秋君， 邱 群， 呂桂芬， 卜麗文， 顧佳妮

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科，上海 200433 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032 4. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診外科，上海 200092

造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷(peristomal moisture-associated skin damage，PMASD)是指由長(zhǎng)期暴露于各種水分和潛在刺激物(如糞便、汗液、傷口滲出物)等引起的，從造口/皮膚交界處開始向外擴(kuò)張的與潮濕有關(guān)的皮膚炎癥和侵蝕[1-3]。PMASD的發(fā)生率約為36.7%[4]。PMASD引起的疼痛、瘙癢及由此增加的護(hù)理和治療費(fèi)用給患者造成了生理、心理、社會(huì)交往、經(jīng)濟(jì)等多方面影響，其預(yù)防意義大于治療，而有效預(yù)防需要明確主要危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)中指出：年齡[5]、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[6]、造口部位[7]、造口方式[7]、排便規(guī)律性[8]、排便性狀[8]、術(shù)前定位[9]、術(shù)后化療[10]、底盤滲漏[11]、造口護(hù)理技能掌握水平[12]等是PMASD的影響因素，但飲食與PMASD的關(guān)系尚不明確。2020年的一項(xiàng)探討腸造口周圍皮膚損傷與營(yíng)養(yǎng)水平關(guān)系的研究[13]結(jié)果表明，營(yíng)養(yǎng)狀況越差的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，且損傷程度越重。飲食作為一種可干預(yù)因素，與患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，飲食類型及食物選擇也會(huì)直接影響排便性狀。因此，本研究旨在探討飲食對(duì)PMASD發(fā)生的影響，并檢驗(yàn)其預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法選取2019年11月至2020年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的行腸造口術(shù)患者362例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受臨時(shí)性或永久性腸造口術(shù)；(2)年齡≥18歲；(3)具備正常的溝通和交流能力；(4)有固定或可隨時(shí)聯(lián)系的照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在咀嚼、吞咽障礙。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(B2020-005R)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 飲食類型表 基于專業(yè)書籍[14]及臨床飲食指導(dǎo)內(nèi)容自行編制飲食類型表，用于判斷患者飲食類型，包括普食、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)4種。普食是與健康人相似的飲食，一般食物均可選擇；軟食是碎、爛、軟、少粗纖維的易咀嚼和消化的飲食，可選擇軟飯、面條、切碎煮熟的菜、肉等；半流質(zhì)是呈半流質(zhì)狀態(tài)，纖維少，易咀嚼、吞咽和消化的飲食，可選擇泥、末、粥、羹、面條等；流質(zhì)是呈液狀，易吞咽和消化的飲食，可選擇乳類、豆?jié){、米湯、稀藕粉、菜汁、果汁等。患者病情無特殊情況下，理論上在術(shù)后1個(gè)月時(shí)飲食基本可過渡到普食，因此，本研究飲食類型數(shù)據(jù)收集時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月。在判斷患者的飲食類型時(shí)，更多的是從整體判斷患者在數(shù)據(jù)收集時(shí)點(diǎn)是否已經(jīng)開始吃某種類型飲食，而不具體在某一天或某一餐飲食內(nèi)容。

1.2.2 腸造口患者調(diào)查表 基于文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和預(yù)調(diào)查，形成腸造口患者調(diào)查表。用于收集PMASD其他預(yù)測(cè)變量相關(guān)資料，包括人口學(xué)資料、臨床特征相關(guān)資料和造口護(hù)理相關(guān)資料。定義和指導(dǎo)測(cè)量易引起歧義的變量：如“排便規(guī)律”指每天排便時(shí)間和排便次數(shù)較為固定；“排便性狀”以患者最多見的排便性狀為判斷依據(jù)，不單獨(dú)考慮某次排便，分為成形便、略成形便、糊狀便、稀糊狀或水樣便。數(shù)據(jù)收集時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月。

1.2.3 PMASD評(píng)定表 基于文獻(xiàn)回顧、專家咨詢形成PMASD評(píng)定表，用于判斷是否發(fā)生PMASD，包括PMASD的定義、臨床表現(xiàn)。由10位平均工作年限為24.5年的造口治療師進(jìn)行2輪專家函詢?cè)u(píng)價(jià)研究工具內(nèi)容效度(專家權(quán)威程度分別為0.945和0.965)，結(jié)果顯示內(nèi)容效度良好(I-CVI=0.8～1.0，S-CVI/Ave=0.95)。

1.3 結(jié)局判斷 判斷術(shù)后3個(gè)月是否發(fā)生PMASD。如患者存在造口周圍皮膚顏色、完整性、感覺異常，則囑其進(jìn)行造口門診隨訪或上傳圖片，將患者主訴及圖片統(tǒng)一上傳至并發(fā)癥評(píng)定小組(由5位造口治療師組成，微信小組形式運(yùn)行)，小組成員分別根據(jù)PMASD評(píng)定表判斷結(jié)局，綜合意見后得出最終結(jié)論。結(jié)局判斷采用盲法，評(píng)定小組成員對(duì)研究對(duì)象及本研究目的均未知。

