李優(yōu)文，肖丹妮，吳海興

（大埔縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 梅州 514200）

慢性硬膜下血腫是指患者發(fā)生顱腦損傷3周后出現(xiàn)的硬腦膜下出血及血腫。目前，臨床上關(guān)于慢性硬膜下血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)理尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)?；颊咴诎l(fā)生慢性硬膜下出血后，血液會(huì)被纖維素包裹，進(jìn)而可形成血腫[1]。此病患者在發(fā)病的初期臨床癥狀不明顯，隨著血腫體積的增大，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓升高等表現(xiàn)?，F(xiàn)階段，臨床上常采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫[2]。本文主要是比較對(duì)慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)對(duì)其實(shí)施術(shù)中置管沖洗與術(shù)中單純置管引流+術(shù)后尿激酶溶解治療的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年10月期間在我院進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)的50例慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是[3]：病情經(jīng)CT檢查得到確診；血腫位于一側(cè)硬腦膜下；具有進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)的指征；病歷資料完整；其家屬了解本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是[4]：有精神病史；存在其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；合并有慢性疾病，且病情控制不佳；拒絕參與本研究。隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各有25例患者。在對(duì)照組中，有男13例，女12例；其年齡為43～76歲，平均年齡為（65.3±3.9）歲；其出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀至就診的時(shí)間為1～7 d，平均時(shí)間為（4.0±1.2）d。在觀察組中，有男14例，女11例；其年齡為42～78歲，平均年齡為（64.7±3.8）歲；其出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀至就診的時(shí)間為1～6 d，平均時(shí)間為（3.4±1.5）d。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，方法是：術(shù)前對(duì)其進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，明確其出血量、血腫腔的部位及范圍，確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉（必要時(shí)對(duì)其實(shí)施全身麻醉），固定其頭部。切開頭皮，在預(yù)先確定的穿刺部位進(jìn)行顱骨鉆孔，剪開硬腦膜，放置一次性引流管，引流管置入硬膜下血腫腔的長(zhǎng)度約為5 cm。在此基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者進(jìn)行術(shù)中置管沖洗治療，方法是：用0.9%的氯化鈉注射液對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，直至引流液呈清水樣。排出顱內(nèi)的空氣，妥善固定引流管。術(shù)后在置管期間對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液、預(yù)防性抗感染等支持治療，待其符合拔管的標(biāo)準(zhǔn)后拔除引流管[5]。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行術(shù)中單純置管引流+術(shù)后尿激酶溶解治療，方法是：穿刺置管成功后縫合頭皮，經(jīng)皮下隧道固定引流管。將2～5萬(wàn)單位的尿激酶與適量的生理鹽水注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管2 h后再開放引流，對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行引流。術(shù)后當(dāng)患者引流管內(nèi)無(wú)引流液流出且進(jìn)行CT檢查顯示血腫腔消失后拔除引流管[6]。

1.3 指標(biāo)觀察

比較治療期間及治療后兩組患者發(fā)生并發(fā)癥（如顱內(nèi)大出血、顱內(nèi)感染、神經(jīng)功能障礙等）的情況。比較兩組患者術(shù)后的引流量、拔管的時(shí)間、住院的時(shí)間及治療的費(fèi)用。治療前、治療后2周及治療后4周，比較兩組患者日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）的評(píng)分。ADL包括吃飯、排便、修飾、活動(dòng)等評(píng)分指標(biāo)，總分為100分，患者的評(píng)分越高表示其日常生活活動(dòng)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比治療期間及治療后兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率

治療期間及治療后，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為8%，對(duì)照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為32%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)比治療期間及治療后兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后的引流量、拔管的時(shí)間、住院的時(shí)間及治療的費(fèi)用

觀察組患者術(shù)后的引流量多于對(duì)照組患者，其拔管的時(shí)間和住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其治療的費(fèi)用低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05）。詳見表2。

