陳 童 蔣 蓉 邵 蓉

中國藥科大學國家藥物政策與醫(yī)藥產業(yè)經濟研究中心 江蘇南京 211198

藥品價格談判是世界各國針對專利藥、原研藥等高價特殊藥品的定價方式，已成為降低藥價、提高患者用藥可及性和保障醫(yī)?；鹌胶獾膰H慣例?？v觀發(fā)達國家藥品價格談判實踐情況，大多在協(xié)議中針對銷量、療效、患者人群等因素進行不同的支付安排，通過機密折扣、返利等方式實現(xiàn)機密定價，既保護了制藥企業(yè)的商業(yè)信息，避免國際市場的藥價連鎖反應，又緩解了醫(yī)療費用支付方的支付壓力。

以加拿大品牌藥價格談判的非正式省級政府間聯(lián)盟——泛加拿大制藥聯(lián)盟(Pan-Canadian Pharmaceutical Alliance，pCPA)談判為例，由于談判達成的協(xié)議——意向書(Letter of Intent，LOI)和藥品收錄協(xié)議(Product Listing Agreement，PLA)以返利的方式形成機密折扣，并配以相應的保密條款，因此加拿大已成為全球運用藥品價格保密協(xié)議最為成熟的國家之一。

本文通過介紹加拿大pCPA談判藥品返利協(xié)議的簽訂機制，并具體研究返利協(xié)議條款，分析其價格保密設定方式和保密要求，以期為我國醫(yī)保談判藥品的價格保密協(xié)議設計提供借鑒。

1 泛加拿大制藥聯(lián)盟簡介

泛加拿大制藥聯(lián)盟(pCPA)成立于2010年8月，前身是泛加拿大藥品定價聯(lián)盟(Pan-Canadian Pricing Alliance，pCPA)，旨在利用各省/地區(qū)的聯(lián)合談判能力以及聯(lián)合購買力，增加患者的治療選擇，降低藥品價格和實現(xiàn)一致定價，減少重復談判，提高資源利用率。[1]

pCPA是加拿大進行公共醫(yī)療保險品牌藥價格談判的非正式省級政府間聯(lián)盟，現(xiàn)已覆蓋加拿大13個省和地區(qū)。截至2019年9月30日，pCPA已完成321個藥品的聯(lián)合談判。[2]據(jù) pCPA 估計，所得藥價折扣每年將節(jié)約公共醫(yī)療保險藥品支出4.9億加元。[3]

2 pCPA談判藥品返利協(xié)議簽訂機制

pCPA談判藥品若要簽訂最終協(xié)議，需經歷衛(wèi)生部審核、衛(wèi)生技術評估和推薦、啟動pCPA談判和簽訂返利協(xié)議4個步驟(圖1)。

2.1 衛(wèi)生部審核

品牌藥要通過談判實現(xiàn)真正落地，首先要通過加拿大衛(wèi)生部對其安全性、有效性以及質量的審核。審核通過后，品牌藥會獲得衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品批準通知(Notice of Compliance，NOC)和藥物識別號(Drug Identification Number，DIN)。

2.2 衛(wèi)生技術評估和推薦

品牌藥獲得上市批準后，由加拿大衛(wèi)生技術評估局(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health， CADTH)負責對新藥進行衛(wèi)生技術評估，根據(jù)專家委員會的建議推薦各省/地區(qū)(魁北克省使用國家健康與社會服務卓越研究所(INESSS)推薦的目錄為報銷藥品參考目錄)將藥品納入公共藥品計劃。其中，藥品統(tǒng)一審評(Common Drug Review，CDR)負責非抗癌藥物的評價，泛加拿大抗腫瘤藥物評審(pan-Canadian Oncology Drug Review，pCODR)負責抗癌藥物的評價。

CADTH從臨床效果和經濟性綜合考慮，對是否將藥品列入省級報銷目錄，其推薦結果可分為“推薦列入”、“推薦有條件列入”、“不推薦以當前提交價格列入”和“不推薦列入”。[4]

2.3 啟動pCPA談判

一旦CATDH或INESS發(fā)布其最終建議，pCPA將決定是否對該藥品進行聯(lián)合價格談判。如果決定通過pCPA進行談判，聯(lián)盟中的一個省/地區(qū)將作為談判主導省，代表所有有意愿參與的省/地區(qū)進行談判。[5]不參與pCPA談判的省份/地區(qū)也可以與制藥企業(yè)單獨談判。

