陳君虹 陳思萍 潘雅麗 朱欣欣 侯立杰

近視已經(jīng)成為全球主要的公共衛(wèi)生問題。在1993 年到2016 年近20 年時間里，近視發(fā)生率由10.4%漲至34.2%，而東亞地區(qū)的兒童往往居高[1-3]。然而高度近視可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，對視功能造成嚴重不可逆的影響。近視屈光度越高，眼軸越長，發(fā)生并發(fā)癥概率越高[4]。在2010年高度近視的發(fā)生率已達2.8%，預(yù)估到2050 年高度近視患病率將達9.8%[5]。因此，延緩兒童青少年近視進展具有非常重要的意義。

多焦點角膜接觸鏡最初用于矯正老視[6]。近年來發(fā)現(xiàn)該鏡片能有效延緩近視的進展。配戴多焦點角膜接觸鏡2年，較單光角膜接觸鏡或單光框架鏡近視增長速率減慢30%～38%，眼軸增長減少31%～51%[7]。多焦點角膜接觸鏡控制近視原理認為與周邊離焦狀態(tài)相關(guān)[8]，將配戴者的周邊離焦狀態(tài)從相對遠視離焦轉(zhuǎn)變成相對近視離焦，從而達到近視控制的目的。

近視控制效果往往存在個體差異性。曾有報道指出配戴角膜塑形鏡后角膜周邊屈光力改變量越大，近視控制效果越佳[9，10]。然而，目前關(guān)于配戴多焦點角膜接觸鏡后角膜參數(shù)的改變情況及其與近視控制效果相關(guān)性的研究仍較少。因此，本研究將通過對2018 年12 月至2019 年4 月期間，在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)驗配多焦點角膜接觸鏡的近視兒童戴鏡后角膜屈光力改變及近視增長情況進行觀察，以分析戴鏡前后角膜參數(shù)變化情況與近視增長的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①年齡8～14 歲；②最佳矯正視力≥1.0，散光量≤2.00 D；③完成1年隨訪，隨訪資料完整；④每天配戴多焦點角膜接觸鏡7～8 h，每周配戴6 d以上。排除標準：①眼部手術(shù)、外傷及其他系統(tǒng)性疾??；②斜視、弱視患者及近半年內(nèi)有硬性角膜接觸鏡配戴史的近視兒童。

對2018年12月至2019年4月期間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬浙江省眼科醫(yī)院杭州分院院區(qū)視光診療中心就診驗配多焦點角膜接觸鏡并符合入選標準的近視兒童的檢查資料進行回顧性分析。共20 名（40 眼）近視兒童納入分析。男14 例，女6 例。年齡為8～14（11.4±2.0）歲，球鏡度為-8.50～-2.00（-5.64±1.69）D，柱鏡度為-2.00～0（-0.89±0.64）D，等效球鏡度為-9.50～-2.00（-6.08±1.81）D。本研究通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬浙江省眼科醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2020-109-K-96）。

1.2 方法

受試者在完成眼部健康檢查及配鏡前常規(guī)檢查后，給予驗配多焦點角膜接觸鏡。多焦點角膜接觸鏡參數(shù)如下：品牌視界，Ocufilcon D材料，漸進多焦點設(shè)計，理論周邊最大離焦量+6.50 D，DK（透氧系數(shù)）：19×10-11（cm2/s）[mlO2/（ml?hPa）]，折射率：1.409。

于驗配多焦點角膜接觸鏡前及戴鏡30 min后使用Medmont（E300，澳大利亞Medmont Pty.Ltd.公司）采集受試者雙眼角膜地形圖。與其他地形圖儀相比，Medmont的高精確度及性能已得到證實[11，12]。采集角膜地形圖過程中，確保受試者角膜充分暴露，并連續(xù)采集3次以上。若受試者因眼干導(dǎo)致淚膜狀態(tài)不穩(wěn)定，在使用不含防腐劑人工淚液（海露玻璃酸鈉滴眼液，德國URSAPHARM Arzneimittel GmbH公司）后再次采集角膜地形圖。受試者于配戴多焦點角膜接觸鏡30 min后以同樣方式采集雙眼角膜地形圖。

