符傳超

（文昌市人民醫(yī)院心胸甲乳外科，海南 文昌 571300）

甲狀腺腫瘤是一種常見的內(nèi)分泌腫瘤，其發(fā)病率約為4%～7%。甲狀腺良性腫瘤包括甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫及甲狀腺腫等[1]。甲狀腺良性腫瘤的體積若增大到一定的程度，可壓迫氣管，且隨著瘤體的增大，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀[2]。進(jìn)行外科手術(shù)是目前臨床上治療甲狀腺良性腫瘤的有效方法。經(jīng)頸部入路手術(shù)是臨床上治療該病的傳統(tǒng)手術(shù)。經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)。本文對比分析了用經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術(shù)與經(jīng)頸部入路的常規(guī)手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月期間文昌市人民醫(yī)院收治的113例甲狀腺良性腫瘤患者為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）具備進(jìn)行手術(shù)的指征。2）凝血功能正常。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有造血系統(tǒng)疾病。2）合并有惡性腫瘤、多發(fā)性腫瘤。3）合并有甲亢、甲狀腺炎。4）合并有免疫功能缺陷。5）合并有肝、腎等器官的功能不全。按照手術(shù)方法的不同將這113例患者分為對照組和觀察組。其中，對照組有56例患者，觀察組有57例患者。對照組患者中有男13例，女43例；其年齡為20～60歲，平均年齡（36.95±5.79）歲；其腫瘤的直徑為0.99～4.93 cm，平均直徑（2.85±0.67）cm；其中，有39例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，有17例甲狀腺腺瘤患者。觀察組患者中有男12例，女45例；其年齡為22～58歲，平均年齡（37.06±6.22）歲；其腫瘤直徑為1.12～4.90 cm，平均直徑（2.83±0.65）cm；其中，有42例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，有15例甲狀腺腺瘤患者。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

采用經(jīng)頸部入路的常規(guī)手術(shù)對對照組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位。在患者胸骨切跡上方兩橫指處做一個長約5～7 cm的橫向切口，逐層切開其皮膚及皮下組織，顯露其甲狀腺腫塊。切除腫塊及腫塊周圍的組織。對創(chuàng)口進(jìn)行止血后，沖洗切口，留置引流管。逐層關(guān)閉切口。采用經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術(shù)對觀察組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位，墊高其肩部，使其保持頸部過伸位。在患者胸骨中間、與乳頭齊平的位置做一個長約1 cm的縱向切口，逐層分離其皮下組織，直至其胸骨的上窩，建立置管通道，放置可轉(zhuǎn)換的穿刺器，并固定好穿刺器。置入直徑為10 mm的廣角腔鏡，建立CO2氣腹（壓力為4～5 mmHg）。在左側(cè)乳暈內(nèi)上側(cè)的邊緣做一個長約12 mm的切口，在右側(cè)乳暈內(nèi)上側(cè)的邊緣做一個長約5 mm的切口。用帶有探針芯、直徑為6 mm的穿刺器從皮下向上穿刺，待穿刺針進(jìn)入置管通道后，取出探針芯。經(jīng)左側(cè)乳暈切口置入超聲刀，經(jīng)右側(cè)乳暈切口置入分離鉗。在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，用超聲刀連續(xù)性分離皮下組織，建立腔隙。沿頸白線分離頸前肌群，顯露甲狀腺患側(cè)葉。電凝離斷甲狀腺周圍的血管，鈍性分離患側(cè)葉峽部、甲狀腺后被膜，切除腫塊，經(jīng)乳溝切口取出切除的組織。對創(chuàng)面進(jìn)行止血處理，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對比兩組患者手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)（包括手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)后引流的時間、術(shù)后24 h的引流量、術(shù)后24 h疼痛的程度）、住院的時間、甲狀腺功能相關(guān)的指標(biāo)〔包括血清促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（Free Triiodothyronine，F(xiàn)T3）、甲狀腺素（Thyroxine，T4）〕及術(shù)后并發(fā)癥（包括聲音嘶啞、感染、切口疼痛、吞咽不適、頸部感覺異常等）的發(fā)生情況。采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對兩組患者術(shù)后24 h疼痛的程度進(jìn)行評估。該評分法的分值為0～10分?；颊叩腣AS評分越高，表示其疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)及住院時間的對比

