金培莉,閆亞敏,龔煦燕,虞正紅

惡性腫瘤是威脅人類生命的疾病之一，有文獻報道，2017年國民死因排行前10的死因中肺癌第3、肝癌第5、胃癌第7[1]。惡性腫瘤發(fā)病率逐年攀升，我國惡性腫瘤發(fā)病率在2000～2011年，女性增加了2.2%，男性增加了0.2%[2]。盡管提高惡性腫瘤的生存期是目前臨床及科研工作者奮斗的目標，但是改善惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量也是目前臨床工作的重要內(nèi)容。惡性腫瘤及其治療嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量，并傳遞給家庭成員，給社會帶來沉重負擔，造成社會問題。針對惡性腫瘤的治療與護理，應(yīng)該貫穿患者整個就診周期，而非在醫(yī)院住院期間。因此，以患者全周期護理為核心的導航模式(Navigator Model)逐漸成為護理領(lǐng)域新的熱點。據(jù)國外研究報道，導航模式的開展，有利于腫瘤患者早期篩查、早期診斷、早期治療，及時為患者提供支持及指導，幫助他們克服障礙，獲得高質(zhì)量、持續(xù)性照護，目前已經(jīng)應(yīng)用于心臟病患者、急診患者、腫瘤患者等多個照護領(lǐng)域。潘麗娟等[3]首次將患者導航(Patient Navigation)概念引入國內(nèi)，為惡性腫瘤的早篩查早診斷及個性化服務(wù)提供了一定依據(jù)；李霞等[4]介紹了導航護理模式在癌癥患者中應(yīng)用的現(xiàn)狀，但其著重于護士在導航護理中的地位。目前尚未見從腫瘤導航、模式定義、導航員的分類、工作模式、工作內(nèi)容等方面全面系統(tǒng)的綜述；此外，國外導航模式近年來也在不斷探索、更新及實踐中，并取得豐富經(jīng)驗，需要及時介紹至國內(nèi)。鑒此，筆者對國內(nèi)外導航模式作一梳理與歸納，以期為我國臨床腫瘤導航提供參考。

1 導航模式概述

1.1概念 Freeman等[5]在1990年提出患者導航的概念，主要目的是促進確診，并確保對慢性疾病患者治療的連續(xù)性。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，導航模式逐漸演變成一種新型看護模式，指經(jīng)過護理協(xié)調(diào)、診斷、評價等方法，由導航員為患者提供疾病特定教育和社會支持，管理并控制疾病進展和提高患者規(guī)范化治療的依從性。為患者提供創(chuàng)新的、以患者為中心的、以質(zhì)量為重點的護理，確?；颊吣艿玫礁哔|(zhì)量、連續(xù)性的護理及幫助是導航模式的目標和任務(wù)[6]。

1.2導航模式在醫(yī)學領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀 導航模式目前在國外應(yīng)用廣泛，開展患者導航項目的國家有美國、澳大利亞、加拿大、瑞典和丹麥等，涉及各病種，如急診、糖尿病、腦卒中、腫瘤等。Jessup等[7]報道急診科設(shè)立導航護士，承擔患者信息登記及篩選工作，并進行多學科合作溝通，有效減少患者等待就診時間及加快轉(zhuǎn)診，有助于緩解急診科工作人員的工作壓力及提高患者的滿意度。在美國俄亥俄州，在糖尿病患者管理中，針對性健康指導的導航項目，有助于減輕糖尿病并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，改善健康結(jié)局[8]。卒中患者管理中，卒中護士導航干預后(電話隨訪)，患者出院后12個月的藥物依從性增加至98%，出院后預約門診隨訪率增加至100%，再入院率降低至3%[9]。Phillips等[10]報道導航護士項目在全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中可以有效減輕分段治療費用。在腫瘤患者中，導航模式也得到廣泛應(yīng)用，如乳腺癌[11]、非小細胞肺癌[12]、結(jié)直腸癌[13]等。

1.3腫瘤導航人員及其特征

在腫瘤學環(huán)境中，導航模式的目標是提高患者和護理人員對腫瘤護理軌跡的協(xié)調(diào)性[14]。導航是一個功能和過程，實施導航的人稱為導航員，導航員通過培訓，為患者提供幫助。導航員包括護理人員、患者、社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)工作者。