為了觀察戴鏡前后角膜屈光力變化情況，手動收集角膜各位點上的切向屈光力并計算分析。收集方式如下：分別收集戴鏡前后鼻顳上下4個方位以及角膜頂點處屈光力，4個方位范圍為距離角膜頂1～3.5 mm，以0.5 mm為間隔；收集戴鏡前后鼻顳上下4個方位角膜最大屈光力值及角膜頂點處屈光力。將各位點角膜屈光力與角膜頂點屈光力差值定義為相對周邊屈光力，角膜最大屈光力值與角膜頂點屈光力差值定義為相對最大屈光力。記錄方式如下：鼻側(cè)為N；顳側(cè)為T；上方為S；下方為I；距離角膜頂鼻側(cè)1 mm為N1，以此類推；鼻側(cè)角膜最大屈光力：Nmax，以此類推。

使用IOLMaster光學(xué)生物測量儀（德國蔡司公司）于戴鏡前后測量受試者雙眼眼軸長度。測量 5次，取均值。采集戴鏡1年后及初始眼軸長度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對研究數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，結(jié)果表明均符合正態(tài)分布；使用重復(fù)測量方差分析戴鏡前后整體角膜相對周邊屈光力差異情況，若存在差異進一步使用配對樣本t檢驗分析角膜各位點屈光力的差異。使用線性回歸分析年齡、屈光度、戴鏡前后角膜各位點屈光力及其改變量與眼軸長度改變量的線性數(shù)量關(guān)系。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 配戴多焦點角膜接觸鏡前后角膜屈光力分布形態(tài)

水平方向上，受試者角膜相對周邊屈光力表現(xiàn)為負屈光力；垂直方向上，除接近中央角膜區(qū)域外的個別位點（S1、S1.5及I1），相對周邊屈光力也呈現(xiàn)為負屈光力。配戴多焦點角膜接觸鏡后，角膜相對周邊屈光力發(fā)生顯著改變（水平方向：F=27.158，P<0.001；垂直方向：F=20.401，P<0.001）。水平方向上，除了N2.5，N3 及N3.5 之外的位點，其余角膜相對周邊負屈光力顯著減少（見表1）；垂直方向上，除了S3、S3.5及I3.5之外的位點，其余角膜相對周邊負屈光力顯著減少（見表2）。配戴多焦點角膜接觸鏡后，角膜相對周邊屈光力朝正屈光力方向改變（見圖1）。

2.2 配戴多焦點角膜接觸鏡后角膜最大屈光力改變情況

配戴多焦點角膜接觸鏡后角膜N m a x（49.92±2.18）D，Tmax（49.01±1.99）D，Smax（49.58±2.83）D及Imax（50.44±2.35）D（見圖2）。相應(yīng)方位上，較戴鏡前屈光力分別增加（9.06± 1.95）（8.65±1.66）（7.98±2.59）及（8.61± 2.32）D。戴鏡前，角膜相對最大屈光力均表現(xiàn)為負屈光力。戴鏡后，角膜相對最大屈光力發(fā)生顯著改變（F=4145.75，P<0.001），呈現(xiàn)正屈光力（見圖3）。角膜各位點相對最大屈光力較戴鏡前均發(fā)生顯著改變（t=-80.685～-38.351，P<0.001）。

2.3 配戴多焦點角膜接觸鏡后眼軸變化情況及其與年齡、屈光度及角膜屈光力的關(guān)系

表1.配戴多焦點角膜接觸鏡前后水平方位不同位點角膜相對周邊屈光值（D）的比較Table 1.Comparisons of the data of the corneal relative peripheral refractive powers (D) at horizontal direction before and after wearing lenses

表2.配戴多焦點角膜接觸鏡前后垂直方位不同位點角膜相對周邊屈光值（D）的比較 Table 2.Comparisons of the data of the corneal relative peripheral refractive powers (D) at vertical direction before and after wearing lenses

