潘歧靈

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

肝內膽管結石是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內出現(xiàn)的結石。目前，臨床上對此病患者主要是進行腹腔鏡手術。與對此病患者進行傳統(tǒng)的開腹手術相比，對其進行腹腔鏡手術能顯著減少術中的出血量，減輕其手術創(chuàng)傷及術后的疼痛感，縮短其術后住院的時間[1]。術中肝外膽管損傷是接受腹腔鏡手術的肝內膽管結石患者常見的并發(fā)癥。出現(xiàn)該并發(fā)癥對患者造成的影響較大，后期可能需要通過手術來解決這一問題[2]。在對肝內膽管結石患者進行腹腔鏡手術時，為了降低其肝外膽管損傷的發(fā)生率，需對其實施超聲造影檢查或膽管造影檢查，以利于識別膽管的走形[3]。近年來，在進行腹腔鏡肝內膽管結石手術中，吲哚箐綠（Indocyanine Green，ICG）熒光顯影技術得到了廣泛應用。術中進行ICG熒光顯影檢查能快速定位肝臟內外的膽管，實時區(qū)分膽管及周邊的結構，進而有助于預防膽道損傷的發(fā)生[4]。本文主要是探討不同劑量的ICG在ICG熒光顯影技術聯(lián)合腹腔鏡肝內膽管結石手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月期間在我院進行ICG熒光顯影檢查聯(lián)合腹腔鏡手術的90例肝內膽管結石患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合肝內膽管結石的診斷標準；存在惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀；臨床資料完善；具有進行腹腔鏡手術的指征；自愿參與本研究。其排除標準是：存在認知功能障礙或精神障礙；處于妊娠期或哺乳期；對ICG過敏。按照隨機數表法將其分為A組、B組與C組，每組各有30例患者。在A組中，有男18例，女12例；其年齡為32～62歲，平均年齡為（44.27±4.46）歲。在B組中，有男17例，女13例；其年齡為33～63歲，平均年齡為（45.80±4.57）歲。在C組中，有男17例，女13例；其年齡為32～64歲，平均年齡為（44.68±4.73）歲。三組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對三組患者均進行ICG熒光顯影檢查聯(lián)合腹腔鏡手術，方法是：用Novadaq Pinpoint腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)對其進行檢查。對患者進行全身麻醉及氣管插管機械通氣，在其臍緣下做一個小切口，用氣腹針進行穿刺，建立人工氣腹。在其劍突下做一個小切口，在其右腹部做兩個小切口，分別置入手術器械。經外周靜脈為患者注射2.5 mg/mL的ICG（生產企業(yè)：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20055880；規(guī)格：25 mg/瓶）作為“工作濃度”。在腹腔鏡的引導下，用20G PTC-B 針（由日本八光公司生產）對患者進行肝臟穿刺，一直穿刺至肝內膽管內。分別向A組、B組與C組患者的肝內膽管內注入1 mg、5 mg和10 mg的ICG（用生理鹽水稀釋）。注射完成后，觀察熒光成像的效果。若肝內外膽管有明確、清晰的熒光，與毗鄰組織之間形成良好的分界，能對關鍵目標的結構進行鑒別，可引導手術完成，則表示顯影成功。反之則表示顯影失敗。最后在腹腔鏡及熒光成像的引導下對患者實施精準肝切除術。

1.3 觀察指標

比較三組患者總顯影的時間、熒光強度及術后膽漏的發(fā)生率。采用Image J 軟件測定熒光強度。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 18.0軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，兩組比較用t檢驗，多組比較用Z檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比三組患者總顯影的時間及熒光強度

A組患者總顯影的時間長于B組患者與C組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組患者總顯影的時間長于C組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C組患者的熒光強度強于A組患者與B組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組患者的熒光強度強于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比三組患者總顯影的時間及熒光強度（±s）

表1 對比三組患者總顯影的時間及熒光強度（±s）

組別 例數 總顯影的時間（min）熒光強度（AU）A組 30 42.45±7.48 28.45±7.15 B組 30 24.45±6.45 30.45±6.45 C組 30 23.15±6.25 33.56±5.15 Z值 76.660 5.000 P值 0.001 0.009