1.3.1腫瘤導航護士 自2010年開始，逐漸有護士參與腫瘤患者導航項目，并承擔導航員角色,利用專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和技能，根據(jù)患者的身體、社會和情感需求提供照護[15]。工作內(nèi)容包括但不局限于護理管理、監(jiān)督整個治療過程，授權(quán)患者，提供信息和支持，并作為患者和醫(yī)療團隊之間溝通的橋梁[16]。2013年美國腫瘤護理協(xié)會將腫瘤導航護士(Oncology Nurse Navigator, ONN)定義為具有腫瘤特定臨床知識的專業(yè)注冊護士，為患者、家屬和護理人員提供個體化幫助，以幫助克服醫(yī)療保健系統(tǒng)障礙[17]。護理過程中，腫瘤導航護士提供教育和資源，以促進知情決策，使腫瘤患者及時獲得高質(zhì)量的健康和心理社會護理。我國是胃腸腫瘤大國，進展期腫瘤仍占大多數(shù)，以“精準醫(yī)療”理念為核心的個性化治療必將成為主流治療策略；同時隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，強調(diào)以患者為中心的多學科診療模式以及疾病全程化管理理念越來越多地被臨床醫(yī)護人員所采納和應(yīng)用。在腫瘤照護領(lǐng)域，導航護士在疾病全程化管理中扮演著重要角色，與多學科團隊合作，指導患者的行為并提供資源和支持，以獲得預期的積極結(jié)果[18]。同時，這也給腫瘤導航護士帶來新的挑戰(zhàn)，包括應(yīng)具備與患者有效溝通的能力、組織協(xié)調(diào)及解決問題的能力；批判性思維、團隊協(xié)作精神及時間管理等能力，只有具備這些綜合能力才能較好地融入多學科診療體系，發(fā)揮導航護士應(yīng)有的作用。導航護士不僅是健康指導者，同時也是健康促進者。如面向患者以床旁指導等多種形式進行健康指導，面向大眾制作關(guān)于疾病預防的科普視頻，撰寫科普文章進行健康促進宣傳等；向低年資醫(yī)護人員提供健康教育培訓，指導其在日常醫(yī)護工作中踐行導航理念等。

1.3.2患者導航員 是指通過衛(wèi)生保健系統(tǒng)對腫瘤患者進行相關(guān)健康知識等培訓，并結(jié)合自己就醫(yī)體驗，能夠向其他患者傳播健康知識、指導康復期治療的患者?；颊邔Ш奖举|(zhì)是一種“以患者為中心”的看護策略，具有適應(yīng)不同醫(yī)療環(huán)境的特性。臨床診療環(huán)境中存在著許多挑戰(zhàn)，如患者的家庭經(jīng)濟條件、文化差異、情感應(yīng)激等，都會影響患者能否及時獲得高質(zhì)量的治療?；颊邔Ш絾T往往是診斷相同、接受過相同或類似治療的患者，親身體會更易讓其他患者增加依從性，提高治療積極性，特別是對惡性腫瘤患者，患者導航模式能夠給同類型患者提供很強的心理支持，有效緩解其心理壓力[19]。有研究報道，對于語言文化差異的患者，患者導航員可以有效降低溝通障礙[20]。Simon等[21]報道，患者導航可以有效增加患者隨訪的積極性，減少延遲隨訪事件發(fā)生，從而提高治療依從性。通過患者導航，患者護理質(zhì)量得到提高，患者治療依從性增加，減少因心理而發(fā)生的治療中斷，有效改善腫瘤患者治療結(jié)局。隨著治療復雜性及患者情感需求的日益增長，患者導航員必將發(fā)揮越來越重要的作用。

