張 楚 王怡歡

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 健康保障研究中心 北京 100872

目前，慢性疾病已成為影響人類健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。[1]根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的統(tǒng)計(jì)，心臟病、中風(fēng)、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等慢性病是迄今世界上最主要的死因，占所有死亡的63%。[2]伴隨中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快以及疾病譜的變化，慢性疾病已經(jīng)成為我國(guó)居民的主要健康問(wèn)題。2017年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025)》提出：力爭(zhēng)到2020—2025年使因慢病導(dǎo)致的過(guò)早死亡率分別較2015年降低10%和20%。高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病等這類無(wú)法治愈的慢性疾病不僅導(dǎo)致人體健康狀況下降，而且給家庭帶來(lái)災(zāi)難性的后果[3]，導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。

災(zāi)難性衛(wèi)生支出是衡量健康公平性的重要指標(biāo)，減少家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)是各國(guó)醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的初衷。[4]當(dāng)家庭的自費(fèi)醫(yī)療支出占家庭非生存性支出比例超過(guò)界定標(biāo)準(zhǔn)，就認(rèn)為發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，WHO將該標(biāo)準(zhǔn)界定為40%，得到了廣泛認(rèn)可。[5]國(guó)內(nèi)外研究表明，慢性病對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生一定影響。有慢病患者的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)普遍高于整體人群平均水平，患慢性病數(shù)量越多，其陷入災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率也相對(duì)更高。例如，Gotsadze的分析發(fā)現(xiàn)，有慢病成員的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)慢病成員的家庭，且災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率具有低收入傾向。[6]Rahman對(duì)孟加拉國(guó)的分析指出，慢病家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支占比和災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率更高，最低收入家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)是最高收入家庭的約4倍[7]。

王陽(yáng)等對(duì)四川的研究表明，農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為22.8%，慢病家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率比非慢病家庭高1.29倍。[8]李青等基于云南地區(qū)家庭調(diào)查數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)4種慢性病導(dǎo)致總的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和因病致貧率分別為30.5 %，25.2%，患高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中的患者家庭發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)分別是非患病家庭的3.5、3.1、6.2、9.9倍。[9]

綜上所述，盡管已有關(guān)于家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出研究的文獻(xiàn)較多，但是大多集中在一般人群或僅把患慢病作為一個(gè)影響因素來(lái)進(jìn)行分析，缺乏對(duì)慢性病疾病分類的研究。因此，本文利用2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CHARLS)探究我國(guó)慢病家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并分析了不同慢性病類型對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，為今后我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)等衛(wèi)生政策制度的設(shè)計(jì)和改進(jìn)提供依據(jù)。

1 研究設(shè)計(jì)

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)源于2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查，該數(shù)據(jù)由北京大學(xué)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心執(zhí)行收集，其調(diào)查對(duì)象覆蓋了全國(guó)28個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的150個(gè)縣(區(qū))、450個(gè)社區(qū)(村)。2018年該數(shù)據(jù)樣本共包含11 635戶家庭，基于慢性病與災(zāi)難性衛(wèi)生支出的測(cè)算要求，清理了關(guān)鍵變量缺失及異常的樣本，最終獲得家庭數(shù)量為10 792戶，其中農(nóng)村家庭7661戶，城市家庭3131戶。

1.2 變量與研究假設(shè)

1.2.1 被解釋變量的測(cè)量

本研究關(guān)注被解釋變量為家庭是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出以及災(zāi)難性衛(wèi)生支出的強(qiáng)度。基于WHO計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭的自費(fèi)醫(yī)療支出(out-of-pocket health payments，OOP)占家庭可支付能力(capacity to pay，CTP)的比例超過(guò)40%時(shí)，就認(rèn)為發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出(Catastrophic health expenditure,CHE)[2]，具體計(jì)算公式如下：

(1)

為進(jìn)一步衡量家庭衛(wèi)生支出對(duì)家庭生活水平的影響程度，本文使用家庭衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比值與40%的距離來(lái)測(cè)量災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均強(qiáng)度，具體計(jì)算公式如下：

(2)

當(dāng)家庭消費(fèi)總支出(Total Expenditure,TE)減去家庭醫(yī)療支出OOP后，若低于或等于家庭生存支出(Surviual Exponditure,SE)時(shí)，則認(rèn)為因?yàn)樾l(wèi)生支出導(dǎo)致家庭主要開支不足以或剛好維持家庭基本生存性支出，即發(fā)生因病致貧(poor)，具體計(jì)算公式如下：

(3)

