李 荷

（重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 400080）

急性呼吸困難和血流動力學指標不穩(wěn)定是重癥患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)受累的主要表現(xiàn)。重癥患者在發(fā)生急性呼吸困難和血流動力學指標不穩(wěn)定后可大大增加其死亡率。因此，找出導致重癥患者發(fā)生急性呼吸困難和血流動力學指標不穩(wěn)定的病因并進行及時有效的干預至關重要[1]。以往，臨床上主要是通過進行有創(chuàng)血流動力學指標監(jiān)測來診斷導致重癥患者發(fā)生急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定的病因，但用時較長，且進行有創(chuàng)操作存在一定的風險。北京協(xié)和醫(yī)院重癥超聲管理（PUMCH Critical Ultrasonic Management，PCUM）是由北京協(xié)和醫(yī)院提出的一種評估重癥患者心肺功能及進行病因診斷的方法，具有診斷的準確性高、無創(chuàng)、時效性強及可重復操作等優(yōu)點。本文主要是探討PCUM方案在診斷重癥監(jiān)護室（ICU）重癥患者急性呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)定病因中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2019年2月至2020年2月期間我院ICU收治的61例發(fā)生急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定的重癥患者作為研究對象。其納入標準是[2]：病情危重，發(fā)生急性呼吸困難和（或）血流動力學指標不穩(wěn)定；病歷資料完整；其家屬簽署了自愿參與本研究的知情同意書。在這些患者中，有男32例，女29例；其年齡為35～74歲，平均年齡為（50.2±2.4）歲；其中，發(fā)生急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定及急性呼吸困難合并血流動力學指標不穩(wěn)定的患者分別有25例、13例和23例。

1.2 方法

在這61例患者發(fā)生急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定后，均采用PCUM方案對其進行病因診斷，方法是：先對患者進行床旁肺部超聲檢查，在檢查時根據(jù)其雙手的位置定位檢查點。將其雙手和兩側鎖骨保持平行并上下放置，上藍點為左手第3、4掌指關節(jié)處，下藍點為右手掌中心，膈肌點為右手小指邊緣線與腋中線的交點，后側胸部肺泡或胸膜綜合征（Posterolateral alveolar and/or pleural syndrome，PLAPS）點為下藍點垂直向后與同側腋后線相交的點，后藍點為肩胛下線與脊柱圍成的區(qū)域。在這幾個藍點之間的區(qū)域對患者進行肺部超聲檢查，仔細觀察其雙側胸腔和肺臟，明確其有無氣胸、胸腔積液、肺實變、肺不張等病變。完成肺部超聲檢查后，對患者進行心臟超聲檢查。在檢查時主要觀察其劍突下四腔心切面、下腔靜脈的寬度及其隨呼吸的變化情況、室壁厚度與腔室內(nèi)徑、心尖四腔心切面、胸骨旁長軸切面和短軸切面等，明確其有無心包填塞/占位、心臟容量不足、左心室功能不全等情況。將上述檢查結果與患者的臨床資料相結合，對導致其發(fā)生急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定的病因進行判斷。

1.3 觀察指標

觀察用PCUM方案對導致這61例患者發(fā)生急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定的病因進行診斷的結果。觀察用PCUM方案診斷這61例患者急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定病因的效能（效能指標包括初步診斷的用時、確診診斷的用時、進行初步正確治療的用時）。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 用PCUM方案診斷重癥患者急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定病因的結果

采用PCUM方案進行診斷發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、肺炎和急性肺水腫是導致本研究中61例重癥患者發(fā)生急性呼吸困難的主要原因（因出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、肺炎和急性肺水腫而發(fā)生急性呼吸困難的患者分別有9例、5例和5例），出現(xiàn)心源性休克和分布性休克是導致其血流動力學指標不穩(wěn)定的主要原因（因出現(xiàn)心源性休克和分布性休克而導致血流動力學指標不穩(wěn)定的患者各有5例），出現(xiàn)分布性休克、急性肺水腫和心源性休克是導致其發(fā)生急性呼吸困難合并血流動力學指標不穩(wěn)定的主要原因（因出現(xiàn)分布性休克、急性肺水腫和心源性休克而發(fā)生急性呼吸困難合并血流動力學指標不穩(wěn)定的患者分別有5例、4例和4例）。采用PCUM方案診斷這61例患者急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定病因的準確率為86.89%。詳見表1、表2。

表1 用PCUM方案診斷重癥患者急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定病因的結果（例）

表2 用PCUM方案診斷重癥患者急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定病因的結果

2.2 用PCUM方案診斷重癥患者急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定病因的效能

采用PCUM方案診斷本研究中61例重癥患者急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定的病因時，初步診斷的平均用時為（16.3±4.6）min，確診診斷的平均用時為（62.5±16.8）min，對其進行初步正確治療的平均用時為（35.4±11.2）min。

3 討論

ICU患者的病情較重，易發(fā)生急性呼吸困難和血流動力學指標不穩(wěn)定。對于發(fā)生急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定的重癥患者，對其實施病因診斷至關重要[3]。以往，臨床上常采用有創(chuàng)血流動力學指標監(jiān)測、超聲導向的休克快速診斷（Rapid ultrasound in sHock，RUSH）方案、改良的急診床邊肺部超聲檢查（Bedside lung ultrasound in emergency，BLUE）方案等對導致重癥患者發(fā)生急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定的病因進行診斷，但診斷結果準確性欠佳，常出現(xiàn)漏診、誤診的情況。近年來，隨著便攜式超聲診斷系統(tǒng)的完善，超聲檢查在診斷重癥患者急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定病因中的應用越來越廣泛。PCUM方案是在超聲檢查的基礎上由北京協(xié)和醫(yī)院提出的一種評估重癥患者心肺功能及進行病因診斷的方法。PCUM方案兼具RUSH方案和BLUE方案的優(yōu)點，可對患者的心臟功能、循環(huán)容量、肺功能等進行綜合評價，主要應用于氣道管理、肺部檢查、心臟檢查、血管檢查和穿刺、創(chuàng)傷篩查等工作中。臨床實踐證實，采用PCUM方案診斷急性循環(huán)衰竭、心搏驟停、急性呼吸窘迫綜合征等循環(huán)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病病因的準確率較高，且用時較短。采用該方案對發(fā)生急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定的重癥患者進行病因診斷主要使用的設備是超聲系統(tǒng)，通過對其進行床旁肺部超聲檢查和心臟超聲檢查可直接了解其心肺的結構和功能，明確其有無氣胸、胸腔積液、肺實變、肺不張、心包填塞/占位、心臟容量不足、左心室功能不全等問題，進而可較為準確地找出導致其發(fā)生急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定的病因[4-6]。

綜上所述，采用PCUM方案診斷ICU的重癥患者急性呼吸困難、血流動力學指標不穩(wěn)定病因的準確性較高，且用時較短。作為一張多學科、多系統(tǒng)的檢查手段，PCUM方案可在臨床上推廣應用。