1.3.3社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)工作者 社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)工作者等角色是未接受過腫瘤診斷、治療及看護的非專業(yè)導航員，他們可以經(jīng)過培訓為患者、家庭和護理人員提供個體化幫助，以幫助患者克服就診時遇到的各種醫(yī)療系統(tǒng)困難，使患者從診斷前到腫瘤治療經(jīng)歷的所有階段及時獲得高質(zhì)量的健康和社會心理護理[22]。非專業(yè)導航員往往來自社區(qū)、退役軍人、志愿者等。大力發(fā)展非專業(yè)導航員可以有效緩解醫(yī)療人力資源不足的現(xiàn)況。護士導航項目往往局限于患者就診期間，而患者出院后，非專業(yè)導航員的角色尤為重要。特別是晚期腫瘤患者的終末期管理，是衡量醫(yī)療水平的一把重要標尺，其治療往往不在于使用各種先進的手段延長生存期，而在于提高患者有限生存期的生存質(zhì)量。非專業(yè)導航員利用與患者接觸的便利性，告知患者預先護理計劃，傾聽患者的需求，在臨終關(guān)懷和姑息治療等方面發(fā)揮巨大作用。非專業(yè)導航員可降低患者的醫(yī)療費用，減輕國家醫(yī)療資源的負擔[23]，同時可以合理利用醫(yī)療資源，為腫瘤患者提供高質(zhì)量、連續(xù)性社區(qū)照護，協(xié)助解決患者的篩查、隨訪、就醫(yī)等具體醫(yī)療相關(guān)問題。

2 腫瘤導航工作內(nèi)容及實施后的效果

腫瘤導航工作模式多種多樣，導航工作內(nèi)容涉及面廣，貫穿于患者的整個疾病周期(入院前、住院期間、出院后)，內(nèi)容包括腫瘤預防篩查、溝通協(xié)調(diào)、心理支持、個性化宣教、提供資源、隨訪等。

2.1入院前導航 導航的一項重要工作內(nèi)容是指導患者進行早期篩查，這對于腫瘤患者能否早期得到有效的治療有重要意義，同時能改善腫瘤患者的生存結(jié)局[24]。國外導航項目開展始于1990年，在美國紐約哈萊姆中心醫(yī)院對32例乳腺癌患者實施導航護理，其早期診斷提高35%，5年生存率提高31%[25]。相關(guān)研究表明，入院前定期進行乳腺X線早期篩查，可減少乳腺癌的延遲診斷和病死率[26]。Kunos等[27]研究表明，對肺癌患者首診進行導航干預后，患者疾病的確診時間提前12 d，治療時間平均縮短19 d。Enomoto等[28]研究表明，首次就診進行導航干預，不僅縮短了胰腺惡性腫瘤患者的治療時間，而且需化療、手術(shù)、放療或姑息治療以外干預的患者數(shù)量降至8.9%。上述研究證實，入院前實施導航干預，其效果及優(yōu)勢顯著。目前，我國導航模式、工作領(lǐng)域、入院前導航等都剛起步，需要大力探索和積極開展相關(guān)工作，以實現(xiàn)腫瘤患者的導航和全程疾病管理。

2.2住院期間導航 導航項目應(yīng)用于臨床后均取得良好成果。腫瘤導航護士角色的設(shè)立，對腫瘤患者全程導航和監(jiān)控治療措施起到關(guān)鍵作用。徐虹霞等[29]在加速康復外科中實施導航項目，患者術(shù)后早期活動等快速康復項目執(zhí)行率100%，患者滿意率顯著提高。目前臨床上對于患者個性化的需求及健康指導有待加強。導航護士可以通過患者床邊訪視、問卷形式了解腫瘤患者的需求，制成相關(guān)宣傳單并及時對患者宣教，隨后發(fā)放至病房由責任護士按需發(fā)放。導航干預不僅在病房開展，在手術(shù)室[30]、急診科[26]、放射科[31]等都有相關(guān)報道。住院期間許多腫瘤患者及家屬往往對疾病、預后及醫(yī)療費用等心存顧慮，擔心不能承受高額的醫(yī)療費用。而患者導航服務(wù)已被證明可有效降低成本并提高腫瘤患者的護理質(zhì)量，91%的患者在導航服務(wù)中獲益[26]。導航模式的開展，最大受益人為患者，不僅優(yōu)化了就醫(yī)體驗，還減少了住院相關(guān)經(jīng)濟支出，使腫瘤患者享受質(zhì)優(yōu)價低的護理；其次，導航項目的開展有助于合理利用醫(yī)療資源，減少國家醫(yī)療費用支出，緩解醫(yī)院的就診壓力[32]。相關(guān)研究表明，導航護理不僅幫助患者解決由心理負擔、就醫(yī)困難以及經(jīng)濟狀況帶來的種種問題，還提高患者滿意度及改善不良結(jié)局[33]。復旦大學附屬中山醫(yī)院胃腸外科于2019年9月設(shè)立胃癌腫瘤導航護士崗位，對胃癌患者進行全程精細化管理，通過導航干預，入院第1天及術(shù)后進行呼吸功能指導(使用三球儀呼吸訓練器等措施)，并與醫(yī)生共同監(jiān)測患者肺功能、血氣指標、6分鐘步行距離等相關(guān)指標，及時匯報異常指標，積極采用相應(yīng)治療及護理措施。同時，導航護士踐行圍術(shù)期快速康復理念，住院期間對胃癌患者實施導航干預(住院期間進行3次床邊訪視)，如術(shù)前檢查指導、術(shù)后床上翻身、四肢運動、咳痰時保護傷口、術(shù)后早期下床、術(shù)后飲食指導、隨訪指導等，有效提高了患者對疾病知識的知曉率及滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復。