整個pCPA談判過程是保密的。pCPA辦公室、參與談判的省/地區(qū)與制藥企業(yè)之間討論的價格信息、預算影響評估以及其他敏感信息將被保密，除非符合相關法律規(guī)定或談判雙方同意，否則這些信息不會被披露。

2.4 簽訂返利協(xié)議——LOI和PLA

制藥企業(yè)和談判主導省在初始談判達成協(xié)議后簽訂LOI。LOI是規(guī)定了制藥企業(yè)返還利潤方法、公式及保密要求的返利協(xié)議，但沒有法律強制力。

由于pCPA談判簽訂的LOI是沒有法律強制力的返利協(xié)議，不規(guī)定收錄時限，所以在簽訂LOI后，由各參與pCPA談判的省/地區(qū)通過進一步談判與制藥企業(yè)簽訂具有法律效力的PLA。[6]最終，談判結果以保密協(xié)議形式予以確權，實現(xiàn)雙方權利義務關系的對等。[7]

圖1 加拿大藥品收錄協(xié)議簽訂機制

3 pCPA談判藥品返利協(xié)議分析

制藥企業(yè)與pCPA談判主導省初始談判達成協(xié)議后簽訂LOI，羅列價格條款和藥品收錄條件。談判后，每個參與談判的省或地區(qū)決定是否通過其公共藥品計劃為該藥品提供報銷。如果決定納入公共藥品計劃，該省或地區(qū)將根據(jù)LOI達成的條款，與制藥企業(yè)進一步進行藥品收錄談判并簽訂PLA。

3.1 意向書

LOI是pCPA談判主導省與制藥企業(yè)談判達成一致后簽訂的協(xié)議書，由pCPA提供協(xié)議書模板，談判主導省根據(jù)LOI模板擬定協(xié)議書。

3.1.1 協(xié)議主要構成

LOI協(xié)議書由正文和附錄組成，模板正文包括制藥企業(yè)的名稱、地址、聯(lián)系方式以及談判藥品的名稱、藥物識別號(DIN)、談判參與的聯(lián)邦/省/地區(qū)藥物計劃以及談判主導省。[8]附錄由11個部分組成，共有27條(表1)。

表1 LOI附錄構成

3.1.2 價格保密設定方式

LOI通過返利的方式形成機密定價，而藥品的公開價格——藥品出廠清單價(list price)則不受影響。其模板中規(guī)定了兩種類型的返利方式。

第一種為制藥企業(yè)每季度或者每半年或者每一年向各省/地區(qū)返還藥品折扣費用，費用計算公式如下：

R=Q×(LP-NP)×(MP/LP)

其中，R為返利金額；Q為該省/地區(qū)使用的藥品總數(shù)；LP為每單位藥品的出廠清單價；NP為凈價；MP為給定劑量允許的最高報銷價格，包括允許的加價但不包括配藥費用。

第二種返利方式為增量返利(incremental rebate)，指在一個支付年度內(自PLA協(xié)議生效后每12個月為一個支付年度)某省藥品年度支出超過設定的閾值后，制藥企業(yè)會提供額外的返利。每個談判的省/地區(qū)需要根據(jù)實際情況列出協(xié)議期3年內所報銷的藥品數(shù)量閾值，并列出PLA期間的產品增量返利計算公式。增量返利通常作為給支付者提供預算確定性的機制，所以不一定會在LOI中使用。

3.1.3 價格保密要求

(1)保密內容

LOI協(xié)議附錄中的第8部分對保密要求做了詳細規(guī)定。除法律要求外，LOI和與此LOI有關的談判信息應由制藥企業(yè)和參與省/地區(qū)保密，不得向任何第三方披露。

參與談判的省/地區(qū)或pCPA辦公室可以公開宣布參與省/地區(qū)和制造企業(yè)已達成LOI，可以公開的內容包括藥品信息和報銷標準，但是不會透露除藥品清單價之外的LOI中的任何財務或定價信息。

(2)保密對象

保密對象為除制藥企業(yè)和參與省份以外的任何第三方，包括但不限于任何其他制藥企業(yè)，或任何非參與的公共或私人藥物福利計劃。

(3)保密期限

pCPA談判簽署的LOI沒有法律強制力，也不規(guī)定收錄時限。在簽署LOI之后，各參與談判的省/地區(qū)需要與制藥企業(yè)進一步協(xié)商確定PLA的協(xié)議期限。

(4)披露方式

LOI可按照各自省級信息自由和隱私法保護的規(guī)定進行有關信息披露。

3.2 藥品收錄協(xié)議

經過pCPA談判的藥品，各省在簽訂PLA時可以在LOI的基礎上對返利公式進行調整，以便返利在本省能更好地實施。新藥在HTA審查之后，各省與制造商談判簽訂PLA已成為公共藥物計劃越來越常見的策略。[9]

