李優(yōu)文，肖丹妮，吳海興

（大埔縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 梅州 514200）

慢性硬膜下血腫是指患者發(fā)生顱腦損傷3周后出現(xiàn)的硬腦膜下出血及血腫。目前，臨床上關于慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機理尚未形成統(tǒng)一的認識。患者在發(fā)生慢性硬膜下出血后，血液會被纖維素包裹，進而可形成血腫[1]。此病患者在發(fā)病的初期臨床癥狀不明顯，隨著血腫體積的增大，患者會逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、顱內(nèi)壓升高等表現(xiàn)?，F(xiàn)階段，臨床上常采用微創(chuàng)血腫清除術治療慢性硬膜下血腫[2]。本文主要是比較對慢性硬膜下血腫患者進行微創(chuàng)血腫清除術時對其實施術中置管沖洗與術中單純置管引流+術后尿激酶溶解治療的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年10月期間在我院進行微創(chuàng)血腫清除術的50例慢性硬膜下血腫患者作為研究對象。其納入標準是[3]：病情經(jīng)CT檢查得到確診；血腫位于一側(cè)硬腦膜下；具有進行微創(chuàng)血腫清除術的指征；病歷資料完整；其家屬了解本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是[4]：有精神病史；存在其他嚴重的器質(zhì)性疾?。缓喜⒂新约膊?，且病情控制不佳；拒絕參與本研究。隨機將其分為觀察組與對照組，每組各有25例患者。在對照組中，有男13例，女12例；其年齡為43～76歲，平均年齡為（65.3±3.9）歲；其出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀至就診的時間為1～7 d，平均時間為（4.0±1.2）d。在觀察組中，有男14例，女11例；其年齡為42～78歲，平均年齡為（64.7±3.8）歲；其出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀至就診的時間為1～6 d，平均時間為（3.4±1.5）d。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對兩組患者均進行微創(chuàng)血腫清除術，方法是：術前對其進行全面的影像學檢查，明確其出血量、血腫腔的部位及范圍，確定穿刺點及穿刺路徑。對患者進行局部麻醉（必要時對其實施全身麻醉），固定其頭部。切開頭皮，在預先確定的穿刺部位進行顱骨鉆孔，剪開硬腦膜，放置一次性引流管，引流管置入硬膜下血腫腔的長度約為5 cm。在此基礎上，對觀察組患者進行術中置管沖洗治療，方法是：用0.9%的氯化鈉注射液對血腫腔進行沖洗，直至引流液呈清水樣。排出顱內(nèi)的空氣，妥善固定引流管。術后在置管期間對患者進行補液、預防性抗感染等支持治療，待其符合拔管的標準后拔除引流管[5]。對對照組患者進行術中單純置管引流+術后尿激酶溶解治療，方法是：穿刺置管成功后縫合頭皮，經(jīng)皮下隧道固定引流管。將2～5萬單位的尿激酶與適量的生理鹽水注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管2 h后再開放引流，對顱內(nèi)血腫進行引流。術后當患者引流管內(nèi)無引流液流出且進行CT檢查顯示血腫腔消失后拔除引流管[6]。

1.3 指標觀察

比較治療期間及治療后兩組患者發(fā)生并發(fā)癥（如顱內(nèi)大出血、顱內(nèi)感染、神經(jīng)功能障礙等）的情況。比較兩組患者術后的引流量、拔管的時間、住院的時間及治療的費用。治療前、治療后2周及治療后4周，比較兩組患者日常生活活動能力量表（ADL）的評分。ADL包括吃飯、排便、修飾、活動等評分指標，總分為100分，患者的評分越高表示其日常生活活動能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 21.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比治療期間及治療后兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率

治療期間及治療后，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為8%，對照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為32%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比治療期間及治療后兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率

2.2 對比兩組患者術后的引流量、拔管的時間、住院的時間及治療的費用

觀察組患者術后的引流量多于對照組患者，其拔管的時間和住院的時間均短于對照組患者，其治療的費用低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術后的引流量、拔管的時間、住院的時間及治療的費用（±s）

表2 對比兩組患者術后的引流量、拔管的時間、住院的時間及治療的費用（±s）

治療的費用（千）觀察組 25 158.6±3.7 2.5±0.6 8.7±0.8 7.5±1.2對照組 25 122.4±3.5 4.8±0.9 13.2±0.7 8.3±1.4 t值 35.538 10.632 21.166 2.169 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.035組別 例數(shù) 術后的引流量（mL）拔管的時間（d）住院的時間（d）

2.3 對比治療前后兩組患者的ADL評分

治療前，兩組患者的ADL評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2周及治療后4周，觀察組患者的ADL評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細見表3。

表3 對比治療前后兩組患者的ADL評分（分，±s）

表3 對比治療前后兩組患者的ADL評分（分，±s）

組別 例數(shù) ADL評分治療前 治療后2周 治療后4周觀察組 25 36.5±3.4 64.3±2.5 76.5±2.2對照組 25 36.7±3.5 56.4±2.2 64.2±2.1 t值 0.205 5.856 3.781 P值 0.839 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見病。老年人是此病的高發(fā)群體。臨床研究表明，慢性硬膜下血腫的發(fā)生主要與患者腦部萎縮、顱內(nèi)壓升高及發(fā)生腦外傷等有關。過去，臨床上常采用開顱血腫清除術治療慢性硬膜下血腫。對此病患者進行開顱血腫清除術雖然能將血腫有效地清除，但對其造成的創(chuàng)傷較大，不利于其術后康復。近年來，隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術成為臨床上治療慢性硬膜下血腫的主要術式。對此病患者進行微創(chuàng)血腫清除術可對血腫實施抽吸及引流，且對患者造成的創(chuàng)傷較輕，其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術后恢復較快[7-9]。以往臨床上對慢性硬膜下血腫患者進行微創(chuàng)血腫清除術時，常對其實施術中單純置管引流+術后尿激酶溶解治療，但術后需要置管較長的時間，會增加患者顱內(nèi)感染及出血的發(fā)生風險，且其住院的時間較長，治療的費用較高。對此病患者進行微創(chuàng)血腫清除術時，對其實施術中置管沖洗治療可在較短的時間內(nèi)將血腫沖洗干凈，解決殘留血腫引流不出的問題，縮短患者腦組織復張的時間和術后置管的時間[10-11]。另外，進行術中置管沖洗治療還可激活患者體內(nèi)的內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，加速殘留血塊的溶解和液化，避免血塊堵塞引流管，還可減輕局部的炎癥反應，促進出血點的閉合[12]。對慢性硬膜下血腫患者進行微創(chuàng)血腫清除術時，需注意以下幾點：1）應根據(jù)患者的實際情況選擇合適的麻醉方式，必要時可對其進行全身麻醉[13]。2）鉆孔部位要選在血腫的最高點，以提高血腫的清除率。3）置管的動作要緩慢，并嚴格控制置管的深度，避免對腦組織造成較大的刺激，且置管后需對引流管的頭端進行相應的標記[14]。4）在沖洗血腫時盡量將血腫沖洗干凈，且沖洗的速度要緩慢，邊沖洗邊引流，還要注意腦組織復位的情況，避免因腦血管受到牽拉而導致顱內(nèi)的血流量迅速增加，引起腦組織缺血再灌注損傷[15]。

綜上所述，對慢性硬膜下血腫患者進行微創(chuàng)血腫清除術時，與對其實施術中單純置管引流+術后尿激酶溶解治療相比，對其實施術中置管沖洗治療的效果更好，能更有效地降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，增加其術后的引流量，縮短其拔管的時間和住院的時間，降低治療的費用，提高其日常生活活動能力。