鮑喜郎，常文喜

（延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院骨科，陜西 延安 717400）

不穩(wěn)定骨盆骨折是一種嚴(yán)重的骨折。在此病發(fā)生的早期，患者常會(huì)出現(xiàn)失血性休克等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。不穩(wěn)定骨盆骨折常伴發(fā)髖臼骨折等合并傷。發(fā)生合并傷會(huì)導(dǎo)致患者的病情更加嚴(yán)重，增加治療的難度。針對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折患者，臨床上常在其發(fā)病的早期治療其合并傷，以確保其各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定性，然后再對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。臨床上對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折患者主要是進(jìn)行髂腹股溝入路手術(shù)治療。這種手術(shù)需要做較大的切口，在分離皮下組織的過程中會(huì)導(dǎo)致患者大量出血，手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，易引發(fā)不同程度的并發(fā)癥[1]。隨著手術(shù)入路方式的不斷改進(jìn)，Stoppa 入路手術(shù)逐漸被應(yīng)用于不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折的治療中。此入路手術(shù)彌補(bǔ)了髂腹股溝入路手術(shù)的不足。本次研究主要是比較用兩種入路手術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2017年6月至2020年5月期間延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院收治的60例不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）確診發(fā)生不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折的患者；2）存在進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證的患者；3）不存在麻醉禁忌證的患者。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有其他嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；2）有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且基礎(chǔ)疾病未得到有效控制的患者；3）存在陳舊性骨折或病理性骨折的患者；4）有相關(guān)手術(shù)史的患者；5）存在相關(guān)手術(shù)或麻醉禁忌證的患者。將這些患者平均分為對(duì)照組和觀察組。在對(duì)照組患者中，有男性患者17例，女性患者13例；其年齡為25～68歲，平均年齡為（45.6±3.5）歲；其中，致傷原因?yàn)榘l(fā)生車禍、摔倒、從高處跌落的患者分別有15例、8例、7例。在觀察組患者中，有男性患者16例，女性患者14例；其年齡為28～70歲，平均年齡為（46.2±4.1）歲；其中，致傷原因?yàn)榘l(fā)生車禍、摔倒、從高處跌落的患者分別有14例、9例、7例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者入院后，均對(duì)其進(jìn)行相關(guān)檢查，并對(duì)其基礎(chǔ)疾病及合并傷進(jìn)行治療，待符合手術(shù)指征后再對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)觀察組患者進(jìn)行Stoppa 入路手術(shù)，方法是：使患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉，對(duì)其手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾。待麻醉起效后，自臍下至恥骨聯(lián)合上緣的腹正中處做一個(gè)切口，向腹白線逐層切開此處的皮膚及皮下組織，將皮下組織鈍性分離至恥骨處。在分離皮下組織的過程中，注意避免損傷患者的膀胱，并將其腹直肌向兩側(cè)牽拉（必要時(shí)可切斷腹直?。?，分離其腹股溝管。對(duì)于女性患者，注意避免損傷其子宮圓韌帶。對(duì)于男性患者，注意避免損傷其精索。將腹壁下動(dòng)脈吻合支及閉孔動(dòng)脈結(jié)扎，以預(yù)防患者發(fā)生出血。切開髂腰筋膜，向前方牽拉股神經(jīng)、髂腰肌、髂外血管及下腹壁肌，分離盆腔，充分暴露恥骨支及恥骨聯(lián)合，將四周的體骨膜剝離，充分暴露髖臼。充分暴露骨折區(qū)域后，使用復(fù)位鉗復(fù)位骨折部位，使用鋼板對(duì)骨盆進(jìn)行塑型，并將骨盆妥善固定在恥骨上緣的解剖部位。如果復(fù)位效果令人滿意，使用螺釘固定鋼板。在C型臂X線透視機(jī)下觀察復(fù)位、固定的效果。若效果令人滿意，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)后，為患者常規(guī)放置引流管，并對(duì)其進(jìn)行抗感染治療，叮囑其控制日常飲食，密切監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征及并發(fā)癥的發(fā)生情況。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行早期的功能訓(xùn)練，以提高其骨盆及髖關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行為期半年的隨訪，觀察其手術(shù)的效果。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行髂腹股溝入路手術(shù)治療，方法是：手術(shù)前麻醉及選取的體位均與觀察組患者相同。待麻醉起效后，自患者髂嵴前2/3的髂前上棘、腹股溝韌帶至恥骨聯(lián)合上方約3 cm處做一個(gè)切口，剝離腹外斜肌的肌腱及髂肌的附著點(diǎn)，充分暴露骶髂關(guān)節(jié)的前方，直至腹股溝管外環(huán)上方。將精索或子宮圓韌帶、腹股溝神經(jīng)分離，切斷恥骨聯(lián)合上方的腹直肌鞘及肌腱，顯露髂骨翼、髖臼前柱、四邊體、恥骨支。手術(shù)中的復(fù)位及固定方法、手術(shù)后的處理方法均與觀察組患者相同[2]。