1.2.2 解釋變量與研究假設(shè)

慢性病往往是終身性疾病，具有死亡率較高、治療風(fēng)險(xiǎn)較高等系列特點(diǎn)。已有研究表明，有慢性病患者的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率相對(duì)更高，也更容易陷入因病致貧、因病返貧的境地。[10]然而，已有研究對(duì)患慢性病數(shù)量、種類等特征對(duì)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注不足。基于此，本文嘗試引入慢性病患病數(shù)量、慢性病患病種類兩個(gè)自變量以分析其對(duì)因變量的影響，并提出如下假設(shè)。

(1)慢性病患病數(shù)量?；跇颖局新圆』疾?shù)量的分布，劃分為沒(méi)有慢性病、患有1種慢性病、患有2種及以上慢性病三類。研究假設(shè)如下：

H1：家庭成員患慢性病數(shù)量越多，其家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率越高、強(qiáng)度越大。

(2)慢性病患病種類?；贑HARLS數(shù)據(jù)對(duì)慢性病的分類，本文將慢性病患病種類劃分為高血壓、血脂異常、高血糖、癌癥、肺病、肝臟疾病、心臟病、中風(fēng)、腎臟疾病、胃病、精神疾病、老年癡呆、關(guān)節(jié)炎、哮喘14種。研究假設(shè)如下：

H2：家庭成員患有14類慢病會(huì)顯著增加其家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率及發(fā)生強(qiáng)度，慢病類型不同，影響程度不同。

1.2.3 控制變量

已有研究發(fā)現(xiàn)，家庭規(guī)模、家庭中是否有65歲以上的老人、家庭人均收入等變量是影響家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的重要因素，因此本研究將這三個(gè)變量納為控制變量。[11]同時(shí)，就醫(yī)行為也是影響災(zāi)難性衛(wèi)生支出的直接要素，本研究通過(guò)近一月是否看過(guò)門診、近一年是否住院來(lái)衡量就醫(yī)行為，這兩個(gè)變量也從某種程度上反映出醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際可及性。另外，為了控制基本醫(yī)保及地區(qū)效應(yīng)對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響，本文將各地區(qū)居民醫(yī)保的人均保障水平(1)本樣本中僅有18.47%的家庭參與了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，樣本家庭以參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主。因此，本研究采用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人均保障水平來(lái)衡量地區(qū)醫(yī)療保障水平，可以較好地衡量地區(qū)、制度因素對(duì)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響。(居民醫(yī)保人均籌資水平占人均醫(yī)療保健支出的比重)也作為控制變量之一。

1.3 模型構(gòu)建

本研究因變量為是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出(Che)、災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均強(qiáng)度(Intensity)，分別采用Logit模型、Tobit模型進(jìn)行估計(jì)分析，本文模型設(shè)計(jì)如下：

式(4)到式(7)中，自變量Xai、Xbi分別表示解釋變量“慢性病患病數(shù)量”與14個(gè)類別的慢性病，βa則表示慢性病患病程度的回歸系數(shù)，βb則表示不同種類慢性病的回歸系數(shù)；Xci則表示控制變量家庭規(guī)模、家庭中是否有大于65歲的老人、家庭人均收入、近一月是否看過(guò)門診、近一年是否住院、地區(qū)醫(yī)保的人均保障水平，βc分別表示控制變量的回歸系數(shù)。另外，ε1-ε4為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，a1-a4為截距項(xiàng)。

2 實(shí)證分析

2.1 描述性分析

如表1所示，被調(diào)查家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為20.2%，平均強(qiáng)度為0.049。家庭中有患高血壓、血脂異常、胃病、關(guān)節(jié)炎、心臟病等慢性病的患者比例相對(duì)較高，分別為17.8%、15.7%、12.9%、12.5%、11.5%；家庭中有高血糖、肺病、中風(fēng)、腎臟疾病、肝臟疾病等慢性病患者的比例相對(duì)較低，分別為8.9%、8.3%、8.2%、6.5%、5.5%；家庭中有老年癡呆、哮喘、癌癥、精神疾病等慢性病患者的比例最低，分別為3.8%、3.4%、2.2%、2.0%。樣本平均家庭規(guī)模為2.737人，家庭中有65歲以上老人的比例均為44.2%，家庭人均收入(對(duì)數(shù))為8.712，近一月看過(guò)門診的家庭比例為16.5%，近一年住院的家庭比例為17.1%，各地區(qū)醫(yī)保的人均保障水平為0.404。

