呂佳 趙愛華 王彩云 范恩越 王煥榮 韓倩

“近視”這個(gè)公共衛(wèi)生及社會(huì)問題已經(jīng)成為了影響青少年身心健康的主要因素之一。近年來，我國近視發(fā)病率逐年上升，并逐漸趨于低齡化，如何科學(xué)地預(yù)防與控制青少年近視已經(jīng)成為全社會(huì)關(guān)注的重要問題。目前角膜塑形鏡備受專家學(xué)者推崇，其有效性已被大量臨床研究證實(shí)[1]。已有研究表明配戴角膜塑形鏡的患者約45%可延緩眼軸長度（Axial length，AL）增長[2，3]。隨著課業(yè)量的增加、電子產(chǎn)品的普及，近距離用眼量顯著增加，越來越多的青少年出現(xiàn)雙眼視功能異常，針對雙眼視功能異?；颊?，我們都會(huì)給予視覺訓(xùn)練改善其調(diào)節(jié)或者聚散功能。在影響青少年近視屈光度變化的視功能異常類型中，以調(diào)節(jié)功能異常為主。Watanabe等[3]研究顯示，用視覺訓(xùn)練裝置對6～16歲近視患者訓(xùn)練1年后，其動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)反應(yīng)增強(qiáng)，平均屈光度下降，眼軸增長減緩。本研究主要為了觀察角膜塑形鏡聯(lián)合視覺訓(xùn)練是否能達(dá)到更好的近視控制效果，為臨床中青少年近視防控工作提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡10～15 歲；②近視屈光度為-6.00～-3.00 D；③散光為0.50～2.00 D；④眼科常規(guī)檢查未見異常，雙眼視功能檢查結(jié)果均以調(diào)節(jié)功能異常為主（正常值參考Morgan分析法，按照雙眼視功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[4]）；⑤最正之最佳視力（Maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）處方矯正視力≥1.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：斜視及其他眼部器質(zhì)性病變者。

選取2018 年1 ─10 月在唐山市眼科醫(yī)院視光診療中心就診的符合角膜塑形鏡配戴要求患者120 例，均以右眼為研究對象。其中男58 例，女62 例。所有受試者分成3 組，視覺訓(xùn)練（Visual training，VT）組40例，角膜塑形鏡（Orthokeratology，Ortho-k）組40 例，角膜塑形鏡聯(lián)合視覺訓(xùn)練（Orthokeratology combined with visual training，OCVT）組40例。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。本研究得到患者及家屬的大力支持與配合，所有受檢者依從性良好，衛(wèi)生習(xí)慣良好、交通便利、時(shí)間靈活，且均為非住校學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 雙眼屈光度檢查 所有受檢者均使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每10 min滴1次，共點(diǎn)眼3次，第3次點(diǎn)眼完成后等待10 min，先行電腦驗(yàn)光，再行0.5 m檢影驗(yàn)光，于次日復(fù)驗(yàn)，使用日本尼德克全自動(dòng)綜合驗(yàn)光儀確定MPMVA處方。

1.2.2 雙眼視功能檢查 雙眼視功能檢查時(shí)首先進(jìn)行Worth 4 dot和立體視檢查，然后分別進(jìn)行集合功能和調(diào)節(jié)功能檢查，前者包括遠(yuǎn)、近距離水平隱斜（Von Graefe法）、調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)（Accommodation convergence/accommodation，AC/A）（梯度法）和集合近點(diǎn)的檢查；后者包括負(fù)相對調(diào)節(jié)（Negative relative accommodation，NRA）、調(diào)節(jié)反應(yīng)（Accommodative response，BCC）、正相對調(diào)節(jié)（Positive relative accommodation，PRA）、調(diào)節(jié)幅度（推進(jìn)法）、調(diào)節(jié)靈活度（±2.00 D）的檢查。

1.2.3 角膜塑形鏡驗(yàn)配和復(fù)查 對受檢者進(jìn)行裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、眼底檢查、眼位檢查、非接觸式眼壓計(jì)測量眼壓、淚液分泌、淚膜破裂時(shí)間測定、角膜內(nèi)皮鏡檢查、角膜曲率和角膜地形圖測量及眼軸測量，排除配戴角膜塑形鏡的禁忌證。檢查符合要求后進(jìn)行試戴并進(jìn)行效果評估、確定參數(shù)，由專業(yè)人員進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，要求受檢者每晚戴鏡時(shí)間不低于8 h，并于戴鏡后1 d、1周、1個(gè)月來我院復(fù)診，之后每個(gè)月復(fù)查1次，并進(jìn)行角膜地形圖檢查。半年進(jìn)行散瞳、眼軸測量及片上驗(yàn)光等，觀察度數(shù)變化情況，若度數(shù)增加≥-0.50 D，則需要更換鏡片。