圖1.配戴多焦點角膜接觸鏡前后角膜相對周邊屈光力（切向）分布圖（40眼）A：水平方向；B：垂直方位。N：鼻側(cè)；T：顳側(cè)；S：上方；I：下方；N（T/S/I）1（1.5/2/2.5/3/3.5）：偏離鼻（顳/上/下）側(cè)角膜頂1（1.5/2/2.5/3/3.5）mm。角膜地形圖分別于配戴多焦點角膜接觸鏡前及戴鏡30 min后在戴鏡狀態(tài)下采集Figure 1.The distribution of corneal relative peripheral refractive powers (tangent) before and after wearing multifocal contact lenses (40 eyes).A:Horizontal axes;B:Vertical axes.N:Nasal side;T:Temporal side;S:Superior side;I:Inferior side;N(T/S/I) 1(1.5/2/2.5/3/3.5):1 mm away from the apex of the nasal cornea.Corneal topography was measured before and 30 minutes after wearing multifocal contact lenses.

圖2.配戴多焦點角膜接觸鏡前后角膜各位點最大屈光力分布柱狀圖（40眼）N/T/S/Imax：鼻側(cè)/顳側(cè)/上方/下方角膜最大屈光力；Arp：角膜頂點屈光力。角膜地形圖分別于配戴多焦點角膜接觸鏡前及戴鏡30 min后在戴鏡狀態(tài)下采集Figure 2.The distribution of corneal maximum refractive powers before and after wearing multifocal contact lenses (40 eyes).N/T/S/Imax:The maximum refractive powers of the corneal nasal side/temporal side/superior side/inferior side;Arp:Corneal apical refractive power.Corneal topography was measured before and 30 minutes after wearing multifocal contact lenses.

圖3.配戴多焦點角膜接觸鏡前后角膜各位點相對最大屈光力分布柱狀圖（40眼）N/T/S/Imax：鼻側(cè)/顳側(cè)/上方/下方角膜最大屈光力。角膜地形圖分別于配戴多焦點角膜接觸鏡前及戴鏡30 min后在戴鏡狀態(tài)下采集Figure 3.The distribution of corneal relative maximum refractive powers before and after wearing multifocal contact lenses (40 eyes).N/T/S/Imax:Maximum refractive powers of the corneal nasal/temporal/superior/inferior sides.Corneal topography was measured before and 30 minutes after wearing multifocal contact lenses.

戴鏡前受試者眼軸為（26.27±0.77）mm，配戴多焦點角膜接觸鏡1年后眼軸為（26.55±0.80）mm，增長值為（0.28±0.21）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-8.62，P<0.001）。普通回歸分析結(jié)果顯示年齡及等效球鏡度（OR=0.393，F(xiàn)=3.447，P=0.042）對眼軸增長量有影響，回歸方程為：Y^=0.565-0.063X1-0.084X2。X1 表示年齡，X2 表示等效球鏡度。逐步回歸分析結(jié)果顯示戴鏡前后Imax改變量對眼軸增長有顯著影響（OR=0.157，F(xiàn)=7.057，P=0.011），回歸方程為：Y^=0.907-0.046X。戴鏡后相對Imax對眼軸增長也有顯著影響（OR=0.108，F(xiàn)=4.583，P=0.039），回歸方程為：Y^=0.707-0.033X。角膜其余位點相對最大屈光力及其改變量未發(fā)現(xiàn)對眼軸增長有顯著影響。

3 討論

近視的發(fā)生機制目前尚不明確。視覺反饋機制在眼球屈光狀態(tài)發(fā)育中起到重要調(diào)控作用。眼球可以接受視覺信號從而做出調(diào)控反饋。而周邊視網(wǎng)膜接收的視覺信息在眼球的發(fā)育過程中尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn)，幼猴黃斑光凝后仍能完成正視化過程，然而對周邊視網(wǎng)膜進行遮蓋可誘發(fā)眼球近視化改變；當去除遮蓋后，不管黃斑是否光凝，眼球均可恢復(fù)正視化[13，14]。眼球在周邊遠視離焦信號誘導(dǎo)下，將發(fā)展成軸性近視；然而在周邊近視離焦信號誘導(dǎo)下，保持在遠視狀態(tài)[15，16]。雖然臨床研究并沒有取得一致性結(jié)果，但針對周邊離焦狀態(tài)改良設(shè)計的鏡片的確能有效延緩近視進展[17]。同時角膜塑形鏡可以改變配戴者周邊離焦狀態(tài)，推測與其近視控制相關(guān)[18]。角膜塑形鏡通過重塑角膜形態(tài)從而達到改變角膜屈光力分布形式的目的，將配戴者從周邊相對遠視離焦變?yōu)橄鄬曤x焦。角膜塑形鏡能有效控制近視眼軸增長，但驗配受限于初始角膜形態(tài)。然而多焦點接觸鏡對配戴者角膜形態(tài)沒有嚴格要求。

