王耶 伍建明 何軍玲 郭疆 葉佰康 曾駿萌 趙雯 劉露 竇曉燕

缺血性眼病是眼科常見病，在臨床上可表現為不同程度的視功能損害。頸動脈狹窄是缺血性腦卒中最主要的發(fā)病原因之一，也是致眼部缺血性疾病的一個重要原因，因此利用彩色多普勒超聲檢查（Colour doppler flow imaging，CDFI）對眼缺血性疾病患者進行頸部相關病變及血管的血流動力學檢測等研究也越來越深入[1]。本研究旨在探討手術治療對合并缺血性眼病的頸動脈狹窄患者的眼部血流動力學的影響，同時比較頸動脈內膜切除術（Carotid endarterectony，CEA）和頸動脈支架置入術（Carotid artery stenting，CAS）這2種不同的治療方法對缺血性眼病的治療效果，并分析CDFI在評價缺血性眼病及頸動脈狹窄中的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①符合頸動脈狹窄手術治療指征的患者：頸動脈狹窄需要行血運重建治療的患者，有頭暈、頭痛，記憶力、定向力減退，意識障礙，肢體麻木、無力，黑朦等癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄≥70%或血管造影檢查發(fā)現狹窄超過50%[2]。②診斷為缺血性眼病的患者：術前出現的眼部缺血性癥狀包括視力下降、視野缺損、視網膜出血和水腫、眼壓升高、一過性黑朦、眼睛和眼眶周圍疼痛（眼前節(jié)缺血）、復視。

排除標準：①嚴重癡呆；重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴重功能不全，無法耐受麻醉者；凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者。②非動脈粥樣硬化頸動脈狹窄者：如頸動脈畸形、頸動脈夾層、多發(fā)性大動脈炎、纖維肌發(fā)育不良等。③有眼部其他疾患干擾眼缺血性疾病診斷者，如視網膜脫離、原發(fā)性青光眼、糖尿病視網膜病變、視網膜色素變性、視網膜脈絡膜炎或先天性眼底異常等。④血管造影劑過敏史。⑤心衰患者。

納入2017年12月至2018年12月就診于深圳市第二人民醫(yī)院神經血管外科經數字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）診斷為頸動脈狹窄患者，并在術前出現眼部缺血性癥狀診斷為缺血性眼病患者19例（38眼），其中男13例，女6例，年齡42～73（60.7±7.5）歲，其中行CEA患者作為CEA組，行CAS患者作為CAS組，比較2 組患者術前及術后3個月頸動脈狹窄情況，頸內動脈、眼動脈、視網膜中央動脈血流動力學參數以及CEA、CAS治療對眼部血流動力學的影響及眼缺血性疾病的療效。此臨床研究遵循赫爾辛基宣言，研究進行前得到受試者的知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 一般檢查 所有患者治療前均常規(guī)進行血壓、血糖、血脂、心臟彩超檢查，排除心衰患者。

1.2.2 CDFI檢查 超聲檢查采用Mind-ray Resona 7 型彩色多普勒超聲儀，探頭型號L1 1-3U，探頭頻率6～15 MHz。患者取仰臥位，檢查頸動脈狹窄治療前和治療后3 個月雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、椎動脈的血管情況（血管形態(tài)，血管內斑塊形態(tài)、部位、大小、數量及回聲特點）[3]及測量雙側眼動脈、視網膜中央動脈、視網膜中央靜脈的血流動力學指標包括收縮期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV），舒張末期流速（End diastolic velocity，EDV），阻力指數（Resistance index，RI）、血流頻譜和方向。RI=（PSV-EDV）/PSV。每個指標值測量3次，取各指標平均值進行分析。操作及閱片均由同一位經驗豐富醫(yī)師使用同一臺設備完成。

