馮 濤，葉俊杰，王岳桂，胡波涌

（廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510440）

收肌管阻滯（Adductor canal block，ACB）是一種低位股神經(jīng)分支阻滯技術(shù)，其鎮(zhèn)痛效果確切。進行連續(xù)ACB可使患者獲得持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，是目前臨床上推薦使用的膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式。進行單次ACB的鎮(zhèn)痛時間僅能持續(xù)5～10 h，但可通過自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled analgesia，PCA）的方式來延長鎮(zhèn)痛的時間[1-2]。關(guān)于進行單次與連續(xù)ACB對患者術(shù)后下肢肌力的影響少有報道。本文主要是比較對接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的患者進行單次與連續(xù)ACB對其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及下肢肌力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月期間在我院進行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的80例患者作為研究對象。其納入標準是：具有進行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的指征；病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標準是：阻滯區(qū)域存在感染或神經(jīng)肌肉病變；合并有膝關(guān)節(jié)疾病以外的其他下肢疾??；對羅哌卡因過敏；存在溝通障礙或精神障礙；合并有嚴重的心血管疾病、肝腎功能不全或腦卒中。隨機將其分為對照組與觀察組，每組各有40例患者。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進行膝關(guān)節(jié)手術(shù)，術(shù)中對其均實施喉罩插管全身麻醉。術(shù)后協(xié)助觀察組患者取側(cè)臥位，用高頻超聲探頭在其大腿稍內(nèi)側(cè)髕骨上邊界至髂前上棘連線中點的縫匠肌深處尋找搏動明顯的股動脈。在股動脈的前內(nèi)側(cè)進行穿刺，注入0.25%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；規(guī)格：100 mg/10 mL，批號：NACM）20 mL。之后連接PCA泵（鎮(zhèn)痛藥物配方為舒芬太尼200 μg+格拉司瓊8 mg+生理鹽水200 mL），將持續(xù)劑量設(shè)為2 mL/h，將單次給藥劑量設(shè)為2 mL，將鎖定時間設(shè)為12 min。術(shù)后協(xié)助對照組患者取側(cè)臥位，在其L3-L4的間隙進行穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導管，注入0.25%的羅哌卡因（藥品信息同上）10 mL。之后連接PCA泵（鎮(zhèn)痛藥物配方為0.2%的羅哌卡因200 mL），將持續(xù)劑量設(shè)為4 mL/h，將單次給藥劑量設(shè)為5 mL，將鎖定時間設(shè)為12 min。

1.3 觀察指標

術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h，比較兩組患者下肢肌力的分級。下肢肌力的分級標準[3-4]是：0級：下肢肌肉無收縮。1級：下肢肌肉有輕微收縮但不能移動關(guān)節(jié)。2級：下肢關(guān)節(jié)可水平方向運動，但不能對抗下肢重力。3級：下肢關(guān)節(jié)能對抗下肢重力，但不能對抗阻力。4級：下肢關(guān)節(jié)能對抗重力且能對抗一定阻力。5級：下肢關(guān)節(jié)能對抗較大的阻力進行運動。術(shù)前及術(shù)后48 h，比較兩組患者關(guān)節(jié)活動度（Rang of motion，ROM）的評分。ROM的總分為100分，患者的評分越高表示其患膝的活動度越佳。術(shù)后48 h，比較兩組患者靜息狀態(tài)下與動態(tài)下視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）的評分。患者的VAS評分越高表示其疼痛越強烈。比較兩組患者術(shù)后不良事件（如導管堵塞、導管漏液、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等）的發(fā)生率、住院的時間及術(shù)后48 h內(nèi)PCA泵的按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用四分位數(shù)間距[Median（IQR）]表示，用Mann-Whitney檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者下肢肌力的分級、ROM評分及VAS評分

術(shù)后4 h、8 h及12 h，兩組患者下肢肌力的分級相比，P＞0.05。術(shù)后24 h及48 h，觀察組患者下肢肌力的分級均高于對照組患者，P＜0.05。術(shù)前，兩組患者的ROM評分相比，P＞0.05。術(shù)后48 h，兩組患者的ROM評分均高于術(shù)前，P＜0.05。術(shù)后48 h，兩組患者的ROM評分相比，P＞0.05。術(shù)后48 h，兩組患者靜息狀態(tài)下與動態(tài)下的VAS評分相比，P＞0.05。詳見表1。

2.2 對比兩組患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率、PCA泵的按壓次數(shù)及住院的時間

兩組患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率、術(shù)后第1天和第2天PCA泵的按壓次數(shù)及術(shù)后住院的時間相比，P＞0.05。詳見表3。

表2 對比兩組患者下肢肌力的分級、ROM評分及VAS評分

表3 對比兩組患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率、PCA泵的按壓次數(shù)及住院的時間

3 討論

疼痛是影響膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的患者進行早期康復鍛煉最主要的因素。接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者術(shù)后進行早期康復鍛煉會加重其疼痛的程度，增加鎮(zhèn)痛的難度。人的膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)深部和關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)主要受股內(nèi)側(cè)肌支和隱神經(jīng)支配，進行ACB可通過阻滯隱神經(jīng)而起到鎮(zhèn)痛作用。既往的報道證實，ACB較硬膜外鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛方式更適用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的患者[2-4]。肌力是影響術(shù)后康復鍛煉的另一關(guān)鍵因素。陳太新等[5]研究指出，與硬膜外鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯相比，進行連續(xù)ACB的鎮(zhèn)痛效果更確切，且對患者下肢肌力的影響更小。除了鎮(zhèn)痛方式，局部麻醉藥（局麻藥）的容量和濃度也會影響膝關(guān)節(jié)手術(shù)后患者的下肢肌力。在進行ACB時，高容量的局麻藥可導致藥物向股內(nèi)側(cè)肌支擴散，導致下肢和膝關(guān)節(jié)的肌力下降。有報道稱，在局麻藥容積低于20 mL時，95%以上的患者不會出現(xiàn)局麻藥向股內(nèi)側(cè)擴散及下肢肌力下降的情況，而使用高容量的局麻藥可延長患者術(shù)后下肢肌力下降的時間[4-5]。進行膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，對患者實施連續(xù)ACB的操作難度較大，會增加護理人員的工作量。而進行單次ACB具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果確切及對患者下肢肌力的影響小等優(yōu)點。

綜上所述，對接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的患者進行單次與連續(xù)ACB均可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但對其進行單次ACB有利于其術(shù)后下肢肌力的恢復。