楊振，張會(huì)君

隨著老齡化進(jìn)程的不斷加劇，我國(guó)老年人口比例逐年增高，以具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)的慢性疾病嚴(yán)重威脅老年人的身心健康[1]。認(rèn)知衰弱是指同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知功能障礙，且排除阿爾茨海默病和其他類(lèi)型癡呆[2]。研究表明，相較于其他衰弱類(lèi)型，認(rèn)知衰弱不僅能夠顯著預(yù)測(cè)老年慢性病患者的不良健康結(jié)局，而且對(duì)其生存質(zhì)量和日常生活能力均有不同程度的影響，進(jìn)而產(chǎn)生較大的醫(yī)療照顧負(fù)擔(dān)[3-4]。認(rèn)知衰弱作為一種可逆的神經(jīng)退行性改變，若能夠早期識(shí)別，并對(duì)其進(jìn)行一系列精準(zhǔn)干預(yù)，可延緩不良健康結(jié)局的發(fā)生發(fā)展，從而提高患者的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[5]。然而，我國(guó)在老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的研究中僅局限現(xiàn)狀調(diào)查，尚未針對(duì)社區(qū)老年慢性病患者構(gòu)建可靠的認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具。因此，本研究探討社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的相關(guān)因素，構(gòu)建基于列線(xiàn)圖的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為早期識(shí)別并預(yù)防社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生提供相關(guān)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 于2020年8～10月選取錦州市3個(gè)社區(qū)(北美社區(qū)、龍江社區(qū)、北街社區(qū))674例老年慢性病患者(下稱(chēng)老年患者)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②患有慢性病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、慢性支氣管炎、哮喘等)；③過(guò)去1年內(nèi)就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心≥2次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重認(rèn)知及精神障礙；②由于各種原因?qū)е碌臏贤ㄕ系K及表達(dá)不清。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問(wèn)卷。由研究小組自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、受教育程度、慢性病種數(shù)、是否獨(dú)居、睡眠質(zhì)量(分為較差、中等及良好。入睡困難，易醒，醒后難以再入睡，晨起感到疲乏為較差；入睡較快，深度睡眠，覺(jué)醒≤2次，易再次入睡，晨起頭腦清晰舒適為良好；介于兩者之間為中等)、體育鍛煉(包括跳廣場(chǎng)舞、徒步、跑步、瑜伽、游泳、球類(lèi)等，排除家務(wù)勞動(dòng);每周≥2次)以及智力活動(dòng)(包括閱讀書(shū)報(bào)、寫(xiě)作、書(shū)法、攝影、繪畫(huà)、演奏樂(lè)器、手工藝、炒股、打紙牌或麻將、下棋、上網(wǎng)瀏覽、上老年大學(xué)等，每周≥2次)共7項(xiàng)。②Fried衰弱表型[6]。用于評(píng)估目標(biāo)人群是否表現(xiàn)為衰弱狀態(tài)，包括行走速度減慢、體質(zhì)量下降、疲乏、握力減弱及不能向前行走5個(gè)方面，符合1個(gè)方面計(jì)1分，不符合計(jì)0分，總分0分表示為無(wú)衰弱，1～2分表示衰弱前期，3～5分表示衰弱。③中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估問(wèn)卷(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[7]。用于目標(biāo)人群的認(rèn)知篩查，包括與認(rèn)知評(píng)估相關(guān)的8個(gè)部分內(nèi)容，總分30分，≥26分為正常，<26分為存在認(rèn)知障礙。④臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)[8]，用于評(píng)估目標(biāo)人群是否存在癡呆及程度，包含6個(gè)項(xiàng)目，以記憶為主，其余5項(xiàng)內(nèi)容為輔，對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行5級(jí)評(píng)估，0表示健康，0.5表示可疑癡呆，1表示輕度癡呆，2表示中度癡呆，3表示重度癡呆。⑤簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法問(wèn)卷[9],用于老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，包括6項(xiàng)問(wèn)題：BMI、心理精神問(wèn)題、過(guò)去3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量變化情況、過(guò)去3個(gè)月內(nèi)應(yīng)激情況、過(guò)去3個(gè)月內(nèi)進(jìn)食情況以及活動(dòng)能力，共計(jì)14分，12～14分表示營(yíng)養(yǎng)正常，8～11分表示有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，0～7分表示營(yíng)養(yǎng)不良。課題組認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)仍需要重點(diǎn)關(guān)注，故將0～11分認(rèn)為非正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，12～14分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，本研究中問(wèn)卷總的Cronbach′s α系數(shù)為0.78。⑥簡(jiǎn)版老年人抑郁量表[10],用于評(píng)估老年人的抑郁情緒，共15個(gè)條目，單一維度，每個(gè)條目回答是=1分、否=0分，總分0～15分，得分≥8分表示有抑郁情緒，得分越高表示抑郁水平越高，本研究中量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.83。認(rèn)知衰弱評(píng)定：同時(shí)存在身體衰弱(Fried衰弱表型評(píng)分≥3分)及認(rèn)知功能障礙(CDR=0.5且MoCA<26分)，并排除阿爾茨海默病和其他類(lèi)型癡呆。

