高毅東 黃俊山 尹鷺?lè)?梁琛 林維志 黃碧霞 易泳鑫 陳翔 陳梨花 劉云珠

(1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福州，350108； 2 福建省中醫(yī)藥研究院，福州，350003)

臨床上接近一半的中風(fēng)后患者會(huì)出現(xiàn)失眠的情況，概率是普通人群的2倍。更重要的是，失眠會(huì)導(dǎo)致卒中患者的神經(jīng)功能缺損加重，導(dǎo)致康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，生命質(zhì)量下降，甚至誘發(fā)再次中風(fēng)[1-2]。臨床發(fā)現(xiàn)，卒中后失眠的主要表現(xiàn)形式為：非24 h節(jié)律睡眠障礙(Non-24 h Sleep Wake Syndrome)、無(wú)晝夜節(jié)律的睡眠障礙(No Circadian Rhythm Sleep Disorders)，即同時(shí)伴有失眠和(或)白天過(guò)度嗜睡癥狀，正是中醫(yī)學(xué)所述的“晝不精、夜不瞑”[3-4]。不寐作為病名，最早見于《難經(jīng)》，而后相繼出現(xiàn)“夜不瞑”“不得臥”“目不瞑”等名稱。病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰，陽(yáng)不入陰，不外虛實(shí)兩端，可分為陰虛不能納陽(yáng)、陽(yáng)盛不得入陰兩類[5]。我院應(yīng)用晝夜分治法治療中風(fēng)后失眠療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院收治的住院患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)中風(fēng)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。主癥：偏癱、神志昏蒙，語(yǔ)言謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛眩暈、瞳神變化，飲水發(fā)嗆等；2)失眠參照《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》：a.失眠表現(xiàn)，入睡困難，入睡時(shí)間>30 min；b.睡眠質(zhì)量,睡眠質(zhì)量下降，睡眠維持障礙，整夜覺醒次數(shù)≥2次、早醒、睡眠質(zhì)量下降；c.總睡眠時(shí)間減少，通常<6 h[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡50～80歲；2)知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)其他原因所致失眠；2)已接受相關(guān)治療并可能影響效應(yīng)觀測(cè)指標(biāo)；3)藥物過(guò)敏；4)嚴(yán)重心、肝、腎損害影響藥物代謝；5)特征人群(精神病、病情危篤或疾病晚期)如樣本選擇時(shí)正接受藥物治療，經(jīng)洗脫期后符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不視為排除病例；6)不符合納入條件，納入錯(cuò)誤/未按規(guī)定實(shí)施干預(yù)措施，無(wú)法判定療效；7)資料不全無(wú)法判定療效、安全性；8)嚴(yán)重不良反應(yīng)(納入不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì))、并發(fā)癥，特殊生理變化等，難以繼續(xù)治療；9)使用影響療效藥物。退出/脫落病例按退出/脫落時(shí)療效納入療效判定。

1.5 治療方法 1)對(duì)照組給予艾司唑侖(天津華津制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H12021140)，1 mg/次，1次/d，睡前服用。2)觀察組，a.晝精方(早餐后30 min服用)：桂枝10 g、葛根10 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、法半夏10 g、丹參15 g、黨參15 g；b.夜瞑方(晚餐后30 min服用)：珍珠母30 g、磁石10 g、龍骨20 g、酸棗仁15 g、茯神15 g、柏子仁15 g、郁金15 g、百合20 g。

1.6 觀察指標(biāo) 1)臨床表現(xiàn)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(Insomnia Severity Index,ISI)、不良反應(yīng)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。痊愈：失眠完全消失，日間功能正常，PSQI降低≥90%。顯效：睡眠質(zhì)量顯著改善，伴隨癥狀明顯緩解，PSQI降低75%～90%。有效：睡眠質(zhì)量改善，伴隨癥狀有所緩解，PSQI降低35%～75%。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療1療程(2周)，臨床療效觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)治療1療程(2周)，PSQI、ISI 2組均有改善，觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者PSQI、ISI比較分)

