劉尚濱，楊 皓，徐 晨，董婧雯，喻曉月，蔡 泳，袁 東，王 英#

1.上海交通大學公共衛(wèi)生學院，上海200025；2.上海市疾病預防控制中心，上海200336

挫敗的概念是由人類抑郁的社會等級描述發(fā)展而來［1］，被定義為一種在社會斗爭中失敗、社會等級降低或喪失的感覺［2］。這種失敗、社會等級降低或喪失可發(fā)生于人與人之間的直接沖突中，或某些個體不能接觸到某些社會資源（例如高端產(chǎn)品、高等教育、人脈、場所等）的情況。一項納入了40 篇文獻的meta 分析［3］發(fā)現(xiàn)，挫敗通常與抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應激障礙和自殺傾向相互有關聯(lián)，而抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應激障礙和自殺傾向都是近年來人類健康的巨大障礙；其中，抑郁對男男性行為人群（men who have sex with men，MSM）健康的影響尤為突出。世界各地均有研究［4-8］表明，MSM 的負面情感以及因負面情感累積所導致的抑郁的發(fā)生率均高于同齡異性戀人群。

社會等級理論［9］認為，在人類社會的資源沖突中（包括斗爭、爭奪、競爭等），有些個體會在沖突中勝出，與之相對的就會有個體的失敗。這些在沖突中失敗或處于劣勢的個體會表現(xiàn)出順從行為，即逐漸退縮、屈服甚至完全放棄，以此盡量避免將沖突進一步加劇而受到更大的傷害或損失。但是逐漸退縮、屈服甚至完全放棄的過程就是產(chǎn)生挫敗感的過程，而挫敗與抑郁關系緊密，是與抑郁相關的一個關鍵變量［10］，在抑郁癥的進化過程中起到核心作用［1］。國內(nèi)MSM 的抑郁流行態(tài)勢嚴峻，挫敗與抑郁關系緊密，因此可以通過量表量化MSM 的挫敗感，并根據(jù)此結果判斷被測對象是否處于抑郁狀態(tài)，隨后較為準確地將該人群中被判斷處于抑郁狀態(tài)的個體篩選出來，對這些個體開展心理健康干預，以減輕或釋放其挫敗感。如此便可控制產(chǎn)生抑郁的一個關鍵變量，最后達到減輕或緩解抑郁對MSM 造成的心理健康負擔。但是，目前國內(nèi)暫無針對MSM 的挫敗感測量工具。為使上述理論在未來能得以實現(xiàn)，本研究針對MSM 引入并漢化了挫敗感量表（Defeat Scale，DS），且在此基礎上將其應用于上海市和沈陽市的MSM 中，檢驗其信度、效度以及對抑郁狀態(tài)的判斷價值，為將來通過DS 測量國內(nèi)MSM 的挫敗感和判斷其抑郁狀態(tài)，進而減輕或緩解抑郁對MSM 造成的心理健康負擔提供測量工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018 年3 月—11 月在上海市長寧區(qū)、靜安區(qū)、閘北區(qū)、浦東新區(qū)，以及沈陽市大東區(qū)、沈河區(qū)、和平區(qū)、鐵西區(qū)、皇姑區(qū)選擇年齡18 周歲以上且在過去的6 個月曾經(jīng)發(fā)生過男男性行為的人群展開橫斷面調(diào)查。

1.2 研究工具

1.2.1 DS DS是1998年由Gilbert和Allan提出，用于量化因失去社會地位、財富、資源和奮斗的挫敗感覺的量表［11］。該量表作者已經(jīng)驗證此量表在其國家的學生和抑郁癥患者群體中有著良好的信度和效度；同時土耳其和德國的研究［2，12］也表明，土耳其語言版本和德語版本的DS 也具有良好的信度和效度。DS 共有16 個條目，其中條目2、4和9為反向計分，其余為正向計分。采用5點計分法：按“從不”“極少”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰钡捻樞蛞来斡?～4 分，將反向計分條目進行轉(zhuǎn)化之后計算總分，總分區(qū)間為0～64，得分越高者挫敗感越強。