1.2.2調(diào)查方法 由課題組導(dǎo)師聯(lián)系各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人，征詢(xún)其同意；課題組成員分為3個(gè)小組，每個(gè)小組3人，分別去往3個(gè)社區(qū)所在的衛(wèi)生服務(wù)中心，在工作人員的幫助下召集老年患者，獲得知情同意后發(fā)放問(wèn)卷和進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目篩查，對(duì)部分填寫(xiě)問(wèn)卷困難者由課題組成員協(xié)助完成。發(fā)放問(wèn)卷690份，回收有效問(wèn)卷674份，有效回收率為97.7%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析，采用R Studio軟件構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用列線(xiàn)圖進(jìn)行模型可視化；采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證；采用受試者工作曲線(xiàn)評(píng)價(jià)認(rèn)知衰弱預(yù)測(cè)模型的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1老年慢性病患者一般資料及認(rèn)知衰弱的單因素分析 674例老年慢性病患者，男287例，女387例；年齡60～89(72.65±8.95)歲；吸煙200例，以前吸已戒除251例，不吸煙223例；飲酒136例，以前飲已戒除262例，不飲酒276例；存在認(rèn)知衰弱226例(33.5%)，認(rèn)知正常448例(66.5%)?；颊哒J(rèn)知衰弱單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、不同吸煙及飲酒情況患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目，見(jiàn)表1。

表1 不同特征老年慢性病患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較 例

2.2老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的多因素Logistic回歸分析 以老年患者是否發(fā)生認(rèn)知衰弱為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、獨(dú)居、營(yíng)養(yǎng)不良及抑郁狀況是老年患者認(rèn)知衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；體育鍛煉為認(rèn)知衰弱發(fā)生的保護(hù)性因素，具體見(jiàn)表2。賦值：年齡，60～69歲=1(對(duì)照)，70～79歲=2，80～89歲=3；獨(dú)居，否=0，是=1；體育鍛煉，每周≤2次=1(對(duì)照)，每周3～5次=2，幾乎每天=3；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，正常=0，不良=1；抑郁狀況，否=0，是=1。

表2 老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的Logistic回歸分析

2.3老年慢性病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 基于進(jìn)入回歸模型中的獨(dú)立因素(年齡、獨(dú)居、體育鍛煉、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、抑郁狀況)，構(gòu)建老年患者認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和列線(xiàn)圖。列線(xiàn)圖見(jiàn)圖1。運(yùn)用Bootstrap法對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，H-L偏差度檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=0.363，P=0.985，提示模型校準(zhǔn)度良好，見(jiàn)圖2；ROC曲線(xiàn)下面積為0.970(95%CI:0.955～0.986),提示模型區(qū)分度較好，見(jiàn)圖3。

圖1 老年慢性病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的列線(xiàn)圖模型

圖2 老年慢性病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型的分類(lèi)校準(zhǔn)曲線(xiàn)

圖3 老年慢性病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型的ROC曲線(xiàn)下面積

3 討論

3.1社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱現(xiàn)狀 老年患者在各類(lèi)因素的綜合作用下，其認(rèn)知衰弱發(fā)生率逐年增高[11]。本研究結(jié)果表明，社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱檢出率為33.5%，遠(yuǎn)高于Tsutsumimoto等[12]、Solfrizzi等[13]在老年群體中的研究結(jié)果(12.0%，19.3%)。相關(guān)研究表明，慢性炎癥和免疫系統(tǒng)功能下降是導(dǎo)致老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的重要病理機(jī)制，而多種慢性疾病能夠?qū)е吕夏耆舜傺滓蜃俞尫旁龆嘁约懊庖呦到y(tǒng)功能紊亂[14]。因此，老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通老年人。認(rèn)知衰弱作為老年人衰弱的一組亞型，對(duì)老年人跌倒、癡呆、死亡等不良健康結(jié)局均有不同程度的影響。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員應(yīng)定期運(yùn)用精準(zhǔn)可靠的工具對(duì)轄區(qū)內(nèi)的老年慢性病患者進(jìn)行認(rèn)知衰弱篩查；在積極治療原發(fā)慢性病的同時(shí)，對(duì)存在認(rèn)知衰弱的社區(qū)老年慢性病患者給予一定的宣教與干預(yù)，提高其生活質(zhì)量。