為檢驗(yàn)飲食在PMASD發(fā)生中的預(yù)測(cè)效能，先對(duì)其進(jìn)行單因素logistic回歸分析得到Model1，計(jì)算未校正OR值及95%CI，繪制ROC曲線及校準(zhǔn)曲線，然后分別將其放入Model2和Model3進(jìn)行多因素logistic回歸分析校正飲食預(yù)測(cè)效能，計(jì)算校正OR值及95%CI，繪制ROC曲線及校準(zhǔn)曲線。Model2包含變量為飲食類型、年齡、BMI、造口部位、造口方式、排便規(guī)律性、排便性狀；Model3包含變量為飲食類型、年齡、BMI、造口部位、造口方式、排便規(guī)律性、排便性狀、造口開口高度、造口護(hù)理技能掌握水平、術(shù)前定位、術(shù)后化療、滲漏次數(shù)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示：共納入患者362例，完成3個(gè)月隨訪者329例，失訪33例。發(fā)生PMASD 141例(42.8%)，發(fā)生時(shí)間為29(21，43)d，最短為7 d，最長(zhǎng)為87 d。在飲食類型資料中，由于一般患者術(shù)后住院時(shí)間為4～6 d，無特殊情況下，出院前飲食已過渡到半流質(zhì)，因此在收集飲食數(shù)據(jù)時(shí)未出現(xiàn)流質(zhì)。PMASD組與無PMASD組的飲食類型、性別、術(shù)前定位、造口部位、造口方式、術(shù)后化療、造口開口高度、排便規(guī)律性、排便性狀、技能掌握水平、滲漏次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

續(xù)表

2.2 飲食類型在PMASD中的獨(dú)立及校正預(yù)測(cè)效能 將“PMASD”作為因變量，“發(fā)生”賦值為1，“未發(fā)生”賦值為“0”，預(yù)測(cè)變量賦值見表2。

表2 預(yù)測(cè)變量賦值

結(jié)果(表3)顯示：Model1中軟食OR=7.24(95%CI 3.98～13.16，P<0.001)，半流質(zhì)OR=12.91(95%CI 6.73～24.77，P<0.001)。Model2校正后的軟食OR=7.24(95%CI 3.92～13.77，P<0.001)，半流質(zhì)OR=12.63(95%CI 6.55～25.54，P<0.001)；Model3校正后的軟食OR=6.30(95%CI 3.31～12.32，P<0.001)，半流質(zhì)OR=8.99(95%CI 4.47～18.81，P<0.001)。

表3 飲食的單因素回歸分析及校正多因素回歸分析

結(jié)果(圖1)顯示：Model1、Model2、Model3均具有良好的擬合度、校準(zhǔn)度和區(qū)分度，模型校準(zhǔn)曲線Cal1、Cal2、Cal3均接近參考線(圖1A)，AUC1、AUC2、AUC3均大于0.75(圖1B)，模型預(yù)測(cè)性能評(píng)價(jià)結(jié)果具體見表4。飲食類型在PMASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中具有良好的獨(dú)立和校正預(yù)測(cè)效能。

表4 模型預(yù)測(cè)效能

圖1 3個(gè)模型的校準(zhǔn)曲線(A)和ROC曲線(B)

虛線為理想狀態(tài)下參考線，Call、Cal2、Cal3分別對(duì)應(yīng)Model1、Model2、Model3；ROC1、ROC2、ROC3分別對(duì)應(yīng)Model1、Model2、Model3。

2.3 其他預(yù)測(cè)變量不同水平間飲食類型差異性分析 結(jié)果(表5)顯示：結(jié)腸與回腸造口間飲食類型差異，不同飲食類型的排便性狀、滲漏次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 預(yù)測(cè)變量不同水平間飲食類型差異性分析 n(%)

3 討 論

3.1 飲食類型對(duì)PMASD的影響 飲食類型為軟食和半流質(zhì)的患者發(fā)生PMASD的風(fēng)險(xiǎn)分別是普食患者的6.30～7.24倍和8.99～12.91倍。與Model2相比，Model3校正后的軟食和半流質(zhì)的OR值均稍有所降低，主要是因?yàn)镸odel3中在Model2基礎(chǔ)上新納入的變量“造口開口高度、滲漏次數(shù)”均為PMASD獨(dú)立影響因素。本研究顯示，滲漏次數(shù)>3次時(shí)發(fā)生PMASD的風(fēng)險(xiǎn)是無滲漏的2.81倍；在不發(fā)生造口脫垂前提下，造口開口高度每增加1 cm，PMASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低50%。飲食無論是單獨(dú)還是校正后預(yù)測(cè)PMASD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，均具有良好的擬合度、校準(zhǔn)度和區(qū)分度，主要有以下原因。