1.2.3 全腦血管造影檢查 根據全腦血管造影結果判斷頸動脈狹窄的位置和程度?；颊哐雠P位，常規(guī)右側腹股溝區(qū)消毒鋪巾，1%利多卡因10 ml局部浸潤麻醉，Seldinger技術穿刺右股動脈，插入5F動脈鞘，經動脈鞘送入5F造影導管至升主動脈，雙側頸總動脈及左椎動脈，注入對比劑造影[4]。頸動脈狹窄患者經DSA確診并采用北美癥狀性狹窄剝脫實驗（NASCET）標準評估狹窄程度，分為4級[5]：頸動脈狹窄≥70%定義為頸動脈重度狹窄；頸動脈狹窄30%～69%為中度狹窄；頸動脈狹窄10%～29%定義為輕度狹窄；狹窄程度<10%為基本正常組。其中狹窄≥70%的診斷標準，是手術指征的重要標準，所有患者均行手術治療且手術順利完成。

1.2.4 眼科檢查 所有患者在治療前和治療后3個月需行眼科檢查，包括裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底照相檢查，部分患者根據診斷需要增加視野和熒光素眼底血管造影（FFA）檢查。FFA檢查采用VISUCAM NM/FA型眼底熒光血管造影儀（德國Carl Zeiss公司），重點記錄熒光眼底血管造影臂-視網膜循環(huán)的時間。視野檢查采用德國Carl Zeiss公司視野分析儀（型號7451），取其可信的、誤差最小的檢查結果。各項檢查由同一位有經驗的技師操作、同一臺儀器測量并由同一位經驗豐富醫(yī)師閱片。

根據以下標準判斷治療效果，顯著有效和改善定義為治療有效：

顯著有效：患者感到眼部病情明顯好轉，有視力下降的患者在治療后視力至少提高1行，或眼動脈血流動力學指標明顯改善。

改善：患者感到眼睛狀態(tài)持續(xù)穩(wěn)定或有輕度改善。在治療后有視力下降的患者的視力有提高但不到1行或保持穩(wěn)定，或眼動脈血流動力學指標有改善。

無效：患者感到癥狀加重或視力下降或眼動脈血流動力學指標均明顯下降。

不確定：患者偶有眼部缺血癥狀或無法判斷。

1.3 統計學方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 20.0軟件進行分析。所有計量資料均符合正態(tài)分布，以均數±標準差表示。對術前、術后資料進行配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡和性別的比較

在19例（38眼）術前出現眼部缺血性癥狀并診斷為需手術治療的頸動脈狹窄患者中，男13例，女6 例，年齡42～73（60.7±7.5）歲，行CEA患者16例為CEA組，行CAS患者3例為CAS組。

2.2 首次就診科室的分布

在19例患者中，有10例（52%）首次就診于神經內科，8 例（42%）首次就診于神經外科，只有1例（5%）首診于眼科。其中，除1例（5%）首診于眼科被確診為缺血性眼病，其余患者（95%）在神經內科或神經外科就診后發(fā)現眼部缺血性癥狀，后由眼科診斷為缺血性眼病。診斷指標包括眼部缺血性癥狀，如視力下降、視野缺損、視網膜出血和水腫、眼壓升高、一過性黑朦、眼睛和眼眶周圍疼痛（眼前節(jié)缺血）、復視等[6]。

2.3 頸動脈狹窄導致的缺血性眼病的眼部缺血表現

同一患者可出現一項及以上眼部癥狀。CEA組16例，CAS組3例，其中CEA組患者中16例全部發(fā)生一過性黑矇，13例發(fā)生眼睛和眼眶周圍疼痛，1例發(fā)生視力下降和視野缺損，13例發(fā)生視網膜出血或水腫，1例發(fā)生眼壓升高；CAS組患者中3例發(fā)生一過性黑矇，2例發(fā)生眼睛和眼眶周圍疼痛?？傮w可看出幾乎全部頸動脈狹窄伴缺血性眼病患者均有一過性黑矇的癥狀，其次眼部表現為眼球和眼眶周圍疼痛。

頸動脈狹窄導致缺血性眼病，根據眼科診斷分類后，19例患者中1例（CAS組患者）無法明確診斷眼病，18例患者明確診斷為存在缺血性眼病，8例為缺血性視神經病變，5例為眼缺血綜合征，3例為視網膜中央動脈阻塞，1例為眼外肌麻痹，1例為新生血管性青光眼。

