王 淵， 趙 青， 王 振*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，上海 200032 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心臨床心理科，上海 200030

強(qiáng)迫癥是一種具有應(yīng)激反應(yīng)特征的疾病?；颊叱Ｓ休^多的早年創(chuàng)傷經(jīng)歷[1]，其強(qiáng)迫癥狀可能被應(yīng)激事件誘發(fā)，或在遭遇應(yīng)激事件后加重。患者的慢性應(yīng)激狀態(tài)與下丘腦-垂體-腎上腺軸 (hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)的慢性持續(xù)激活密切相關(guān)[2]。強(qiáng)迫癥患者存在HPA軸功能失調(diào)[3]，比健康人更容易感受到應(yīng)激。既往研究[4]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者的應(yīng)激感受水平以及血清皮質(zhì)醇水平均顯著高于健康對照。

暴露反應(yīng)預(yù)防(exposure and response prevention，ERP)被各國指南推薦為強(qiáng)迫癥的一線治療方式，但僅有約50%的患者能通過ERP治療達(dá)到臨床治愈[5]。Fineberg等[6]的隨機(jī)對照研究顯示，ERP的療效并不優(yōu)于藥物，但費(fèi)用明顯高于藥物。為提高ERP的有效性，近年來學(xué)者就患者治療意愿[7]、治療依從性[8]、強(qiáng)迫回避行為的嚴(yán)重程度[9]、家庭對患者強(qiáng)迫癥狀的接納程度[10]及5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平[11]等可能影響治療結(jié)局的因素進(jìn)行了探索。其中，Sampaio等[11]研究發(fā)現(xiàn)，治療前血小板5-HT濃度高的患者能獲得更好的ERP療效。根據(jù)Graeff的理論，5-HT水平高的個體應(yīng)激耐受能力強(qiáng)，相應(yīng)地具有更低的應(yīng)激感知水平，能夠更好地適應(yīng)暴露訓(xùn)練所激發(fā)出的負(fù)面情緒，并且能更容易改變原有的固定防御模式(如強(qiáng)迫行為)[12-13]。然而，目前鮮見研究直接就應(yīng)激感受對ERP療效的影響進(jìn)行分析。

應(yīng)激感受量表(perceived stress scale-10，PSS-10)是目前使用最廣泛的用于評估患者主觀感受心理應(yīng)激水平的量表。既往研究[4,14]顯示，強(qiáng)迫癥患者的PSS-10評分顯著高于健康對照。本研究分析了8周ERP治療在門診強(qiáng)迫癥患者中的效果，并使用PSS-10對其治療前應(yīng)激感受進(jìn)行評估，探討患者治療前應(yīng)激感受水平對ERP療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年8月至2016年3月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心心理咨詢及精神科門診收治的27例強(qiáng)迫癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM-Ⅳ)中強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS)評分≥16分；(3)年齡16～60歲，漢族；(4)初中及以上文化程度；(5)從未接受過精神科藥物治療，或既往不規(guī)則使用精神科藥物但已停藥8周以上；(6)從未接受過ERP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DSM-Ⅳ的其他軸I診斷；(2)有精神活性物質(zhì)使用史；(3)具有嚴(yán)重自殺企圖；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)存在嚴(yán)重軀體疾病。本研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核批準(zhǔn)(2013-23)，受試者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 自編問卷 收集患者年齡、性別、受教育程度、病程等基本信息。

1.2.2 PSS-10量表 采用PSS-10量表評估治療前患者的應(yīng)激感受水平。該量表包括10個條目，采用從0(無)到4(總是)5級評分，總分越高提示個體感受到的壓力水平越高。PSS-10中文版Cronbach’sα系數(shù)為0.91，重測相關(guān)系數(shù)為0.69[14]。本研究中，其Cronbach’sα系數(shù)為0.82。

1.2.3 Y-BOCS量表 采用Y-BOCS量表評估治療前后患者的強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度。該量表包括10個條目，采用從 0(無癥狀)到4(極重度)5級評分，總分越高表示強(qiáng)迫癥狀越嚴(yán)重。Y-BOCS中文版Cronbach’sα系數(shù)為0.94，重測相關(guān)系數(shù)為0.55[15]。本研究中，其Cronbach’sα系數(shù)為0.79。

1.3 治療方案 入組患者均由主治以上精神科醫(yī)師確診為強(qiáng)迫癥。研究開始前所有研究人員均接受研究方案培訓(xùn)以及Y-BOCS量表一致性培訓(xùn)，在達(dá)到一致性標(biāo)準(zhǔn)后實施研究。PSS-10由強(qiáng)迫癥患者在閱讀指導(dǎo)語后自行完成評定?；颊咴贓RP治療第2、4、8周接受Y-BOCS評估。ERP治療師均來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心。ERP治療內(nèi)容包括治療原理講解、建立暴露清單、進(jìn)行暴露和反應(yīng)預(yù)防練習(xí)、布置家庭作業(yè)等。治療設(shè)置為每周1次，每次60 min；2次治療間期患者需完成作業(yè)。根據(jù)是否完成全部8周ERP治療，將患者分為完成治療組與未完成治療組。采用末次觀察值結(jié)轉(zhuǎn)法(last observation carried forward，LOCF)，以治療開始后第8周為治療節(jié)點(diǎn)，計算完成治療患者的Y-BOCS評分，減分率=(基線評分-末次隨訪評分)/基線評分。Y-BOCS評分的減分率≥30%為有效，減分率<30%為無效[16]。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)及基線臨床特征 27例強(qiáng)迫癥患者中12例為女性，15例為男性，年齡17～38歲，平均(27.19±5.88)歲，受教育年限(14.22±3.17)年，病程5(2，13)年，Y-BOCS總分(26.63±5.36)分，PSS-10總分(20.78±6.42)分。