雙變量分析結(jié)果顯示，14種慢性病對(duì)家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出均有顯著影響，患慢性病的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例顯著較高?？刂谱兞恐袃H有各地區(qū)醫(yī)保的人均保障水平對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響并不明顯，其余控制變量均顯著影響災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。

2.2 回歸分析

研究進(jìn)一步通過(guò)Logit、Tobit模型對(duì)慢性病數(shù)量、慢性病種類與災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行回歸分析。表2重點(diǎn)分析了家庭成員患慢性病的數(shù)量對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果表明，從全國(guó)層面看，與無(wú)慢性病相比，家庭成員患有1種或2種及以上慢性病發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)生概率分別提高41.2%、87.0%，平均強(qiáng)度分別提高0.013、0.026，假設(shè)H1成立。

表1 變量及其賦值(N=10792)

表3則重點(diǎn)探討了家庭成員患慢性病的種類對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的影響。從全國(guó)層面來(lái)看，對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響的慢性病種類共有7種，按發(fā)生概率與強(qiáng)度的影響程度從高到低依次分別為癌癥、中風(fēng)、哮喘、腎臟疾病、肺病、心臟病、高血糖。從城鄉(xiāng)層面來(lái)看，農(nóng)村家庭抵御風(fēng)險(xiǎn)能力明顯弱于城市家庭，對(duì)農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響的慢性病種類高達(dá)9種(除全國(guó)層面7種外，老年癡呆與胃病也成為災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的影響因素)，而城市家庭僅為2種(包括癌癥與中風(fēng))，假設(shè)H2部分成立。

從控制變量來(lái)看，家庭規(guī)模越小、家庭中有65歲以上老人、家庭人均收入(對(duì)數(shù))越低，家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率與平均強(qiáng)度也就越大，這與以往研究一致。各地區(qū)醫(yī)保的人均保障水平對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)具有保護(hù)作用，但影響并不顯著，這可能是由于各地區(qū)樣本分布、抽樣等原因造成。

表2 慢性病患病程度與災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

(續(xù))

表3 慢性病患病種類與災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

(續(xù))

3 討論與建議

3.1 討論

3.1.1 慢病家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)顯著較高，且患慢性病數(shù)量越多風(fēng)險(xiǎn)越高

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)門診慢性病的關(guān)注度較低，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，一直到近期，各地區(qū)才逐步建立健全門診慢性病統(tǒng)籌機(jī)制。然而，各統(tǒng)籌單位門診慢性病統(tǒng)籌的封頂線均相對(duì)較低，如2020年山東省菏澤市的門診慢性病統(tǒng)籌的封頂線僅為1 500元。一旦家庭成員發(fā)生多類慢性病，門診慢性病統(tǒng)籌制度就無(wú)法有效緩解其溢出的經(jīng)濟(jì)損失風(fēng)險(xiǎn)，從而使得這部分家庭更易陷入因病致貧、因病返貧的境地。

3.1.2 不同慢病種類對(duì)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的影響存在差異

全國(guó)層面對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響的慢性病分別為癌癥、中風(fēng)、哮喘、腎臟疾病、肺病、心臟病、高血糖。由于中央層面缺乏統(tǒng)一的門診慢性病目錄，各統(tǒng)籌單位結(jié)合實(shí)際情況制定了不同類型、不同數(shù)量的慢性病目錄，且報(bào)銷比例與封頂線也各有不同，但總體而言封頂線較低，發(fā)揮作用不夠明顯。總體而言，以上7種慢性病仍是導(dǎo)致家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的重點(diǎn)疾病。

3.1.3 農(nóng)村慢病家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于城市家庭，存在城鄉(xiāng)不平等性

實(shí)證結(jié)果表明，影響農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的慢性病種類更多，對(duì)農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響的慢性病種類高達(dá)9種，而城市家庭僅為2種。從控制變量的城鄉(xiāng)差異來(lái)看，盡管農(nóng)村家庭規(guī)模顯著更大(T=2.720，P<0.01)，但農(nóng)村家庭65歲以上的人口比例顯著更高(Chi2=20.015，P=0.000)，同時(shí)農(nóng)村家庭的收入顯著低于城市家庭(T=27.429，P=0.000)，擁有更多的老年人口(患慢性病概率更高)及更低的收入水平使得農(nóng)村家庭更容易陷入貧病交加的惡性循環(huán)。而在醫(yī)療服務(wù)利用，包括門診(Chi2=0.160，P>0.05)與住院(Chi2=2.840，P>0.05)層面，農(nóng)村家庭與城市家庭不存在顯著差別，這可能是由于經(jīng)濟(jì)、交通的發(fā)展，地理距離的限制已經(jīng)不成為制約城鄉(xiāng)居民實(shí)際醫(yī)療服務(wù)可及性的重要因素。醫(yī)保的人均保障水平層面，城鄉(xiāng)地區(qū)也并未表現(xiàn)出太大的差異(T=1.588，P>0.05)，隨著2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的差距不斷縮減，但更加弱勢(shì)的農(nóng)村家庭顯然需要更高的保障水平。