多焦點角膜接觸鏡通過鏡片正附加達到改變眼球周邊屈光狀態(tài)的目的，因此觀察戴鏡后角膜屈光力的分布狀態(tài)非常有意義。然而目前關(guān)于配戴多焦點角膜接觸鏡后角膜屈光力的相關(guān)研究較少。目前臨床常見的多焦點角膜接觸鏡可分為以下2 種[19]：雙焦點角膜接觸鏡及漸進多焦點角膜接觸鏡。雙焦點角膜接觸鏡，該鏡片中央有一環(huán)形區(qū)域，周邊為同心環(huán)結(jié)構(gòu)。周邊同心環(huán)由2個區(qū)域構(gòu)成，分別為離焦區(qū)及矯正區(qū)，離焦區(qū)與矯正區(qū)交替排列。漸進多焦點角膜接觸鏡，該鏡片從中央到周邊曲率逐漸變化，屈光度呈現(xiàn)一個逐漸過渡的過程。根據(jù)鏡片中央?yún)^(qū)域矯正距離的不同，多焦點角膜接觸鏡分為中央為遠距離及中央為近距離兩類。其中，中央為遠距離鏡片的中央?yún)^(qū)用于視遠，周邊正附加用于視近；中央為近距離鏡片則相反。本研究使用的多焦點角膜接觸鏡為中央-遠距離漸進多焦點角膜接觸鏡。本研究發(fā)現(xiàn)配戴多焦點角膜接觸鏡后角膜屈光力分布形式發(fā)生改變。由于角膜本身形態(tài)作用，角膜屈光力由中央到周邊逐漸減弱。周邊角膜屈光力較中央呈相對負屈光度分布形態(tài)。在配戴多焦點角膜接觸鏡后，中央角膜屈光力較戴鏡前減弱，而周邊角膜屈光力顯著增加，呈相對正屈光度分布形態(tài)。即通過配戴多焦點角膜接觸鏡，眼球的相對周邊屈光狀態(tài)會發(fā)生改變。

已有大量研究證實多焦點角膜接觸鏡能有效地延緩近視進展。但不同文獻報道的近視控制效果存在差異。Aller團隊曾報道多焦點角膜接觸鏡能有效延緩近視進展約72%，延緩眼軸增長約80%。此臨床隨機試驗的結(jié)果較其他已發(fā)表的研究控制效果更佳，可能與該試驗的受試群體相關(guān)[20]。另一個臨床隨機試驗的研究結(jié)果顯示多焦點角膜接觸鏡能有效延緩近視進展約25%，延緩眼軸增長約31%[21]。近視控制效果存在個體差異，如何通過配戴者基礎(chǔ)參數(shù)來預(yù)估近視控制效果具有重要的臨床意義。既往研究報道初始角膜形態(tài)參數(shù)與角膜塑形鏡近視控制效果相關(guān)。近視控制效果與角膜厚度、角膜屈光力改變量及戴鏡前角膜滯后量相關(guān)[9，10，22]。配戴角膜塑形鏡后，角膜相對周邊屈光力改變量越大者，其近視控制效果越顯著[9]。Hu 等[23]曾報道配戴角膜塑形鏡后早期整體角膜屈光力改變情況可用來預(yù)判該鏡片對近視眼眼軸的控制效果。因此，初始角膜參數(shù)及戴鏡前后角膜參數(shù)改變量可用來預(yù)測角膜塑形鏡的近視控制效果。然而關(guān)于角膜屈光力與多焦點角膜接觸鏡近視控制效果的相關(guān)性目前尚不明確。