各省對PLA的協(xié)議格式、簽訂要求、返利方式、保密要求、執(zhí)行方式等均有不同的規(guī)定。標準的PLA協(xié)議有效期為3年。

曼尼托巴省PLA協(xié)議針對的是經過pCPA談判并簽署LOI協(xié)議的藥品，本部分以曼尼托巴省PLA模板為例分析其協(xié)議條款以及協(xié)議內容保密機制。

3.2.1 協(xié)議構成

新藥在列入曼尼托巴藥物福利和互換性處方集之前，除了要通過國家藥物審查(CDR和pCODR)外，還要通過曼尼托巴藥物標準與治療委員會(Manitoba Drug Standards and Therapeutics Committee，MDSTC)的審查。制造商必須向MDSTC進行資料提交。

對于考慮列入曼尼托巴藥物福利和互換性處方集的所有藥物，制造商必須簽署PLA。根據(jù)MDSTC的建議，曼尼托巴省衛(wèi)生部負責和制造商協(xié)商簽署PLA，衛(wèi)生部部長通過簽署特定藥物法規(guī)和曼尼托巴藥物福利和互換性處方集，最終批準Pharmacare藥物福利計劃。[10]

曼尼托巴省PLA正文包含15個部分，共55條，在LOI的基礎上對其進行修改和補充，并將LOI和“正在進行的上市要求”作為PLA的附錄。[11]

正文對協(xié)議生效和終止日期、早期終止及其義務、返利方式的計算、清單價、返利義務、保密義務、披露要求等作了詳細規(guī)定(表2)。

表2 曼尼托巴省PLA條款構成

3.2.2 價格保密設定方式

由于曼尼托巴省的PLA是根據(jù)LOI設計的，所以也是通過返利的方式進行機密定價。曼尼托巴省可以根據(jù)本省實際情況對LOI中的返利公式進行調整，以便制藥企業(yè)的返利能在本省更好地實施。

3.2.3 價格保密要求

(1)保密內容

曼尼托巴省可以披露某一具體藥品協(xié)議的存在，但不包括協(xié)議中包含的任何財務信息(可公開的清單價除外)。

“財務信息”包括有關根據(jù)協(xié)議及其附表應付的任何金額的所有信息，包括時間、金額和此類返利的計算方法、此類返利的任何公式，以及可能導致間接計算或識別此類信息的任何其他信息。

(2)保密對象

制造企業(yè)不得向公司的員工、代理商、代表和承包商以及公司關聯(lián)公司的員工、代理商、代表和承包商以外的任何第三方披露返利數(shù)據(jù)，并且上述主體利用返利數(shù)據(jù)是為了向制造企業(yè)提供建議或是為了使制造企業(yè)遵守協(xié)議規(guī)定的義務。

(3)保密期限

雖然曼尼托巴省PLA中會規(guī)定協(xié)議生效和終止日期，但相關返利條款在協(xié)議到期后保密要求仍保持不變，不會因為協(xié)議終止而被披露。

(4)披露方式

曼尼托巴省規(guī)定在以下三種情況下，若一方需要披露協(xié)議中包含或與之相關的任何和所有信息(包括協(xié)議附表)是允許的，但需要遵守本省的披露程序：

(a)任何適用法律要求，包括但不限于省級信息獲取的法律和審計長的立法；

(b)由法院命令；

(c)另一方提供書面同意在其允許的范圍內進行披露。

(5)違約救濟

曼尼托巴省PLA中規(guī)定，若發(fā)生公司信息披露，僅憑損害賠償金不足以作為補救措施，公司除法律規(guī)定的任何其他可用補救措施外，還可尋求宣告性救濟。

3.2.4 協(xié)議執(zhí)行方式

加拿大各省/地區(qū)主導本轄區(qū)內的返利事項。在加拿大，PLA的返利可以直接進入政府公共藥品計劃，或者到衛(wèi)生部門內的財務部門，甚至到所有政府支付的通用賬戶。極少數(shù)情況下制造商會返利至特定的醫(yī)院(圖2)。

圖2 加拿大PLA協(xié)議返利執(zhí)行方式

曼尼托巴省規(guī)定，省衛(wèi)生部按照回款時間表根據(jù)協(xié)議中列出的回款公式計算制造商應還費用，公司應在收到曼尼托巴省衛(wèi)生部書面回款通知后30天內向曼尼托巴省衛(wèi)生部支付所有返利。