2.4 CEA手術前后眼動脈血流動力學指標

16 例患者行CEA（其中1 例眼動脈顯示不清，這例患者不納入統計）。對其余15例行CEA手術治療的患者治療前、治療后3個月的眼動脈血流動力學指標進行分析。如表1示，行CEA（15例）治療后3個月，頸動脈的PSV和EDV明顯增加，RI明顯降低，各項指標均有明顯改善，差異具有統計學意義。

15 例行CEA治療后3 個月，眼動脈的PSV和EDV明顯增加，阻力指數RI明顯降低，各項指標均有明顯改善，差異具有統計學意義。見表2。

表1.頸動脈內膜切除術治療前后頸動脈血流動力學指標的比較Table 1.Comparison of hemodynamics indexes of carotid artery before and after carotid endarterectomy

表2.頸動脈內膜切除術治療前后眼動脈血流動力學指標的比較Table 2.Comparison of hemodynamics indexes of carotid artery before and after carotid endarterectomy

3例患者行CAS（其中1例眼動脈血流反向，這例患者不納入統計），2例行CAS治療后3個月，眼動脈的PSV和EDV明顯增加，各項指標均有改善，由于CAS組患者樣本量較少且其中1 例顯影欠清，對其進行術后癥狀改善情況的隨訪。

未納入統計的患者中，其中CEA組中有1例眼動脈顯示不清，在CEA治療后，眼動脈血流較前改善；CAS組中有1例眼動脈顯示不清，在CAS治療后出現患眼血流反向。

2.5 CEA和CAS治療后癥狀改善情況

CEA和CAS手術治療后，患者一過性黑朦癥狀基本消失，眼睛和眼眶周圍疼痛大部分緩解，對于出現視網膜出血、水腫的患者，癥狀較前減輕，而對于出現視力下降和（或）視野缺損的患者視力及視野基本無改善。根據標準對2種外科治療方式對眼部癥狀改善有效性進行評估，CEA組中12 例治療有效，CAS組中3例治療有效。

3 討論

3.1 頸動脈狹窄與眼缺血性疾病

頸內動脈的第一個主要分支是眼動脈，眼球及附屬器官的血液，除一部分來自頸外動脈的分支供應外，幾乎完全由眼動脈供應，其中，視網膜中央動脈全部來自頸內動脈，表明視網膜的血供與眼動脈、頸內動脈密切相關。

長期嚴重的頸動脈粥樣硬化，導致頸動脈狹窄，血流量減低，灌注壓降低，造成視網膜中央動脈慢性供血不足，由于低灌注性視網膜病變引起的一系列癥狀和體征稱為眼缺血性疾病[7]；若引起眼動脈供血不足，則視網膜和脈絡膜均供血不足，造成眼缺血綜合征。眼缺血綜合征可出現視網膜毛細血管微動脈梗死，視網膜中央動脈阻塞，視神經缺血性病變等[8]。

缺血性眼病患者主訴包括一過性黑矇，結膜腫脹，眶周疼痛和復視常被眼科醫(yī)師誤診為視疲勞、結膜炎、眶上神經痛、眼肌麻痹，導致延誤治療，因此對缺血性眼病與頸動脈狹窄的相關認識在臨床上十分需要和必要[9]。本研究也反映了眼部缺血性疾病是嚴重頸動脈狹窄的重要標志之一，提示眼部缺血性病變對預警缺血性腦卒中有一定參考價值及臨床意義。但值得注意的是頸動脈狹窄程度較重的患者不一定有眼部缺血性疾病的表現，這可能與頭頸部血管強代償能力、側枝循環(huán)的開放有 關[10]，但可以肯定的是頸動脈血管狹窄程度越嚴重，代償能力就越弱，當代償不足時，可出現眼部缺血表現[11]。本研究19 例頸動脈狹窄患者，都伴有眼缺血性疾病的表現，其中18例確診，顯示頸動脈重度狹窄可導致眼動脈血流反向和視網膜中央動脈的血流流速減低和血流阻力升高，嚴重時可出現眼缺血性疾病[12，13]。