2.3出院后導航 患者出院后往往面臨多種問題，如隨訪、轉(zhuǎn)診，或臨終期間需要護理協(xié)調(diào)、心理支持等。胡翠環(huán)等[34]研究表明，腫瘤確診后，69.9%患者出現(xiàn)抑郁和焦慮情緒。導航干預對做好患者的情緒管理、提升滿意度等效果顯著[35]。因此，社區(qū)醫(yī)院設(shè)立導航干預十分必要，一方面可較好地延續(xù)醫(yī)院醫(yī)療護理；另一方面可收集患者動態(tài)資料，包括疾病癥狀，相關(guān)并發(fā)癥，身心狀態(tài)等，為患者就診、醫(yī)療科研提供重要數(shù)據(jù)。

3 對我國開展患者導航的建議

目前，國內(nèi)導航護理尚處于起步和探索階段，僅限于患者住院期間，對于患者入院前及出院后都尚未涉及，并且缺乏相關(guān)的導航培訓課程及相應(yīng)的專業(yè)注冊機構(gòu)。因此，可圍繞以下兩方面開展相關(guān)工作。

3.1資格認證 踐行規(guī)范化的導航模式[36]是提高整個導航護理的關(guān)鍵，要推進腫瘤導航護士的規(guī)范化培訓，需要制訂系統(tǒng)化規(guī)范化導航培訓計劃，構(gòu)建導航培訓課程及考核體系，開展線下線上等多種形式的授課，成績合格者頒發(fā)導航護士資質(zhì)。同時，建立權(quán)威認證機構(gòu)，完善導航護士的資格認證。

3.2擴展導航范圍 ①導航擴展至患者整個疾病治療周期。根據(jù)我國國情，可在患者住院前(門診就診時)開展導航試點，如在門診設(shè)立腫瘤導航護士崗位，進行腫瘤患者的預檢、分診、針對性健康指導、疾病篩查等，以提高腫瘤患者的早期診斷率及就診率。②在社區(qū)及社區(qū)醫(yī)院進行試點?？捎缮鐓^(qū)工作者、志愿者或社區(qū)醫(yī)護人員承擔導航角色，對腫瘤患者提供心理支持、健康指導、隨訪、轉(zhuǎn)診指導等工作。③鼓勵患者參與導航。與患者的學歷、能力、語言相匹配的導航員是確保導航可行和成功的主要因素，相比護理人員，患者導航員更有親和力和說服力，更易讓患者接納，應(yīng)大力倡導患者加入導航隊伍。

4 小結(jié)

腫瘤導航是有效促進腫瘤患者康復的新型護理模式。因此，我們可以借鑒國外成熟導航模式和其取得的成果，結(jié)合我國實情，開展適合我國臨床診療實際的導航模式，改善患者結(jié)局，提高患者身心整體康復，不斷提升我國優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵。