余 波，胡志敏

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院病理科，四川 成都 610240）

隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一種來源于成纖維細(xì)胞的低度惡性軟組織腫瘤。20～50歲的中青年女性是此病的高發(fā)群體。DFSP主要發(fā)生于軀干皮膚，其次是四肢近端和頭頸部皮膚。發(fā)生于乳腺的DFSP較為少見。目前，中英文文獻(xiàn)報(bào)道的乳腺DFSP病例數(shù)少于100例。臨床上在診斷乳腺DFSP時(shí)，很難將其與其他乳腺原發(fā)性腫瘤區(qū)分開，易造成誤診。為了提高對(duì)乳腺DFSP的臨床病理認(rèn)識(shí)，本文特對(duì)我院收治的1例乳腺DFSP患者的診療過程進(jìn)行總結(jié)。

1 病例介紹

患者女，64歲，無意中發(fā)現(xiàn)左乳腫塊半年，無乳房疼痛癥狀，乳頭無異常分泌物，腫塊局部皮膚無紅腫，初始腫塊為蠶豆大小，現(xiàn)逐漸長(zhǎng)大，遂于2020年3月26日來我院就診。對(duì)其進(jìn)行專科檢查的結(jié)果是：雙側(cè)乳頭無凹陷、無皸裂、無濕疹，雙乳皮膚無橘皮樣改變，無酒窩征，無淺表靜脈擴(kuò)張；左乳內(nèi)側(cè)見一腫塊突出于皮膚表面，呈暗紫紅色，大小約為5 cm×3.5 cm，質(zhì)硬，不活動(dòng)（詳見圖1）；雙乳其余部位未捫及明顯硬結(jié)及腫塊，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大。對(duì)其進(jìn)行CT檢查的結(jié)果是：左乳內(nèi)中、內(nèi)下見一橢圓形高密度腫塊影，大小約為3.2 cm×3 cm，局部向外突出于皮膚表面，鄰近的皮膚增厚。對(duì)其進(jìn)行MRI檢查的結(jié)果是：左側(cè)乳腺內(nèi)下象限皮下可見不規(guī)則淺分葉腫塊，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈均勻高信號(hào)（詳見圖2），DWI呈高信號(hào)，腫塊邊界清楚，大小約為2.7 cm×2.8 cm；進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描可見腫塊存在輕度不均勻強(qiáng)化，腫塊前方見小斑片狀稍低密度強(qiáng)化區(qū)，腫塊區(qū)及鄰近皮膚稍增厚，時(shí)間-信號(hào)曲線呈速升緩降型。對(duì)該患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中所見：左乳內(nèi)側(cè)見一腫塊突出于皮膚表面，呈暗紫紅色，大小約為5 cm×3.5 cm，質(zhì)硬，不活動(dòng)。術(shù)中在直視下將腫塊連同周圍2.0 cm范圍內(nèi)的正常腺體組織及皮膚組織一并切除。術(shù)后對(duì)該患者進(jìn)行病理學(xué)檢查的結(jié)果是：帶皮腫物一個(gè)，大小約為6.5 cm×5 cm×4.5 cm，梭皮面積約為6 cm×4.5 cm；切面中央見一腫塊，大小約為3.5 cm×3 cm×3 cm，高出皮面約2 cm；腫物邊界欠清，與皮膚關(guān)系密切，切面灰黃、實(shí)性、質(zhì)韌。進(jìn)行鏡下觀察可見：腫瘤細(xì)胞呈短梭形，部分排列成規(guī)則的短束狀，并圍繞一個(gè)不明顯的裂隙樣血管，形成車輻狀結(jié)構(gòu)或席紋狀結(jié)構(gòu)，與皮膚交界處有一狹窄無細(xì)胞區(qū)，部分浸潤(rùn)至皮下脂肪組織；腫瘤細(xì)胞較溫和，核分裂約為2個(gè)/10 HPF（詳見圖3-5）。對(duì)其進(jìn)行免疫表型檢查的結(jié)果是：CD34呈彌漫強(qiáng)陽性（詳見圖6），CK、S-100、SMA、CD68、Desmin均呈陰性，腫瘤細(xì)胞的Ki-67陽性指數(shù)約為3%。對(duì)其進(jìn)行分子檢測(cè)檢出PDGFB基因易位及COL1A1-PDGFB基因融合。對(duì)該患者的病情進(jìn)行病理學(xué)診斷的結(jié)果是：左乳腫塊，乳腺DFSP。術(shù)后對(duì)該患者進(jìn)行10個(gè)月的隨訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，現(xiàn)繼續(xù)隨訪中。

圖1 左乳內(nèi)側(cè)見一腫塊突出于皮膚表面，呈暗紫紅色，大小約為5cm×3.5 cm，質(zhì)硬，不活動(dòng)

圖2 T2WI呈均勻高信號(hào)

圖3-5 腫瘤細(xì)胞較溫和，核分裂約為2個(gè)/10 HPF

圖6 CD34呈彌漫強(qiáng)陽性

2 討論

DFSP是一種來源于成纖維細(xì)胞的低度惡性軟組織腫瘤，由Darier和Ferrand在1924年首先描述，并將該腫瘤稱為“進(jìn)行性復(fù)發(fā)性皮膚纖維瘤”[1]。1925年，Hoffman對(duì)“進(jìn)行性復(fù)發(fā)性皮膚纖維瘤”的臨床病理特征進(jìn)行了詳細(xì)描述，并將其正式命名為DFSP[2]。在美國(guó)，DFSP的年發(fā)病率為4.2～4.5/100萬人[3]。我國(guó)目前還沒有關(guān)于DFSP的多中心流行病學(xué)研究。來自中山醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、廣州軍區(qū)醫(yī)院的單中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在所有惡性軟組織肉瘤患者中，DFSP患者占5.9%～18.6%[4-6]（詳見表1）。