2.2 ERP治療效果 結(jié)果(表1)顯示：ERP治療的有效率為40.7%(11/27)。10例未完成8周治療，其中7例完成6周治療、3例完成4周治療，療效未達(dá)到有效者7例。完成治療組患者與未完成治療組患者的年齡、性別構(gòu)成、病程、受教育年限、Y-BOCS總分和PSS-10總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。17例完成治療者基線、治療2周后、治療4周后及治療8周后的Y-BOCS總分分別為(25.24±5.77)分、(22.53±5.62)分、(20.18±4.67)分和(19.12±6.16)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[F=20.446，P<0.001]。

表1 完成治療組與未完成治療組患者的人口學(xué)資料和基線臨床特征比較

2.3 二分類logistic回歸分析 將基線Y-BOCS、PSS-10總分作為自變量，ERP治療是否有效作為因變量進(jìn)行二分類logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示：PSS-10總分進(jìn)入回歸方程(回歸系數(shù)=-0.185，OR=0.83，95%CI 0.693～0.997,P=0.047)，即ERP對基線時應(yīng)激感受水平越高的患者療效越不佳。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，ERP對于既往未經(jīng)規(guī)范治療的強(qiáng)迫癥患者的有效率為40.7%，與Loerinc等[17]的43%相近，低于Foa等[18]的報道。Foa等[18]比較了ERP與單一氯米帕明對強(qiáng)迫癥患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERP治療有效率為62%，高于氯米帕明組(42%)。本研究與Foa等的研究結(jié)果存在差異的原因可能與ERP的治療頻率有關(guān)：Foa等采用1周5次的高密度強(qiáng)化式治療，而本研究的治療頻率為1周1次。本研究的治療頻率更適合門診患者。

本研究中l(wèi)ogistic回歸分析顯示，ERP對基線應(yīng)激感受水平高的患者療效欠佳。前額葉-邊緣系統(tǒng)是產(chǎn)生應(yīng)激感受的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，應(yīng)激感受水平高的個體前額葉皮質(zhì)體積顯著縮小[19-20]，且靜息狀態(tài)下功能活動異常[21]。此外，高水平的應(yīng)激感受還與海馬、杏仁核等部位的結(jié)構(gòu)、功能異常密切相關(guān)[22-23]。關(guān)于ERP療效影響因素的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ERP對于治療前右側(cè)前額葉體積較大[24]、基底外側(cè)杏仁核-腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)靜息狀態(tài)下功能連接減弱[25]的患者效果更好。G?ttlich等[26]的研究同樣提示，靜息態(tài)杏仁核功能連接水平對ERP療效具有預(yù)測作用。ERP的神經(jīng)機(jī)制是恐懼消退，而杏仁核和前額葉皮質(zhì)是參與恐懼調(diào)節(jié)和恐懼消退過程的解剖學(xué)基礎(chǔ)。由此推測，應(yīng)激感受水平影響ERP療效的原因可能與前額葉-邊緣系統(tǒng)環(huán)路中部分腦區(qū)的結(jié)構(gòu)、功能改變有關(guān)。

另有研究[27-28]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激感受水平過高的個體在建立能夠使之感到安全、信任的人際關(guān)系方面存在困難?；颊咴贓RP治療過程中需要面對較高水平的焦慮、痛苦，而缺乏信任感的治療關(guān)系可能造成患者難以主動投入暴露訓(xùn)練及治療中采用精神儀式來中和強(qiáng)迫思維，從而影響療效[29]。此外，本研究中，ERP療效與治療前強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度無關(guān)，該結(jié)果與Olatunji等[30]的meta分析結(jié)果一致。

本研究中有25.9%(7/27)的患者在療效達(dá)到有效前即退出治療，8周前總體退出率為37.0%(10/27)，略高于以往meta分析報道的15%～30%[31]，可能與多數(shù)患者并不居住于本研究單位所在城市有關(guān)。ERP是一種具有挑戰(zhàn)性的治療方法，暴露過程令人不快，患者具有很強(qiáng)的治療意愿才能投入。這種方法為故意激發(fā)焦慮，并終止能減輕焦慮的強(qiáng)迫行為，這可能導(dǎo)致患者無法耐受ERP而中途退出。如何提高患者對ERP的治療依從性值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，治療前應(yīng)激感受水平對ERP的療效存在影響。建議在實施ERP治療前，治療師采取干預(yù)措施以降低患者的應(yīng)激感受水平，這可能有利于提升ERP的療效。而對于應(yīng)激感受持續(xù)維持在高水平的患者，醫(yī)師可以建議其接受藥物治療。然而本研究的樣本量小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以驗證結(jié)果的有效性。此外，將來的研究可進(jìn)一步與行為學(xué)、生物化學(xué)、影像學(xué)等研究手段相結(jié)合，以更深入地探討應(yīng)激感受水平對ERP療效的影響及機(jī)制。