4 我國醫(yī)保談判藥品價格保密協(xié)議現(xiàn)狀

自2015年以來，我國已開展了四次國家藥品談判，在降低藥品價格上取得了一定成效。前三次國家藥品談判均將談判達成的價格或醫(yī)保支付標準對外公開，可能會造成全球藥品價格的連鎖反應，不利于制藥企業(yè)的發(fā)展。

在2019年國家醫(yī)保藥品談判中，國家醫(yī)保局明確“對于談判成功的藥品，如企業(yè)申請保密，國家醫(yī)保局可采取措施，官方不主動公布談判藥品支付標準(如有法律規(guī)定的除外)，并在協(xié)議文本中予以明確”。[12]從談判結果來看，共有47個藥品的支付標準在協(xié)議期間是不公開的，反映了我國已經意識到維護全球藥品價格體系的重要性。

在實際操作中，我國藥品采購是由各地區(qū)自主完成。根據(jù)國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)的《關于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》規(guī)定，要求各省(區(qū)、市)藥品集中采購機構在2019年12月底前將97個談判藥品在省級藥品集中采購平臺上直接掛網(wǎng)。[13]隨著通知下發(fā)，各地陸續(xù)將97個藥品直接掛網(wǎng)采購，而其中有價格保密的47個藥品的價格也隨之曝光。

因此，雖然我國已開始嘗試建立藥品價格保密機制，國家醫(yī)保局與相關企業(yè)在協(xié)議文本中明確了保密的義務，保密機制形同虛設。保密價格只是官方不公布，一旦藥品掛網(wǎng)，保密的價格在地方層面仍然面臨被披露的風險。

5 啟示與建議

采用藥品返利協(xié)議可以解決當前我國藥品直接掛網(wǎng)采購所導致的醫(yī)保談判藥品價格保密無法落實的問題，且可以提供多種方式幫助醫(yī)保部門有效運用醫(yī)保基金，減少基金財務風險，同時加強藥品的臨床合理用藥。然而返利協(xié)議在執(zhí)行中需要制藥企業(yè)向政府部門返還清單價與實際支付價格的差額，由于我國的藥品采購以及醫(yī)保支付是由各統(tǒng)籌地區(qū)自主進行，涉及地方醫(yī)?；鸾涋k機構、醫(yī)療機構醫(yī)保辦和采購等多個部門。因此，若在我國實施返利協(xié)議，返還至哪個部門，返還的金額用于何處是亟待考慮的問題。

我國的談判藥品實行價格保密機制剛剛起步，為發(fā)展我國醫(yī)保藥品談判價格保密協(xié)議，本文從以下三個方面提出建議：

5.1 借助返利建立價格保密機制

我國醫(yī)保藥品談判方式采用的是協(xié)議定價，即政府和制藥企業(yè)之間通過談判而形成購買合同。醫(yī)保藥品談判協(xié)議是在機關法人和盈利法人作為醫(yī)保藥品買賣雙方的平等主體在價格博弈、為自己爭取最大利益后達成的契約，藥品談判價格既是協(xié)議的核心也是企業(yè)的商業(yè)秘密，因此協(xié)議簽訂雙方有必要就談判價格規(guī)定雙方的保密義務，對保密條款達成一致意思表示。

通過機密折扣或返利等方式而使制藥企業(yè)在平等自愿的基礎上讓出部分利潤，并在談判協(xié)議中輔以相應的保密要求是全球通行的定價策略。我國可借鑒加拿大保密協(xié)議的實踐，借助返利的形式建立談判藥品價格保密機制，提高藥品降價的科學性和合理性。

5.2 規(guī)范談判協(xié)議格式

一個科學、規(guī)范的藥品談判協(xié)議是落實談判的重要途徑，也是保護各方權益的法律依據(jù)。談判藥品保密協(xié)議的設定應當在機密性和透明度兩者平衡的基礎上明確協(xié)議的原則、折扣或返利方式、協(xié)議期限、保密義務及救濟措施等內容，在談判雙方平等協(xié)商的基礎上形成一致，保證談判藥品價格的可持續(xù)性。

5.3 引入第三方評估機構

藥品價格談判協(xié)議的關鍵是合理分擔臨床與經濟不確定。在缺乏國家層面的衛(wèi)生技術評估機構的情況下，我國可以引入第三方評估機構，通過衛(wèi)生技術評估的手段對談判藥品進行臨床和效益價值的評估，以評估結果作為醫(yī)保部門進行談判和協(xié)議制定的依據(jù)，從而提高價格保密協(xié)議的可行性和公平性。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。