本研究從角膜地形圖上獲取戴鏡后各位點角膜最大屈光力值，與中央角膜屈光值的差值定義為戴鏡后相對最大屈光值；并在相同位點獲取戴鏡前角膜最大屈光力值，同樣與中央角膜屈光值的差值定義為戴鏡前相對最大屈光值。將戴鏡前后相對屈光值的改變量定義為相對最大屈光值改變量。分析戴鏡后相對最大屈光值及其改變量與眼軸改變量的關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)戴鏡后下方角膜相對最大屈光值及其改變量與眼軸增長呈負相關(guān)。推測這現(xiàn)象可能與戴鏡后改變眼球相對周邊屈光量有關(guān)，多焦點角膜接觸鏡在很大程度上減少眼球相對周邊遠視離焦量，從而達到控制近視的目的。在今后鏡片設(shè)計上，可以通過優(yōu)化正附加的量從而達到更好的控制效果。Zhong等[9]報道配戴角膜塑形鏡后鼻顳側(cè)及下方區(qū)域角膜屈光力變化顯著影響眼軸增長。雖然我們采集受試者戴鏡后上下鼻顳側(cè)4個方位各位點的角膜屈光力，但只有下方角膜相對最大屈光值及其改變量與眼軸增長相關(guān)。推測與本研究樣本量小存在一定關(guān)系。但鑒于Zhong等的樣本量初始納入32 例，最終完成隨訪為27 例，因此認為不同設(shè)計的鏡片（角膜塑形鏡νs.多焦點角膜接觸鏡）對研究結(jié)果有一定程度的影響。

除了角膜參數(shù)外，配戴者的年齡與角膜塑形鏡近視控制效果相關(guān)[24-26]，而性別、初始近視屈光度及眼軸與角膜塑形鏡近視控制效果不相關(guān)[24，27]。配戴者年齡與近視控制效果呈負相關(guān)[24]，初次配戴角膜塑形鏡年齡越大，眼軸增長越緩慢[25]。我們也發(fā)現(xiàn)對兒童進行近視干預(yù)的年齡與多焦點角膜接觸鏡近視控制效果呈負相關(guān)。另外等效球鏡度與控制效果也存在一定的相關(guān)性。然而其他因素與多焦點角膜接觸鏡近視控制效果是否相關(guān)仍有待進一步研究。

本研究的局限性之一是樣本量相對較小，為回顧性研究。但我們對受試者的納入條件以及采集的角膜地形圖質(zhì)量做了嚴格的把控，同時受試者在配戴多焦點角膜接觸鏡1年期間均嚴格按照要求進行隨訪。這在一定程度上彌補了樣本量的缺陷。其次，Lee等[10]曾報道配戴角膜塑形鏡后角膜相對周邊屈光力與眼軸的增長顯著相關(guān)。雖然不同于角膜塑形鏡的逆幾何設(shè)計，配戴多焦點角膜接觸鏡后，在角膜的旁中央?yún)^(qū)域也會形成離焦環(huán)。因此，在一定程度上，本研究結(jié)果與既往研究具有一致性。本研究目的為觀察配戴多焦點角膜接觸鏡前后角膜屈光力及其改變情況與眼軸增長的相關(guān)性，即使沒有對照組也不會對本研究結(jié)果產(chǎn)生顯著影響。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明，配戴多焦點角膜接觸鏡后角膜屈光力分布形態(tài)發(fā)生改變。由相對周邊負屈光力變?yōu)橄鄬χ苓呎饬?。下方角膜相對最大屈光值及其改變量對眼軸增長有顯著影響，呈負相關(guān)。此結(jié)果對鏡片設(shè)計存在一定指導(dǎo)意義。本研究雖然發(fā)現(xiàn)下方角膜屈光力與配戴多焦點角膜接觸鏡后眼軸變化情況相關(guān)，但仍需大樣本的前瞻性試驗來進一步驗證各方位的角膜屈光力與近視眼軸增長的相關(guān)性。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明陳君虹：課題設(shè)計，收集數(shù)據(jù)，資料分析與解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。潘雅麗、朱欣欣：參與收集數(shù)據(jù)。侯立杰：指導(dǎo)課題設(shè)計，修改論文。陳思萍：參與課題設(shè)計，修改論文并參與編輯部修改意見的修改