眼部缺血性疾病在急性期出現一系列癥狀和體征，從表1 眼部缺血性癥狀及其頻率分析來看，一過性黑矇是頸動脈狹窄最常見的眼部缺血性表現，其次為眼脹或眼眶周圍疼痛（眼前節(jié)缺血），這2種癥狀在頸動脈狹窄行CEA和CAS治療后都很大程度上得到改善。但從該研究最后的治療效果來看，即使行CEA或CAS治療后眼部血流動力學指標明顯改善，但由缺血性眼病導致的視力喪失難以恢復，復視癥狀也不能得到緩解，因此，如果發(fā)生上述癥狀，醫(yī)師應高度警惕頸動脈狹窄的可能性，盡早治療。

除了上述癥狀，慢性眼缺血性疾病發(fā)病隱匿，由于其表現多種多樣，從眼前節(jié)到眼后節(jié)，可表現出由輕到重的多種癥狀，癥狀體征缺乏特異性，可伴視力下降、視野缺損、復視等臨床癥狀，隨著病情的發(fā)展，眼部缺血綜合征及低灌注視網膜病變最終發(fā)展為新生血管性青光眼，導致永久性失明[14，15]。

3.2 頸動脈狹窄

3.2.1 頸動脈狹窄的檢查 頸動脈狹窄的診斷主要依據患者的臨床癥狀及影像學檢查來確定。目前主要應用于臨床的影像學檢查包括數字減影血管造影（DSA）、經顱多普勒超聲（TCD）、螺旋CT血管造影（CTA）、核磁共振血管造影（MRA）等，其中數字減影血管造影（DSA）檢查是目前診斷頸動脈狹窄的金標準[16]。

本研究19 例患者均由DSA檢查診斷為重度狹窄（狹窄率為75%），CDFI檢查診斷頸動脈狹窄程度與DSA檢查相一致，表明應用CDFI檢查對于判斷頸動脈狹窄程度與DSA檢查有高度一致性。DSA和CDFI診斷頸動脈狹窄采用的都是直徑狹窄率，其計算方法為頸內動脈狹窄處最小殘余管內徑與狹窄遠端的竇后正常頸內動脈管徑之比。多普勒頻譜分析診斷頸動脈狹窄的核心步驟是在狹窄區(qū)域小心移動脈沖多普勒取樣容積，詳細觀測狹窄前后區(qū)域多普勒頻譜，測量血流速度，尋找最狹窄部位并診斷狹窄程度。有研究表明DSA與CDFI對于判斷頸動脈狹窄有很好的一致性，其無創(chuàng)、可重復、操作方便、費用低，可作為頸動脈狹窄常規(guī)檢查或普查手段[17]。應用CDFI技術通過眼眶解剖可較清晰分辨眼部血管（眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后動脈），并評價其血流動力學變化（流速、流向以及頻譜波形等指標），現已成為無損傷檢查頸動脈疾病與眼缺血疾病的主要方法。

3.2.2 頸動脈狹窄的治療 頸動脈狹窄治療的方法主要有有創(chuàng)治療和藥物治療[18]，其中有創(chuàng)治療包括CEA和CAS，選擇何種治療方法往往根據頸動脈狹窄的程度、患者年齡和全身疾病情況綜合而定。輕度狹窄的患者可以使用抗血小板藥物治療，對于狹窄程度超過70%的患者，一般需要血運重建手術治療。是否選擇血運重建，何時行血運重建治療和選擇哪種血運重建方式對減少圍手術期卒中或死亡的發(fā)生至關重要。

CEA是一項成熟的治療頸動脈狹窄的手術方式，該術式已被視作預防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄的最經典術式，一系列大規(guī)模多中心隨機對照實驗（Randomized controlled trial，RCT）證明了頸動脈內膜剝脫術可有效降低頸動脈狹窄患者腦卒中發(fā)生率和病死率，是治療頸動脈狹窄的首選方法，其安全、有效性確定了CEA的“金標準”地位[19]。