2.2 對比三組患者術后膽漏的發(fā)生率

A組患者術后膽漏的發(fā)生率低于B組患者與C組患者，B組患者術后膽漏的發(fā)生率低于C組患者，組間相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 對比三組患者術后膽漏的發(fā)生率[%（例）]

3 討論

有文獻報道稱，接受腹腔鏡手術的肝內膽管結石患者肝外膽管損傷的發(fā)生率為0.3%～1.4%[5]。此類患者若發(fā)生肝外膽管損傷，可導致其術后出現(xiàn)膽管炎、膽管膿腫及狹窄等并發(fā)癥。夏桂輝等[6]研究指出，依據Neuhaus提出的膽管損傷分型標準，可將膽管損傷分為C型（切傷）和D型（橫斷性損傷）。對于這兩類膽管損傷，需采用膽腸吻合術進行修復，但術后患者的預后往往不佳。因此，在對肝內膽管結石患者進行腹腔鏡手術時，有效地預防其發(fā)生肝外膽管損傷至關重要。近年來，在對肝內膽管結石患者進行腹腔鏡手術的過程中，ICG熒光顯影技術得到了廣泛應用。ICG是一種感光染料，將其注入靜脈后可立即與血漿蛋白結合，隨血液循環(huán)分布至全身的血管內。本研究中進行ICG熒光顯影檢查所用的設備為Novadaq Pinpoint腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)。該系統(tǒng)可呈現(xiàn)LED可見光、近紅外線激光雙光源的內窺鏡影像，與熒光顯影劑ICG配合使用可顯示高清白光、黑白熒光、綠色熒光三種影像。在對肝內膽管結石患者進行腹腔鏡手術時，對其實施ICG熒光顯影檢查具有以下優(yōu)點：1）可獲得高分辨率、清晰的影像，有利于手術的開展。2）檢查中熒光由近紅外光激發(fā)，對患者及醫(yī)護人員不會產生放射性損傷，使用的安全性較高。3）進行檢查的操作簡便，學習曲線較短，年輕醫(yī)生可在短時間內學習并掌握相關技術。在對肝內膽管結石患者進行ICG熒光顯影檢查聯(lián)合腹腔鏡手術時，關于ICG的用量尚未達成共識，不同文獻報道的結果存在較大的差異[7]。若ICG的使用劑量較大，可在肝門區(qū)形成浸染，增加膽囊頸管-肝的區(qū)分度。但對于肝門區(qū)水腫及粘連程度較高的患者來說，增加ICG的劑量易導致顯影失敗。若ICG的使用劑量較小，可延長其在膽汁內蓄積的時間，增加總顯影的時間，但熒光強度較弱，易影響顯影的效果。有研究指出，在進行ICG熒光顯影檢查時，為多數患者使用1 mg的ICG即可達到顯影的目的，但對于部分肝功能受損、肥胖及肝十二指腸韌帶水腫的患者，可適當為其增加ICG的使用劑量，以提高顯影的效果[8]。根據ICG的藥代動力學特點，通常在注射2～5 min后能觀察到強烈的肝臟熒光[9]。ICG向膽汁排泄后可與膽汁內的黏蛋白結合，并隨著膽汁排泄進入肝外膽管，在特定光源的激發(fā)下可形成肝外膽管熒光顯影。有研究指出，不同患者肝細胞代謝ICG的速度不一，ICG在注射0.5～2 h后可在膽汁中出現(xiàn)濃度峰值，故推薦ICG的注射時間為0.5～1 h[10]。本研究的結果顯示，與應用5 mg和10 mg的ICG相比，應用1 mg的ICG可延長總顯影的時間。因此，當ICG的使用劑量＞1 mg時，應在術前30 min經外周靜脈為患者注射ICG，以獲取良好的顯影效果。

綜上所述，在對肝內膽管結石患者進行ICG熒光顯影檢查聯(lián)合腹腔鏡手術時，為其應用小劑量的ICG能延長總顯影的時間，為其應用大劑量的ICG能增加熒光強度。臨床上可根據術中患者的實際情況為其選擇合適劑量的ICG。