李 荷

（重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400080）

急性呼吸困難和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定是重癥患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)受累的主要表現(xiàn)。重癥患者在發(fā)生急性呼吸困難和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定后可大大增加其死亡率。因此，找出導(dǎo)致重癥患者發(fā)生急性呼吸困難和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的病因并進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)至關(guān)重要[1]。以往，臨床上主要是通過(guò)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)來(lái)診斷導(dǎo)致重癥患者發(fā)生急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的病因，但用時(shí)較長(zhǎng)，且進(jìn)行有創(chuàng)操作存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。北京協(xié)和醫(yī)院重癥超聲管理（PUMCH Critical Ultrasonic Management，PCUM）是由北京協(xié)和醫(yī)院提出的一種評(píng)估重癥患者心肺功能及進(jìn)行病因診斷的方法，具有診斷的準(zhǔn)確性高、無(wú)創(chuàng)、時(shí)效性強(qiáng)及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)。本文主要是探討PCUM方案在診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）重癥患者急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病因中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2019年2月至2020年2月期間我院ICU收治的61例發(fā)生急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的重癥患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是[2]：病情危重，發(fā)生急性呼吸困難和（或）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；病歷資料完整；其家屬簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。在這些患者中，有男32例，女29例；其年齡為35～74歲，平均年齡為（50.2±2.4）歲；其中，發(fā)生急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定及急性呼吸困難合并血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者分別有25例、13例和23例。

1.2 方法

在這61例患者發(fā)生急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定后，均采用PCUM方案對(duì)其進(jìn)行病因診斷，方法是：先對(duì)患者進(jìn)行床旁肺部超聲檢查，在檢查時(shí)根據(jù)其雙手的位置定位檢查點(diǎn)。將其雙手和兩側(cè)鎖骨保持平行并上下放置，上藍(lán)點(diǎn)為左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處，下藍(lán)點(diǎn)為右手掌中心，膈肌點(diǎn)為右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)，后側(cè)胸部肺泡或胸膜綜合征（Posterolateral alveolar and/or pleural syndrome，PLAPS）點(diǎn)為下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)，后藍(lán)點(diǎn)為肩胛下線與脊柱圍成的區(qū)域。在這幾個(gè)藍(lán)點(diǎn)之間的區(qū)域?qū)颊哌M(jìn)行肺部超聲檢查，仔細(xì)觀察其雙側(cè)胸腔和肺臟，明確其有無(wú)氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張等病變。完成肺部超聲檢查后，對(duì)患者進(jìn)行心臟超聲檢查。在檢查時(shí)主要觀察其劍突下四腔心切面、下腔靜脈的寬度及其隨呼吸的變化情況、室壁厚度與腔室內(nèi)徑、心尖四腔心切面、胸骨旁長(zhǎng)軸切面和短軸切面等，明確其有無(wú)心包填塞/占位、心臟容量不足、左心室功能不全等情況。將上述檢查結(jié)果與患者的臨床資料相結(jié)合，對(duì)導(dǎo)致其發(fā)生急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的病因進(jìn)行判斷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察用PCUM方案對(duì)導(dǎo)致這61例患者發(fā)生急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的病因進(jìn)行診斷的結(jié)果。觀察用PCUM方案診斷這61例患者急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定病因的效能（效能指標(biāo)包括初步診斷的用時(shí)、確診診斷的用時(shí)、進(jìn)行初步正確治療的用時(shí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用PCUM方案診斷重癥患者急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定病因的結(jié)果

采用PCUM方案進(jìn)行診斷發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、肺炎和急性肺水腫是導(dǎo)致本研究中61例重癥患者發(fā)生急性呼吸困難的主要原因（因出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、肺炎和急性肺水腫而發(fā)生急性呼吸困難的患者分別有9例、5例和5例），出現(xiàn)心源性休克和分布性休克是導(dǎo)致其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的主要原因（因出現(xiàn)心源性休克和分布性休克而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者各有5例），出現(xiàn)分布性休克、急性肺水腫和心源性休克是導(dǎo)致其發(fā)生急性呼吸困難合并血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的主要原因（因出現(xiàn)分布性休克、急性肺水腫和心源性休克而發(fā)生急性呼吸困難合并血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者分別有5例、4例和4例）。采用PCUM方案診斷這61例患者急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定病因的準(zhǔn)確率為86.89%。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 用PCUM方案診斷重癥患者急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定病因的結(jié)果（例）

表2 用PCUM方案診斷重癥患者急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定病因的結(jié)果

2.2 用PCUM方案診斷重癥患者急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定病因的效能

采用PCUM方案診斷本研究中61例重癥患者急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的病因時(shí)，初步診斷的平均用時(shí)為（16.3±4.6）min，確診診斷的平均用時(shí)為（62.5±16.8）min，對(duì)其進(jìn)行初步正確治療的平均用時(shí)為（35.4±11.2）min。

3 討論

ICU患者的病情較重，易發(fā)生急性呼吸困難和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。對(duì)于發(fā)生急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的重癥患者，對(duì)其實(shí)施病因診斷至關(guān)重要[3]。以往，臨床上常采用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、超聲導(dǎo)向的休克快速診斷（Rapid ultrasound in sHock，RUSH）方案、改良的急診床邊肺部超聲檢查（Bedside lung ultrasound in emergency，BLUE）方案等對(duì)導(dǎo)致重癥患者發(fā)生急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的病因進(jìn)行診斷，但診斷結(jié)果準(zhǔn)確性欠佳，常出現(xiàn)漏診、誤診的情況。近年來(lái)，隨著便攜式超聲診斷系統(tǒng)的完善，超聲檢查在診斷重癥患者急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定病因中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。PCUM方案是在超聲檢查的基礎(chǔ)上由北京協(xié)和醫(yī)院提出的一種評(píng)估重癥患者心肺功能及進(jìn)行病因診斷的方法。PCUM方案兼具RUSH方案和BLUE方案的優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)患者的心臟功能、循環(huán)容量、肺功能等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，主要應(yīng)用于氣道管理、肺部檢查、心臟檢查、血管檢查和穿刺、創(chuàng)傷篩查等工作中。臨床實(shí)踐證實(shí)，采用PCUM方案診斷急性循環(huán)衰竭、心搏驟停、急性呼吸窘迫綜合征等循環(huán)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病病因的準(zhǔn)確率較高，且用時(shí)較短。采用該方案對(duì)發(fā)生急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的重癥患者進(jìn)行病因診斷主要使用的設(shè)備是超聲系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行床旁肺部超聲檢查和心臟超聲檢查可直接了解其心肺的結(jié)構(gòu)和功能，明確其有無(wú)氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張、心包填塞/占位、心臟容量不足、左心室功能不全等問(wèn)題，進(jìn)而可較為準(zhǔn)確地找出導(dǎo)致其發(fā)生急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的病因[4-6]。

綜上所述，采用PCUM方案診斷ICU的重癥患者急性呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定病因的準(zhǔn)確性較高，且用時(shí)較短。作為一張多學(xué)科、多系統(tǒng)的檢查手段，PCUM方案可在臨床上推廣應(yīng)用。