2.3 不良反應(yīng) 觀察過(guò)程中2組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

“晝精夜瞑”是正常人的睡眠狀態(tài)，“晝不精、夜不瞑”導(dǎo)致寤寐失常，寤寐調(diào)適是陰平陽(yáng)秘的一種表現(xiàn)形式，而寤寐失常則多是陰陽(yáng)平衡失調(diào)的結(jié)果?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！薄皶兙笔侵赴滋鞕C(jī)體的精力、感知覺、記憶、思維、意志、情緒及體力保持最佳；“夜瞑”是指夜間意識(shí)的消失、感知的減弱和身體的放松的佳境。

《靈樞·大惑論》云：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然?岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”也就是說(shuō)，衛(wèi)氣滯留于陽(yáng)經(jīng)，夜晚不能盡行于陰分，造成人體陽(yáng)氣過(guò)盛，陽(yáng)不交陰而導(dǎo)致失眠。故失眠證多屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失調(diào)。任何影響陽(yáng)氣潛降封藏的因素，均可導(dǎo)致失眠。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！比毖灾酗L(fēng)后失眠患者的晝夜?fàn)顟B(tài)是“晝不精，夜不瞑”，屬于紊亂狀態(tài)。其主要病機(jī)為“清陽(yáng)不升，魂不安宅”，病因歸納起來(lái)不外風(fēng)、火、痰、瘀、虛，病理上有氣虛、痰濁、血瘀等改變。加之缺血性中風(fēng)患者多為中老年人，其脾胃之氣漸衰，缺血性中風(fēng)后損傷正氣，氣虛不能運(yùn)化水液，三焦水液運(yùn)行失暢，易留而成飲，繼而痰濁內(nèi)生；“氣為血帥”，氣虛血液運(yùn)行瘀滯，易致瘀血內(nèi)生。氣虛痰瘀互結(jié)擾亂人體營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)之氣運(yùn)行，致清陽(yáng)不升，從而導(dǎo)致“晝不精”。而不寐病總的病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交，缺血性中風(fēng)后不寐患者每每耗傷氣血，陰血虧虛不能涵養(yǎng)陽(yáng)氣，致陽(yáng)氣偏亢，陰不斂陽(yáng)，導(dǎo)致夜不瞑。

我們認(rèn)為中風(fēng)后“晝不精、夜不瞑”的主要病機(jī)為“清陽(yáng)不升，魂不安宅”，中風(fēng)的發(fā)生，歸納起來(lái)不外虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端，而中風(fēng)后“晝不精”大致有氣虛、痰濁、血瘀3種病理狀態(tài)。中風(fēng)患者多為老年人，其脾胃之氣漸衰，加之中風(fēng)后損傷人體正氣，氣虛不能運(yùn)化水液，三焦水液運(yùn)行失暢，易留而成飲，繼而痰濁內(nèi)生；“氣為血帥”，氣虛血液運(yùn)行瘀滯，易致瘀血內(nèi)生。氣虛痰瘀互結(jié)擾亂人體營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)之氣的運(yùn)行，致清陽(yáng)不升，從而導(dǎo)致“晝不精”。不寐病總的病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交。中風(fēng)后不寐患者每每耗傷氣血，陰血虧虛不能涵養(yǎng)陽(yáng)氣，致陽(yáng)氣偏亢，陰不斂陽(yáng)，導(dǎo)致夜不瞑。

“晝精方”“夜瞑方”兩方立足于中風(fēng)后失眠氣虛、痰濁、瘀血3種病理狀態(tài)。晝精方以黨參補(bǔ)中益氣，豬苓、澤瀉功可祛痰利濕，法半夏燥濕化痰，丹參活血化瘀，桂枝、葛根升發(fā)陽(yáng)氣。方中以黨參為君，臣以豬苓、澤瀉、法半夏、丹參化痰祛瘀，佐以桂枝、葛根升陽(yáng)，諸藥合用，使氣血得補(bǔ)，痰化瘀祛，從而達(dá)到“晝精”的狀態(tài)。夜瞑方用珍珠母、磁石、龍骨重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，可引陽(yáng)入陰，使得陰陽(yáng)互藏，酸棗仁、茯神、柏子仁養(yǎng)心安神，郁金、百合疏肝解郁以安神，全方重在引陽(yáng)入陰，使得營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)得以平衡則寤寐自宜。兩方功可達(dá)到晝精夜瞑的狀態(tài)。

綜上所述，我院應(yīng)用晝夜分治法治療中風(fēng)后失眠取得了滿意的臨床療效，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。