王 淵， 趙 青， 王 振*

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學科，上海 200032 2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心臨床心理科，上海 200030

強迫癥是一種具有應激反應特征的疾病?；颊叱Ｓ休^多的早年創(chuàng)傷經(jīng)歷[1]，其強迫癥狀可能被應激事件誘發(fā)，或在遭遇應激事件后加重。患者的慢性應激狀態(tài)與下丘腦-垂體-腎上腺軸 (hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)的慢性持續(xù)激活密切相關[2]。強迫癥患者存在HPA軸功能失調(diào)[3]，比健康人更容易感受到應激。既往研究[4]發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者的應激感受水平以及血清皮質(zhì)醇水平均顯著高于健康對照。

暴露反應預防(exposure and response prevention，ERP)被各國指南推薦為強迫癥的一線治療方式，但僅有約50%的患者能通過ERP治療達到臨床治愈[5]。Fineberg等[6]的隨機對照研究顯示，ERP的療效并不優(yōu)于藥物，但費用明顯高于藥物。為提高ERP的有效性，近年來學者就患者治療意愿[7]、治療依從性[8]、強迫回避行為的嚴重程度[9]、家庭對患者強迫癥狀的接納程度[10]及5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平[11]等可能影響治療結局的因素進行了探索。其中，Sampaio等[11]研究發(fā)現(xiàn)，治療前血小板5-HT濃度高的患者能獲得更好的ERP療效。根據(jù)Graeff的理論，5-HT水平高的個體應激耐受能力強，相應地具有更低的應激感知水平，能夠更好地適應暴露訓練所激發(fā)出的負面情緒，并且能更容易改變原有的固定防御模式(如強迫行為)[12-13]。然而，目前鮮見研究直接就應激感受對ERP療效的影響進行分析。

應激感受量表(perceived stress scale-10，PSS-10)是目前使用最廣泛的用于評估患者主觀感受心理應激水平的量表。既往研究[4,14]顯示，強迫癥患者的PSS-10評分顯著高于健康對照。本研究分析了8周ERP治療在門診強迫癥患者中的效果，并使用PSS-10對其治療前應激感受進行評估，探討患者治療前應激感受水平對ERP療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年8月至2016年3月上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心心理咨詢及精神科門診收治的27例強迫癥患者。納入標準：(1)符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM-Ⅳ)中強迫癥診斷標準；(2)耶魯-布朗強迫癥狀量表(Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS)評分≥16分；(3)年齡16～60歲，漢族；(4)初中及以上文化程度；(5)從未接受過精神科藥物治療，或既往不規(guī)則使用精神科藥物但已停藥8周以上；(6)從未接受過ERP治療。排除標準：(1)符合DSM-Ⅳ的其他軸I診斷；(2)有精神活性物質(zhì)使用史；(3)具有嚴重自殺企圖；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)存在嚴重軀體疾病。本研究通過上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核批準(2013-23)，受試者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 自編問卷 收集患者年齡、性別、受教育程度、病程等基本信息。

1.2.2 PSS-10量表 采用PSS-10量表評估治療前患者的應激感受水平。該量表包括10個條目，采用從0(無)到4(總是)5級評分，總分越高提示個體感受到的壓力水平越高。PSS-10中文版Cronbach’sα系數(shù)為0.91，重測相關系數(shù)為0.69[14]。本研究中，其Cronbach’sα系數(shù)為0.82。

1.2.3 Y-BOCS量表 采用Y-BOCS量表評估治療前后患者的強迫癥狀嚴重程度。該量表包括10個條目，采用從 0(無癥狀)到4(極重度)5級評分，總分越高表示強迫癥狀越嚴重。Y-BOCS中文版Cronbach’sα系數(shù)為0.94，重測相關系數(shù)為0.55[15]。本研究中，其Cronbach’sα系數(shù)為0.79。

1.3 治療方案 入組患者均由主治以上精神科醫(yī)師確診為強迫癥。研究開始前所有研究人員均接受研究方案培訓以及Y-BOCS量表一致性培訓，在達到一致性標準后實施研究。PSS-10由強迫癥患者在閱讀指導語后自行完成評定?；颊咴贓RP治療第2、4、8周接受Y-BOCS評估。ERP治療師均來自上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心。ERP治療內(nèi)容包括治療原理講解、建立暴露清單、進行暴露和反應預防練習、布置家庭作業(yè)等。治療設置為每周1次，每次60 min；2次治療間期患者需完成作業(yè)。根據(jù)是否完成全部8周ERP治療，將患者分為完成治療組與未完成治療組。采用末次觀察值結轉法(last observation carried forward，LOCF)，以治療開始后第8周為治療節(jié)點，計算完成治療患者的Y-BOCS評分，減分率=(基線評分-末次隨訪評分)/基線評分。Y-BOCS評分的減分率≥30%為有效，減分率<30%為無效[16]。