近年來隨著介入技術的快速發(fā)展，CAS的應用越來越廣泛，常用的血管成形術為球囊成形支架置入術。隨著腦保護裝置（embolic protection device，EPD）在CAS中的常規(guī)應用，降低了術中斑塊脫落造成腦卒中的風險，使其安全性大幅度得到提高，CAS以其局麻、微創(chuàng)、手術成功率高、圍手術期死亡率低的優(yōu)點，已成為治療頸動脈狹窄的有效手段[20]。

3.2.3 頸動脈狹窄外科治療的對眼缺血性疾病的療效 大多數研究人員認為臨床應用CEA和CAS已經多年，在許多情況下都能使用，其穩(wěn)定的治療效果都已經被證實[20]。目前發(fā)現，通過及時的頸動脈血運重建手術（CEA和CAS）疏通狹窄段血管，恢復頸內動脈的正常血流循環(huán)，不僅可以有效地預防腦血管意外，還能保護視功能[20]。此外，通常用阿司匹林抗凝血藥物為CEA和CAS治療的患者提供輔助治療，但總體而言相比單純的使用藥物治療，CEA和CAS這種全面的外科治療方法能更有效地改善眼動脈血流動力學[20]。盡管如此，目前國內外還沒有大規(guī)模臨床試驗來定量分析頸動脈內膜切除術或介入治療對視力提高的療效。

本研究進一步表明，CEA和CAS可以有效改善頸動脈狹窄致缺血性眼病的眼部血流動力學指標，一定程度上緩解缺血性眼病的癥狀。因此，對合并缺血性眼病的頸動脈狹窄患者應積極應用外科手術和介入治療，這將有助于治療原發(fā)病和及時有效地促進眼周血液循環(huán)，改善眼部缺血癥狀。但本研究中也發(fā)現治療對于視覺的改善往往是發(fā)生在有輕度至中度的眼部缺血性疾病的患者而不是在病程長、已有血管疾病或繼發(fā)性眼底出血的患者。即使眼部血液供應和流速有效地提高，眼底病變和重度眼缺血綜合征患者視力損害一般是不可逆的，及時正確的診斷和治療是治療由頸動脈狹窄導致的視力下降的最好方法[8]。

綜上所述，頸動脈狹窄程度與眼缺血表現有一定相關性，頸動脈狹窄越明顯，眼缺血性疾病的發(fā)生率越高，臨床醫(yī)師工作中發(fā)現眼缺血性疾病時應利用彩色超聲多普勒進行頸動脈狹窄的檢查，以便及早確診并進行及時有效的治療。CEA和CAS可以有效改善頸動脈狹窄致眼缺血性疾病的眼部血流動力學指標，一定程度上緩解眼缺血性疾病的癥狀。同時在行CEA或CAS治療頸動脈狹窄前應考慮到眼部并發(fā)癥的可能，減少其風險，對保持視功能，預防缺血性腦卒中，提高患者生存質量具有重要指導意義。DSA是頸動脈狹窄診斷的“金標準”，CDFI測量頸內動脈、眼部血管血流動力學指標，是判斷頸部及眼部循環(huán)情況理想的檢查方法，且DSA與CDFI對于判斷頸動脈狹窄有很好的一致性，其無創(chuàng)、可重復、操作方便、費用低，可作為頸動脈狹窄常規(guī)檢查或普查手段。該研究結果也反映了眼部缺血性癥狀是嚴重頸動脈狹窄的重要標志之一，提示眼部缺血性病變對預警缺血性腦卒中有一定參考價值和臨床意義，這也是本研究的創(chuàng)新點，但因樣本量不足，未來還需大樣本行進一步研究。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明王耶：收集數據，參與選題、設計、資料的分析和解釋，撰寫論文并修改論文中關鍵性結果、結論，根據編輯部的修改意見進行核修。伍建明：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論。何軍玲：收集數據，參與選題、設計及資料的分析和解釋，撰寫論文。郭疆：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論。葉佰康：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論。曾駿萌：參與選題、設計、資料的分析和解釋。趙雯：參與選題、設計、資料的分析和解釋。劉露：參與選題、設計、資料的分析和解釋。竇曉燕：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論