1.3 觀察指標(biāo)及手術(shù)效果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1）觀察兩組患者手術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間及手術(shù)后的引流量。2）手術(shù)半年后，采用骨盆損傷量化評(píng)估體系（Majeed）功能評(píng)分、骨盆骨折術(shù)后Matta 評(píng)分評(píng)估兩組患者手術(shù)的效果。兩組患者手術(shù)效果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：（1）優(yōu)：手術(shù)后，患者的Majeed 功能評(píng)分及骨盆骨折術(shù)后Matta 評(píng)分均＞85分，其髖臼移位＜5 mm。（2）良：手術(shù)后，患者的Majeed 功能評(píng)分及骨盆骨折術(shù)后Matta 評(píng)分均為56～85分，其髖臼移位5～20 mm。（3）差：手術(shù)后，患者的Majeed 功能評(píng)分及骨盆骨折術(shù)后Matta 評(píng)分＜56分，其髖臼移位＞20 mm。手術(shù)效果的優(yōu)良率=（總例數(shù)-手術(shù)效果為差的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的引流量均少于對(duì)照組患者，P＜0.05；其手術(shù)的時(shí)間短于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)中的出血量（mL）手術(shù)后的引流量（mL）觀察組 30 425.6±58.7 232.2±12.5 130.8±10.3對(duì)照組 30 680.1±73.3 285.7±15.8 176.7±13.1 t值 14.844 14.545 15.086 P值 0.000 0.000 0.000手術(shù)的時(shí)間（min）

2.2 兩組患者手術(shù)效果的比較

觀察組患者手術(shù)的優(yōu)良率高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果的比較

3 討論

不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折是一種較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷性骨折。此病患者常因病情危重及傷情疊加而死亡，早期實(shí)施確定性手術(shù)存在較大的困難[3]。創(chuàng)傷失血性休克是不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。此并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折患者在傷后的24 h內(nèi)死亡的主要原因。傷后把握治療的時(shí)間非常重要。一般來說，不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折患者傷后的4 h內(nèi)是最佳的治療時(shí)間，在其傷后的2 d內(nèi)對(duì)其骨折部位進(jìn)行復(fù)位固定的成功率最高，在其傷后的3～10 d內(nèi)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)復(fù)位治療的成功率明顯降低。筆者認(rèn)為，在不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折患者傷后的7 d內(nèi)，對(duì)其進(jìn)行復(fù)位固定手術(shù)治療，能夠在最大程度上確保其療效[4]。

對(duì)于采取何種入路對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，臨床上還存在爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為，采用髂腹股溝入路對(duì)此病患者進(jìn)行手術(shù)治療，需要對(duì)其重要的神經(jīng)血管組織進(jìn)行解剖，可引發(fā)較大的創(chuàng)傷，手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)中的出血量較多，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[5]。Stoppa 入路很好地解決了這一問題。在患者骨盆的內(nèi)側(cè)緣入路實(shí)施手術(shù)，可充分暴露其四邊體及恥骨上支等部位，可有效地探查骨折部位，在確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行的同時(shí)，又可避免過多神經(jīng)血管的解剖結(jié)構(gòu)受損，保證手術(shù)的安全性。采用重建鋼板對(duì)患者的手術(shù)部位進(jìn)行內(nèi)固定，操作較為簡(jiǎn)單，對(duì)患者機(jī)體造成的損傷較小，使用的鋼板還具有一定的可塑性及貼合性，可以確保對(duì)骨盆及髖臼進(jìn)行復(fù)位的效果[6]，有利于術(shù)后患者骨折部位的愈合。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，與采用髂腹股溝入路手術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折的效果相比，采用Stoppa 入路手術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折的效果更為理想。