2 結 果

2.1 人口學及基線臨床特征 27例強迫癥患者中12例為女性，15例為男性，年齡17～38歲，平均(27.19±5.88)歲，受教育年限(14.22±3.17)年，病程5(2，13)年，Y-BOCS總分(26.63±5.36)分，PSS-10總分(20.78±6.42)分。

2.2 ERP治療效果 結果(表1)顯示：ERP治療的有效率為40.7%(11/27)。10例未完成8周治療，其中7例完成6周治療、3例完成4周治療，療效未達到有效者7例。完成治療組患者與未完成治療組患者的年齡、性別構成、病程、受教育年限、Y-BOCS總分和PSS-10總分差異均無統(tǒng)計學意義。17例完成治療者基線、治療2周后、治療4周后及治療8周后的Y-BOCS總分分別為(25.24±5.77)分、(22.53±5.62)分、(20.18±4.67)分和(19.12±6.16)分，差異有統(tǒng)計學意義[F=20.446，P<0.001]。

表1 完成治療組與未完成治療組患者的人口學資料和基線臨床特征比較

2.3 二分類logistic回歸分析 將基線Y-BOCS、PSS-10總分作為自變量，ERP治療是否有效作為因變量進行二分類logistic逐步回歸分析，結果顯示：PSS-10總分進入回歸方程(回歸系數(shù)=-0.185，OR=0.83，95%CI 0.693～0.997,P=0.047)，即ERP對基線時應激感受水平越高的患者療效越不佳。

3 討 論

本研究結果顯示，ERP對于既往未經(jīng)規(guī)范治療的強迫癥患者的有效率為40.7%，與Loerinc等[17]的43%相近，低于Foa等[18]的報道。Foa等[18]比較了ERP與單一氯米帕明對強迫癥患者的療效，結果發(fā)現(xiàn)ERP治療有效率為62%，高于氯米帕明組(42%)。本研究與Foa等的研究結果存在差異的原因可能與ERP的治療頻率有關：Foa等采用1周5次的高密度強化式治療，而本研究的治療頻率為1周1次。本研究的治療頻率更適合門診患者。

本研究中l(wèi)ogistic回歸分析顯示，ERP對基線應激感受水平高的患者療效欠佳。前額葉-邊緣系統(tǒng)是產(chǎn)生應激感受的神經(jīng)解剖學基礎，應激感受水平高的個體前額葉皮質(zhì)體積顯著縮小[19-20]，且靜息狀態(tài)下功能活動異常[21]。此外，高水平的應激感受還與海馬、杏仁核等部位的結構、功能異常密切相關[22-23]。關于ERP療效影響因素的影像學研究發(fā)現(xiàn)，ERP對于治療前右側前額葉體積較大[24]、基底外側杏仁核-腹內(nèi)側前額葉皮質(zhì)靜息狀態(tài)下功能連接減弱[25]的患者效果更好。G?ttlich等[26]的研究同樣提示，靜息態(tài)杏仁核功能連接水平對ERP療效具有預測作用。ERP的神經(jīng)機制是恐懼消退，而杏仁核和前額葉皮質(zhì)是參與恐懼調(diào)節(jié)和恐懼消退過程的解剖學基礎。由此推測，應激感受水平影響ERP療效的原因可能與前額葉-邊緣系統(tǒng)環(huán)路中部分腦區(qū)的結構、功能改變有關。

另有研究[27-28]發(fā)現(xiàn)，應激感受水平過高的個體在建立能夠使之感到安全、信任的人際關系方面存在困難。患者在ERP治療過程中需要面對較高水平的焦慮、痛苦，而缺乏信任感的治療關系可能造成患者難以主動投入暴露訓練及治療中采用精神儀式來中和強迫思維，從而影響療效[29]。此外，本研究中，ERP療效與治療前強迫癥狀嚴重程度無關，該結果與Olatunji等[30]的meta分析結果一致。

本研究中有25.9%(7/27)的患者在療效達到有效前即退出治療，8周前總體退出率為37.0%(10/27)，略高于以往meta分析報道的15%～30%[31]，可能與多數(shù)患者并不居住于本研究單位所在城市有關。ERP是一種具有挑戰(zhàn)性的治療方法，暴露過程令人不快，患者具有很強的治療意愿才能投入。這種方法為故意激發(fā)焦慮，并終止能減輕焦慮的強迫行為，這可能導致患者無法耐受ERP而中途退出。如何提高患者對ERP的治療依從性值得進一步研究。

綜上所述，本研究結果提示，治療前應激感受水平對ERP的療效存在影響。建議在實施ERP治療前，治療師采取干預措施以降低患者的應激感受水平，這可能有利于提升ERP的療效。而對于應激感受持續(xù)維持在高水平的患者，醫(yī)師可以建議其接受藥物治療。然而本研究的樣本量小，需進一步擴大樣本量，以驗證結果的有效性。此外，將來的研究可進一步與行為學、生物化學、影像學等研究手段相結合，以更深入地探討應激感受水平對ERP療效的影響及機制。