1.2.4 視覺訓(xùn)練 針對角膜塑形鏡聯(lián)合視覺訓(xùn)練組患者，根據(jù)雙眼視功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定患者視功能異常類型，由患者家屬親自監(jiān)督患者進(jìn)行為期1 年家庭訓(xùn)練。期間囑患者每個(gè)月來醫(yī)院復(fù)查1 次雙眼視功能，醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練方案。訓(xùn)練主要分為3 個(gè)部分：第一部分為調(diào)節(jié)幅度訓(xùn)練。主要有遠(yuǎn)近字母表訓(xùn)練：先進(jìn)行單眼訓(xùn)練，遮住一只眼睛，將大字母表固定在3 m處，將對應(yīng)的小字母表放在眼前40 cm，注視小字母表第1 行，邊讀邊將小字母表往眼前移動(dòng)直至字體稍模糊，再將小字母表移遠(yuǎn)至剛好能看清的位置，然后視線看遠(yuǎn)處第二行，交替閱讀大/小字母表第2行的每個(gè)字母；第三行開始將小字母表重新移回40 cm處，方法同前。每天2次，每次10 min，雙眼交替進(jìn)行。第二部分為單眼調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練。字母表訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行±2.00 D的Flipper鏡訓(xùn)練，單眼1 d 1次，每次 5 min。將20/30字母卡放置眼前40 cm處，遮住一只眼，先用正片看第1個(gè)視標(biāo)，看清視標(biāo)后，迅速翻轉(zhuǎn)，通過負(fù)片看字母卡視標(biāo)直至清晰，如此反復(fù)。第三部分為雙眼調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練，方法同單眼。1年后，觀察近視屈光度及AL變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性非隨機(jī)對照研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。3組的調(diào)節(jié)功能指標(biāo)基線、近視屈光度以及AL等的計(jì)量數(shù)據(jù)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表述，3組各指標(biāo)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊的采用單因素方差分析進(jìn)行各組數(shù)據(jù)的比較。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較

3組患者調(diào)節(jié)功能指標(biāo)、初始近視屈光度及AL基線比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），提示組間具有可比性。見表1─2。

2.2 3 種干預(yù)方式對患者近視屈光度及AL影響的比較

3 組患者初始近視屈光度及AL基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。干預(yù)1 年后3 組患者近視屈光度（F=5.597，P=0.006）及AL（F=6.354，P=0.003）增長量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步多重比較后發(fā)現(xiàn)，VT組與OCVT組在近視屈光度（P=0.001）及AL（P=0.001）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ortho-k組與OCVT組近視屈光度（P=0.036）及AL（P=0.011）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而VT組與Ortho-k組的近視屈光度（P=0.255）及AL（P=0.450）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。3組中OCVT組患者近視屈光度及AL增長速度最慢，控制效果最佳。

表1.3組患者治療前調(diào)節(jié)功能指標(biāo)比較Table 1.A baseline comparison of accommodation indicators in three groups

表2.3組患者近視屈光度及眼軸長度干預(yù)前后比較Table 2.Comparison of the myopic diopter and the axis length data of the three groups before and after intervention

3 討論

近年來，青少年近視患病率逐年增加且趨于低齡化，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國近視患病率為40%～70%[5]。近視的發(fā)生發(fā)展受多因素的綜合作用，其治療研究和探索仍在進(jìn)行中[6]。近視為非可逆性眼病，進(jìn)展為高度近視容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、黃斑出血、脈絡(luò)膜新生血管等一系列眼部并發(fā)癥，是視力損傷甚至致盲的重要因素。如何科學(xué)地預(yù)防與控制青少年近視已經(jīng)成為全社會(huì)關(guān)注的重要問題。青少年9～12歲以前為視覺發(fā)育敏感期，隨著年齡增長，逐漸由遠(yuǎn)視向正視方向發(fā)展，屈光力逐漸趨于穩(wěn)定。過了視覺發(fā)育的敏感期，近視眼一旦形成，是近乎不可逆的[7]。Chen等[8]研究表明，雙焦鏡、多焦鏡等功能鏡片對近視的長期控制并無明顯作用，而低濃度阿托品具有畏光、視物模糊、停藥后回退等不良反應(yīng)，仍未得到專家的一致認(rèn)可。目前比較受推崇的主要有角膜塑形鏡，角膜塑形鏡主要是通過改變角膜形態(tài)，使物體清晰成像于視網(wǎng)膜黃斑中心凹，并在角膜的旁中心區(qū)域形成的離焦環(huán)，從而起到控制近視的作用。Tsai等[9]對31 例配戴角膜塑形鏡矯正的單眼近視青少年進(jìn)行隨訪（2.01±1.48）年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近視側(cè)眼的AL增長速度明顯低于正常眼。