表2 對(duì)比兩組患者術(shù)后的引流量、拔管的時(shí)間、住院的時(shí)間及治療的費(fèi)用（±s）

表2 對(duì)比兩組患者術(shù)后的引流量、拔管的時(shí)間、住院的時(shí)間及治療的費(fèi)用（±s）

治療的費(fèi)用（千）觀察組 25 158.6±3.7 2.5±0.6 8.7±0.8 7.5±1.2對(duì)照組 25 122.4±3.5 4.8±0.9 13.2±0.7 8.3±1.4 t值 35.538 10.632 21.166 2.169 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.035組別 例數(shù) 術(shù)后的引流量（mL）拔管的時(shí)間（d）住院的時(shí)間（d）

2.3 對(duì)比治療前后兩組患者的ADL評(píng)分

治療前，兩組患者的ADL評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2周及治療后4周，觀察組患者的ADL評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)見表3。

表3 對(duì)比治療前后兩組患者的ADL評(píng)分（分，±s）

表3 對(duì)比治療前后兩組患者的ADL評(píng)分（分，±s）

組別 例數(shù) ADL評(píng)分治療前 治療后2周 治療后4周觀察組 25 36.5±3.4 64.3±2.5 76.5±2.2對(duì)照組 25 36.7±3.5 56.4±2.2 64.2±2.1 t值 0.205 5.856 3.781 P值 0.839 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見病。老年人是此病的高發(fā)群體。臨床研究表明，慢性硬膜下血腫的發(fā)生主要與患者腦部萎縮、顱內(nèi)壓升高及發(fā)生腦外傷等有關(guān)。過(guò)去，臨床上常采用開顱血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫。對(duì)此病患者進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)雖然能將血腫有效地清除，但對(duì)其造成的創(chuàng)傷較大，不利于其術(shù)后康復(fù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術(shù)成為臨床上治療慢性硬膜下血腫的主要術(shù)式。對(duì)此病患者進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)可對(duì)血腫實(shí)施抽吸及引流，且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較輕，其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)較快[7-9]。以往臨床上對(duì)慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)，常對(duì)其實(shí)施術(shù)中單純置管引流+術(shù)后尿激酶溶解治療，但術(shù)后需要置管較長(zhǎng)的時(shí)間，會(huì)增加患者顱內(nèi)感染及出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且其住院的時(shí)間較長(zhǎng)，治療的費(fèi)用較高。對(duì)此病患者進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)，對(duì)其實(shí)施術(shù)中置管沖洗治療可在較短的時(shí)間內(nèi)將血腫沖洗干凈，解決殘留血腫引流不出的問(wèn)題，縮短患者腦組織復(fù)張的時(shí)間和術(shù)后置管的時(shí)間[10-11]。另外，進(jìn)行術(shù)中置管沖洗治療還可激活患者體內(nèi)的內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，加速殘留血塊的溶解和液化，避免血塊堵塞引流管，還可減輕局部的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)出血點(diǎn)的閉合[12]。對(duì)慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：1）應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的麻醉方式，必要時(shí)可對(duì)其進(jìn)行全身麻醉[13]。2）鉆孔部位要選在血腫的最高點(diǎn)，以提高血腫的清除率。3）置管的動(dòng)作要緩慢，并嚴(yán)格控制置管的深度，避免對(duì)腦組織造成較大的刺激，且置管后需對(duì)引流管的頭端進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)記[14]。4）在沖洗血腫時(shí)盡量將血腫沖洗干凈，且沖洗的速度要緩慢，邊沖洗邊引流，還要注意腦組織復(fù)位的情況，避免因腦血管受到牽拉而導(dǎo)致顱內(nèi)的血流量迅速增加，引起腦組織缺血再灌注損傷[15]。

綜上所述，對(duì)慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)，與對(duì)其實(shí)施術(shù)中單純置管引流+術(shù)后尿激酶溶解治療相比，對(duì)其實(shí)施術(shù)中置管沖洗治療的效果更好，能更有效地降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，增加其術(shù)后的引流量，縮短其拔管的時(shí)間和住院的時(shí)間，降低治療的費(fèi)用，提高其日常生活活動(dòng)能力。