3.2老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 研究結(jié)果表明，高齡、獨(dú)居、營(yíng)養(yǎng)不良及抑郁狀況是社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體育鍛煉為認(rèn)知衰弱發(fā)生的保護(hù)性因素。本研究結(jié)果顯示，年齡在80歲以上患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率是60～69歲患者的5.567倍，與孔令磷等[15]的研究結(jié)果一致。隨著年齡的增加，老年人的大腦重量有所下降，則會(huì)出現(xiàn)一定程度的不可避免的生理性腦老化，進(jìn)而加速認(rèn)知衰弱的發(fā)生發(fā)展[16]。獨(dú)居作為影響老年人身心健康的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，對(duì)其認(rèn)知功能的影響較大。相關(guān)研究表明，獨(dú)居老年人由于與家人的溝通活動(dòng)減少，其大腦接受的認(rèn)知刺激隨之較少，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的連接性不強(qiáng)，進(jìn)而其機(jī)體的認(rèn)知功能較弱[17]。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良老年慢性病患者認(rèn)知衰弱發(fā)生較營(yíng)養(yǎng)正常者增加4.130倍；Chye等[18]也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。蛋白質(zhì)及熱量攝入不足的老年人可引起肌肉的消耗增多，肌肉質(zhì)量下降，因而罹患跌倒、失能及認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。抑郁是以情緒低落為特點(diǎn)的消極情緒狀態(tài)[20]。在本研究中，存在抑郁情緒的社區(qū)老年慢性病患者比非抑郁老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生增加2.858倍；與Liu等[21]的研究結(jié)果類(lèi)似。存在抑郁情緒的老年人會(huì)引起導(dǎo)致認(rèn)知障礙相關(guān)的促炎因子水平的增高，炎性細(xì)胞因子通過(guò)血腦屏障作用于大腦，進(jìn)而引起老年人的認(rèn)知衰弱[22]。相關(guān)研究表明，體育鍛煉與老年人認(rèn)知衰弱的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[23]，即老年人的體育鍛煉頻次越高，其認(rèn)知衰弱發(fā)生率越低，與本研究結(jié)果一致。究其原因，體育鍛煉有利于增強(qiáng)肌力，延緩骨質(zhì)疏松，重要的是可使大腦功能重塑，進(jìn)而降低罹患腦萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[24]?；诖?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員應(yīng)在積極防治老年人慢性病的同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良及抑郁狀況，建立居住檔案，將醫(yī)療衛(wèi)生向獨(dú)居、失能老年患者傾斜；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)定期開(kāi)展防治認(rèn)知衰弱的相關(guān)講座及活動(dòng)，定期篩查，并將認(rèn)知衰弱納入體格檢查范圍，以減少或延緩認(rèn)知衰弱的發(fā)生發(fā)展。

3.3構(gòu)建社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度 列線(xiàn)圖是一種基于回歸結(jié)果的通過(guò)帶有刻度線(xiàn)段所展示的平面圖形，其本質(zhì)是回歸方程的可視化[25]。本研究將進(jìn)入回歸方程模型的5個(gè)變量進(jìn)行整合，構(gòu)建列線(xiàn)圖模型，ROC曲線(xiàn)下面積為0.970，表示列線(xiàn)圖具有良好的區(qū)分度；分類(lèi)校準(zhǔn)曲線(xiàn)中，未校正與校正校準(zhǔn)曲線(xiàn)均與參考線(xiàn)緊密貼合，表明列線(xiàn)圖具有較高的校準(zhǔn)度?；诹芯€(xiàn)圖，針對(duì)個(gè)體測(cè)得的變量值向第一行作垂線(xiàn)，找出對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，各變量值對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)相加后在總分處找到一點(diǎn)，并向最后一行作垂線(xiàn)，找到社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生概率。因此基于列線(xiàn)圖的社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能對(duì)社區(qū)老年患者提供個(gè)性化的、高準(zhǔn)確度的認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。

4 小結(jié)

本研究顯示，社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱檢出率較高，在本研究構(gòu)建的認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中，高齡、獨(dú)居、營(yíng)養(yǎng)不良及抑郁是社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體育鍛煉為其發(fā)生的保護(hù)性因素。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)認(rèn)知衰弱的影響因素進(jìn)行早期評(píng)估及篩查，并加強(qiáng)認(rèn)知衰弱健康知識(shí)宣教及運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，制訂專(zhuān)業(yè)、安全、有效的干預(yù)方案，降低老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生。本研究的局限性：樣本僅限于錦州市，納入模型的影響因素有限；此后應(yīng)擴(kuò)大樣本量、開(kāi)展多中心研究，進(jìn)一步改進(jìn)模型的預(yù)測(cè)效能；納入更多相關(guān)因素，以獲得更具代表性的結(jié)果，為社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的防范提供有效依據(jù)。