3.2 政策建議

3.2.1 廣泛宣傳慢病知識(shí)，將疾病預(yù)防與健康管理列入醫(yī)保支付范疇

首先，基于“健康中國(guó)”戰(zhàn)略鼓勵(lì)社區(qū)聯(lián)合醫(yī)院舉辦“健康管理”、“慢病教育”等系列慢病科普活動(dòng)，增強(qiáng)居民主動(dòng)預(yù)防和控制高血脂、高血壓、高血糖、肺病、心臟病、腦卒中等常見慢性病的意識(shí)和能力，倡導(dǎo)健康理念，引導(dǎo)居民進(jìn)行自我健康管理，把慢性病防控教育變成全民參與的健康教育工程。

其次，也應(yīng)推進(jìn)城鄉(xiāng)地區(qū)的健康管理項(xiàng)目，由基層醫(yī)生(或家庭醫(yī)生)定期對(duì)社區(qū)(農(nóng)村)居民的身體健康相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)控與管理，降低慢性病發(fā)病率。福建三明地區(qū)在疾病預(yù)防及健康管理等方面進(jìn)行了有益探索，將疾病預(yù)防、健康管理相關(guān)支出納入醫(yī)保支付范疇，并與后期治療相關(guān)費(fèi)用打包支付，從而提升醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低居民發(fā)病率，加強(qiáng)健康管理的動(dòng)機(jī)，將醫(yī)保資金花在事前預(yù)防而非事后補(bǔ)救上，可以節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)節(jié)約醫(yī)保資金，值得全國(guó)層面學(xué)習(xí)與借鑒。

3.2.2 動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保慢性病保障政策，提升慢病藥品遞送能力

經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段不同，時(shí)間與地域不同，慢性病疾病譜也就不相同。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)基于本地的慢性病疾病譜，建立符合本地實(shí)際情況的慢病門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策，同時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)保障結(jié)果，對(duì)花費(fèi)較大的慢性病種類提供更高的保障水平，并考慮城鄉(xiāng)之間疾病譜的共性(如癌癥、中風(fēng)兩類慢性病均顯著影響城鄉(xiāng))與差異性(農(nóng)村地區(qū)導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出的慢病種類更多)。同時(shí)，也應(yīng)及時(shí)將新增的、群眾反響強(qiáng)烈的慢性病種類納入至門診統(tǒng)籌的保障范疇。

另外，考慮到城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源分布的差距，應(yīng)推動(dòng)藥品和衛(wèi)生等主管部門放開網(wǎng)上售藥和網(wǎng)絡(luò)配送，在保證藥品安全前提下，大力鼓勵(lì)將一些基層買不到的慢性病藥品通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等平臺(tái)直接配送到家，方便老年慢病患者，彌補(bǔ)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源分配不均為基層地區(qū)的居民帶來(lái)的系列不便。

3.2.3 提高農(nóng)村慢病家庭的醫(yī)療保障水平，防止因病返貧

本文結(jié)果表明，農(nóng)村慢病家庭抵御災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的能力弱于城市家庭，因此，醫(yī)保政策對(duì)農(nóng)村家庭特別是農(nóng)村地區(qū)的老年人家庭、低收入家庭應(yīng)予以一定傾斜。一方面，提高慢病的報(bào)銷比例。提高居民醫(yī)保針對(duì)農(nóng)村慢病患者門診慢性病的報(bào)銷比例，爭(zhēng)取達(dá)到政策范圍內(nèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為85%。另一方面，充分發(fā)揮醫(yī)療救助作用，建立醫(yī)療費(fèi)用支出型救助制度，并重點(diǎn)關(guān)注易患慢性病的農(nóng)村老年家庭，以及風(fēng)險(xiǎn)抵御能力差的農(nóng)村低收入家庭，當(dāng)貧困慢病家庭的自費(fèi)醫(yī)療支出占家庭非生存性支出比例超過(guò)40%就認(rèn)定為災(zāi)難性醫(yī)療家庭，納入醫(yī)療救助、醫(yī)保扶貧對(duì)象，降低或減輕家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。