在臨床工作中我們經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)很多配戴角膜塑形鏡的患者家長在孩子輕度近視時(shí)并不能及時(shí)意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，認(rèn)為度數(shù)低不需要戴鏡，或者是要求再觀察一段時(shí)間，先不予以戴鏡矯正，直至中度近視后才開始意識(shí)到問題的嚴(yán)重性。因此，本研究的近視屈光度范圍為-6.00～-3.00 D。配戴角膜塑形鏡的患者絕大多數(shù)為度數(shù)增長較為迅速者或者從未戴過眼鏡者，那么由于長期不戴鏡或戴低矯眼鏡，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)以調(diào)節(jié)功能為原發(fā)的雙眼視功能異常，而調(diào)節(jié)功能異常中最常見的為調(diào)節(jié)不足。有學(xué)者研究表明，正常的視覺活動(dòng)對于延緩近視的形成與發(fā)展有一定作用[10]。調(diào)節(jié)不足在青少年近視發(fā)生與發(fā)展中具有重要作用，現(xiàn)已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[11]。對于出現(xiàn)雙眼視功能異?；颊?，我們需要通過視覺訓(xùn)練來改善其視功能。視覺訓(xùn)練也稱視覺治療，主要訓(xùn)練雙眼調(diào)節(jié)功能、集合功能、眼球運(yùn)動(dòng)功能以及兩者的協(xié)調(diào)性，從而提高雙眼視覺系統(tǒng)的應(yīng)用能力，改善及治愈視疲勞，提高患者調(diào)節(jié)儲(chǔ)備能力，調(diào)節(jié)靈活度及雙眼聚散功 能[12]?；颊呖梢酝ㄟ^視覺訓(xùn)練來改善調(diào)節(jié)功能的異常，間接地控制近視進(jìn)展；在未出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能異常之前，開始進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，以延緩甚至阻止近視的發(fā)生[13]。在經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)國家，視覺訓(xùn)練已經(jīng)作為行之有效的康復(fù)手段之一，且達(dá)到預(yù)期療 效[14，15]。對于雙眼調(diào)節(jié)功能異常特別是調(diào)節(jié)不足的青少年近視患者可以通過視覺訓(xùn)練來改善其調(diào)節(jié)功能，從而達(dá)到控制近視屈光度增長的作用[1]。

角膜塑形鏡能夠很好地改善近視眼光學(xué)矯正導(dǎo)致的視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦問題，從而去除促進(jìn)近視增長的離焦因素；視覺訓(xùn)練能有效地提升雙眼視覺能力，又去除了調(diào)節(jié)滯后促進(jìn)近視增長的危險(xiǎn)因素。角膜塑形鏡與視覺訓(xùn)練均能起到控制青少年近視進(jìn)展的作用。本研究結(jié)果表明OCVT組控制近視增長效果優(yōu)于Ortho-k組及VT組。由此可見，角膜塑形鏡聯(lián)合視覺訓(xùn)練能有效控制青少年近視進(jìn)展并延緩眼軸增長，在青少年近視防控方面具有重要的臨床意義，值得進(jìn)一步推廣。

志謝感謝唐山市眼科醫(yī)院驗(yàn)光配鏡中心領(lǐng)導(dǎo)對視覺訓(xùn)練工作的大力支持，感謝角膜塑形鏡室對此次研究工作的大力配合

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明呂佳：參與選題、設(shè)計(jì)、分析及采集數(shù)據(jù)、根據(jù)編輯部意見進(jìn)行核修。趙愛華：參與設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)。王彩云：設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究。范恩越：對文章的知識(shí)性內(nèi)容做批評性審閱、指導(dǎo)。王煥榮：技術(shù)支持、指導(dǎo)。韓倩：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)