3.1.1 飲食類型可影響排便性狀 排便性狀為PMASD的影響因素。本研究結(jié)果顯示，略成形便與成形便之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，糊狀便發(fā)生PMASD風(fēng)險(xiǎn)為成形便的4.08倍，而稀糊狀或水樣便發(fā)生PMASD的風(fēng)險(xiǎn)為成形便的12.8倍。人體的水分吸收主要在大腸，在結(jié)腸造口中，84.9%為成形便或略成形便，而在回腸造口中，88.7%為糊狀便。對(duì)于回腸造口患者來說，飲食中的水分含量直接會(huì)影響糞便中含水量，進(jìn)而影響排便性狀。本研究對(duì)不同飲食類型排便性狀的差異進(jìn)行分析，結(jié)果表明，稀糊狀或水樣便的比例在普食患者中為2.7%，而在半流質(zhì)患者中則達(dá)到16.4%，不同飲食類型下的排便性狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.2 飲食類型可影響滲漏發(fā)生 當(dāng)造口底盤由于周圍皮膚不平整、造口開口高度過低、黏膠吸水溶解或底盤本身黏性不強(qiáng)引起粘貼不牢而導(dǎo)致造口周圍皮膚直接接觸造口排泄物時(shí)，即認(rèn)為發(fā)生底盤滲漏。排便性狀越稀薄，通過底盤裁剪縫隙滲入底盤下的可能性越大，底盤黏膠在接觸糞便時(shí)吸收的水分越多，發(fā)生滲漏的機(jī)會(huì)越大。飲食則通過影響排便性狀間接影響滲漏發(fā)生。本研究對(duì)不同飲食類型滲漏次數(shù)的差異進(jìn)行分析結(jié)果表明，滲漏次數(shù)>3次的人數(shù)中，半流質(zhì)飲食(28.8%)明顯高于普食(8.8%)，提示半流質(zhì)飲食在一定程度上會(huì)增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 飲食類型直接影響患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)缺乏可損害機(jī)體的免疫機(jī)能，降低機(jī)體抗感染及損傷后組織修復(fù)能力。指南[15]中指出，惡性腫瘤患者中40%～80%存在營(yíng)養(yǎng)不良，而結(jié)直腸癌作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤，除癌癥本身消耗外，手術(shù)造成的部分腸段缺失尤其是小腸腸段缺失，進(jìn)一步增加了發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。日常飲食為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要內(nèi)容，流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食4類飲食為基本飲食類型，所能夠提供的食物種類、營(yíng)養(yǎng)成分也隨著飲食級(jí)別的增加而豐富。在術(shù)后早期開始胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并隨疾病的康復(fù)積極進(jìn)行由流質(zhì)到普食的過渡，有利于為機(jī)體恢復(fù)及時(shí)補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而增加機(jī)體的抵抗力。

3.2 腸造口患者術(shù)后飲食類型及過渡現(xiàn)狀 隨著快速康復(fù)理念在外科領(lǐng)域的應(yīng)用，結(jié)直腸癌患者在術(shù)后1 d便開始嘗試無渣流質(zhì)飲食，術(shù)后1周基本上可半流質(zhì)飲食，無特殊情況術(shù)后1個(gè)月可進(jìn)普食。對(duì)于腸造口患者來說，造口只是改變了糞便排出的通道，對(duì)于咀嚼、吞咽功能正常的患者來說，除對(duì)一些富含粗纖維的食物進(jìn)行適當(dāng)限制外，飲食基本應(yīng)與常人無異。而本研究結(jié)果顯示，腸造口患者中飲食過渡明顯遲滯，術(shù)后1個(gè)月普食患者比例僅為55.3%，而在發(fā)生PMASD患者中，術(shù)后1個(gè)月仍有39.7%的患者為半流質(zhì)飲食。

本研究中納入分析的腸造口患者均為病情允許康復(fù)期飲食正常過渡的患者，而隨訪中發(fā)現(xiàn)患者間飲食類型存在一定差異，飲食類型的不同受到患者自身飲食觀念、飲食相關(guān)健康指導(dǎo)等影響，導(dǎo)致該結(jié)果的原因有：(1)需要肯定的是腸造口患者對(duì)于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入有著積極的態(tài)度，但是在飲食相關(guān)知識(shí)和行為方面待提高。(2)院內(nèi)及出院時(shí)飲食指導(dǎo)普遍缺乏術(shù)后飲食類型及出院后飲食過渡時(shí)機(jī)、過渡方法相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)患者缺乏了解相關(guān)知識(shí)的途徑，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間停留在某一種飲食類型。(3)部分患者的依從性較差，盡管多次鼓勵(lì)其積極進(jìn)行飲食過渡，仍為盡可能避免飲食不當(dāng)引起腸道和造口梗阻而拒絕飲食過渡建議。

3.3 研究局限性 研究對(duì)象來自全國(guó)多個(gè)省份，多數(shù)患者出院后通過微信和電話進(jìn)行隨訪，約10%的PMASD患者未按照規(guī)定拍照上傳。因此，評(píng)定小組只能通過詳細(xì)問診后得到的患者主訴作出判斷，這可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)局判斷出現(xiàn)一定程度偏差。

綜上所述，本研究中PMASD的發(fā)生率為42.8%(141/329)，軟食及半流質(zhì)飲食可作為PMASD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。飲食可通過改變?cè)炜谂疟阈誀?、滲漏次數(shù)和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等影響PMASD的發(fā)生。