與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后引流的時間、住院的時間均較短，其術(shù)后24 h的引流量較小，其術(shù)后24 h的VAS評分較低，P＜0.05。觀察組患者手術(shù)持續(xù)的時間長于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時間的對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時間的對比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)持續(xù)時間（min） 術(shù)后24 h引流量（mL） 術(shù)后引流時間（d） 術(shù)后24 h VAS評分（分） 住院時間（d）觀察組 57 75.03±10.29 23.21±4.05 2.36±0.39 3.54±0.36 5.05±0.73對照組 56 47.27±11.30 35.95±5.22 3.65±0.43 4.59±0.60 7.52±1.04 t值 13.658 14.510 16.710 11.303 14.634 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)前及術(shù)后24h兩組患者血清TSH、FT3、T4水平的對比

術(shù)前，兩組患者血清TSH、FT3、T4的水平相比，P＞0.05。術(shù)后24 h，兩組患者血清TSH、FT3、T4的水平均低于術(shù)前，P＜0.05。術(shù)后24 h，兩組患者血清TSH、FT3、T4的水平相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后24 h兩組患者血清TSH、FT3、T4水平的對比（±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后24 h兩組患者血清TSH、FT3、T4水平的對比（±s）

組別 例數(shù) TSH（mU/L） FT3（ng/dL） T4（μg/dL）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組 57 1.46±0.97 1.21±0.45 3.71±0.59 2.39±0.32 8.57±1.37 7.89±1.23對照組 56 1.44±0.91 1.23±0.40 3.78±0.61 2.35±0.37 8.65±1.35 7.92±1.26 t值 0.113 0.250 0.620 0.615 0313 0.128 P值 0.910 0.803 0.537 0.540 0.755 0.898

2.3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

術(shù)后，觀察組57例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.53%，對照組56例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為33.92%，二者相比，P＜0.05。詳見表3。

表3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

在采用經(jīng)頸部入路的常規(guī)手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤時，需為患者做長約5～7 cm的長切口。這可增加其術(shù)中的出血量、術(shù)中發(fā)生血管損傷和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而且，術(shù)后患者切口處的瘢痕較大，影響其美觀度。用經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術(shù)治療該病時，僅需在患者胸部做一個長約5～12 mm的小切口，術(shù)后其切口的美觀度良好。而且，該手術(shù)的術(shù)野清晰，可減少術(shù)中對患者甲狀腺血管、神經(jīng)及頸前肌群的損傷。代義壯[3]的研究結(jié)果證實(shí)，與采用經(jīng)頸部入路的常規(guī)手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的效果相比，采用經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術(shù)治療該病可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。林永利等[4]的研究結(jié)果證實(shí)，與采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)進(jìn)行治療甲狀腺良性腫瘤的效果相比，采用腔鏡輔助手術(shù)治療該病可減少患者術(shù)中的出血量，縮短其術(shù)后住院的時間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

通過進(jìn)行本次研究可知：1）經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術(shù)操作難度較大、操作空間狹窄，故手術(shù)持續(xù)的時間較長。2）腔鏡手術(shù)的切口小、創(chuàng)傷性小，有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。3）腔鏡手術(shù)中使用的超聲刀可在離斷血管的同時及時止血，保持術(shù)野的清晰，并可減少對患者血管和神經(jīng)的損傷，從而可降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。需要注意的是，經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)的操作空間有限，當(dāng)患者的瘤體較大時可增加手術(shù)的難度[5]。對于瘤體較大的患者，應(yīng)先對其瘤體進(jìn)行充分的分離，并懸吊其頸前肌群，以擴(kuò)展手術(shù)的空間。同時，可根據(jù)患者的具體情況采取分塊切除的方法切除其腫塊。另外，術(shù)中應(yīng)使超聲刀與患者的喉返神經(jīng)保持一定的距離，或在超聲刀的刀頭冷卻后再對其進(jìn)行組織分離操作，以免損傷其喉返神經(jīng)。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用經(jīng)頸部入路的常規(guī)手術(shù)治療與經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤均可有效地改善患者甲狀腺的功能。不過，與采用經(jīng)頸部入路的常規(guī)手術(shù)治療該病的效果相比，采用經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術(shù)治療該病可減少患者術(shù)后的引流量，減輕其術(shù)后疼痛的程度，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其康復(fù)的時間。