表1 國(guó)內(nèi)三個(gè)單中心數(shù)據(jù)的詳情

DFSP多發(fā)于20～50歲的中青年女性群體，且腫瘤主要發(fā)生于皮膚，其中近半數(shù)病例發(fā)生于軀干皮膚。發(fā)生于乳腺的DFSP較為少見。乳腺DFSP主要發(fā)生于中老年女性群體，男性發(fā)生乳腺DFSP罕見[7]。大部分乳腺DFSP發(fā)生在乳腺皮膚，少數(shù)發(fā)生在乳腺實(shí)質(zhì)[8]。乳腺DFSP可模仿原發(fā)性乳腺腫瘤，因此臨床上很難將乳腺DFSP與其他乳腺原發(fā)性腫瘤區(qū)分開。在組織病理學(xué)上，經(jīng)典的DFSP由形態(tài)較一致的短梭形細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤表淺部與皮膚之間常有一層狹窄的無細(xì)胞帶，深部浸潤(rùn)至皮下脂肪組織，腫瘤細(xì)胞沿著脂肪小葉間隔浸潤(rùn)，形成特征的“蜂窩狀”結(jié)構(gòu)；病變細(xì)胞對(duì)CD34呈強(qiáng)陽性，對(duì)細(xì)胞角蛋白（AE1/AE3）或結(jié)蛋白無反應(yīng)。在細(xì)胞遺傳學(xué)上，超過90%的DFSP中存在染色體易位t（17； 22）（q22；q13），從而形成COL1A1-PDGFB基因融合。最近的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于女性乳房的DFSP一部分與更常見的COL1A1-PDGFB融合相似，可激活血小板衍生生長(zhǎng)因子B（Platelet Derived Growth Factor Subunit B，PDGFB）受體并與COL6A3-PDGFD融合[9]。本研究中該患者的皮損表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、病理特征、免疫組化檢查結(jié)果及熒光原位雜交（Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)結(jié)果等均支持乳腺DFSP這一診斷結(jié)果。

臨床上在診斷乳腺DFSP時(shí)，應(yīng)與以下乳腺腫瘤相鑒別：1）乳腺纖維腺瘤或葉狀腫瘤。乳腺纖維腺瘤與葉狀腫瘤多發(fā)生于乳腺實(shí)質(zhì)部位，由增生的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞組成（在缺乏上皮成分的穿刺標(biāo)本中要特別警惕是否為乳腺DFSP），間質(zhì)細(xì)胞的CD34、CK可呈陽性表達(dá)。2）乳腺化生性癌。乳腺化生性癌主要位于乳腺實(shí)質(zhì)，缺乏DFSP經(jīng)典的蜂窩狀、席文狀結(jié)構(gòu)，進(jìn)行免疫組化檢查可見CK、P63呈陽性，CD34呈陰性。3）皮膚良性纖維組織細(xì)胞瘤。皮膚良性纖維組織細(xì)胞瘤的腫瘤細(xì)胞成分復(fù)雜，可見到泡沫細(xì)胞、杜頓氏多核巨細(xì)胞及含鐵血黃素沉著，進(jìn)行免疫組化檢查可見CD34呈局灶陽性，CD99呈彌漫強(qiáng)陽性。通過外科手術(shù)將腫塊切除是臨床上治療DFSP的主要手段，常用的手術(shù)方式包括廣泛切除術(shù)及莫氏手術(shù)。發(fā)生于四肢、軀干且體積較大的DFSP通常需要將其廣泛切除，并將病灶周圍至少2 cm范圍內(nèi)的組織一并切除，之后通過病理學(xué)檢查或CD34染色檢測(cè)確保切緣呈陰性。若切緣呈陽性，需進(jìn)一步擴(kuò)大切除病灶周圍至少1 cm范圍內(nèi)的無病邊緣。莫氏手術(shù)適用于較小的DFSP。通過莫氏手術(shù)將腫瘤切除后，需對(duì)切緣周圍2～5 mm范圍內(nèi)的組織全部進(jìn)行冰凍切片快速病理檢查，以獲得陰性切緣。多項(xiàng)研究顯示，用莫氏手術(shù)治療DFSP能顯著降低術(shù)后患者病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。輔助放療適用于無法通過手術(shù)切除病灶或切緣呈陽性的DFSP，能顯著降低腫瘤進(jìn)展及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。對(duì)于不適合進(jìn)行手術(shù)或腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)用分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼（為蛋白酪氨酸激酶抑制劑）可使部分患者獲益。目前，用分子靶向藥物治療DFSP已獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）的批準(zhǔn)[13]。

綜上所述，發(fā)生于乳房的DFSP較為少見。乳腺DFSP可模仿乳腺原發(fā)性腫瘤，易造成誤診。對(duì)疑似乳腺DFSP的患者進(jìn)行免疫組化檢查的結(jié)果若顯示CD34呈陽性，進(jìn)行FISH檢測(cè)的結(jié)果若顯示PDGFB基因易位及COL1A1-PDGFB基因融合，可明確診斷其病情。與發(fā)生于其他部位的DFSP一樣，乳腺DFSP在通過手術(shù)切除時(shí)建議留有足夠的切緣，以預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。