1.2.2 患者健康問卷抑郁量表 患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）是一個成熟的抑郁癥篩查量表，量表總得分≥10，可判斷受試者處于抑郁狀態(tài)［13］。多篇文獻［14-16］指出其簡單、有效，被廣泛應用于國內(nèi)外基層衛(wèi)生服務的研究和實際工作中。本研究中的挫敗感與抑郁有密切的相關關系［17］，所以本研究以PHQ-9作為校標量表。

1.3 研究過程

1.3.1 DS 及其漢化 通過電子郵件征求到DS 研制者的同意后，采用雙人回譯法對量表進行翻譯和文化調(diào)試。首先在1 名流行病及預防醫(yī)學專家的指導下，由2 名母語為中文且英文水平較好的預防醫(yī)學專業(yè)的碩士研究生分別獨立將量表翻譯成中文，并與專家共同討論，將量表整合成中文譯本。然后由母語為英文且中文較好的2名醫(yī)學專業(yè)留學生分別獨立將整合后的中文譯本進行回譯，之后將2 份譯本交予1 名精通英文和中文的流行病學專家進行對照、比較和整合。確定譯本初稿后，采用方便抽樣的方法，選取2020 級預防專業(yè)的42 名本科學生進行預試驗。在預試驗中，研究者記錄調(diào)查對象填寫量表的用時、存在問題和建議，了解調(diào)查對象對條目的理解和感受，根據(jù)調(diào)查結果對初稿進行適當?shù)男拚?。當預試驗對象均反饋量表所有條目清晰、易懂、無歧義時定稿。定稿的量表條目和計分方法與原量表保持一致。

1.3.2 樣本量的計算 在量表方法研究中要求樣本量至少是量表條目數(shù)的10 倍［18-19］。本研究使用的量表共有16個條目，樣本量最低要求為160 人，實際納入530 名參與者，滿足最低樣本量要求。

1.3.3 調(diào)查方法 由于MSM的隱匿性，因此采用“滾雪球”的抽樣方法［10］。首先，與各個區(qū)的疾病預防控制中心聯(lián)系，并與能接觸到MSM 非政府組織的工作人員合作，在每個區(qū)隨機確定5～10個符合研究納入標準的MSM作為“種子”并完成調(diào)查。然后通過“種子”的推薦招募更多符合研究納入標準的同伴，形成滾雪球效應，納入更多符合標準的MSM。經(jīng)過統(tǒng)一培訓的工作人員與MSM 展開一對一的匿名問卷調(diào)查。在調(diào)查之前，由工作人員向調(diào)查對象詳細解釋本研究的目的、過程及意義，并回答他們所有的疑問。本研究獲得了上海交通大學公共衛(wèi)生學院倫理委員會的批準，所有研究對象在調(diào)查前均簽署了書面形式的知情同意書。

1.3.4 統(tǒng)計學方法 使用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0 和AMOS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行信度和效度分析。采用探索性因子分析和驗證性因子分析來驗證DS 的結構效度。用Shapiro-Wilk檢驗方法檢驗數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布。用Spearman相關系數(shù)評價DS的內(nèi)容效度。采用Cronbach'sα系數(shù)評價其內(nèi)部一致性信度。 采用Spearman-Brown 系數(shù)評價其折半信度。采用二元Logistic回歸判斷挫敗感是否能影響抑郁狀態(tài)，在此結果基礎上進一步使用ROC曲線判斷其診斷價值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 結構效度

2.1.1 探索性因子分析 進行因子分析前，用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗和Bartlett's 球形檢驗評價數(shù)據(jù)抽樣的充分性和因子分析的可行性，結果顯示KMO值為0.946，Bartlett 球形檢驗的χ2值為4 011.71（P＜0.01），表明數(shù)據(jù)滿足進行因子分析的條件。采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)共提取出2個公因子，分別命名為“頹敗感”和“低成就感”，累計方差貢獻率為69.35%。各個條目的因子載荷在0.695～0.883 之間，見表1。各條目因子載荷均大于或接近0.7，累計方差貢獻率接近70.00%，因此接受此兩因子模型，且無需刪除DS中的任何條目。

表1 DS的因子載荷Tab 1 Factor loading of DS

2.1.2 驗證性因子分析 在探索性因子分析的基礎上，對得到的兩因子模型進行驗證因子分析，并參照修正指數(shù)對兩因子模型進行修正。結果（圖1）顯示，兩因子模型中的各個條目因子載荷均大于0.50，最小值為0.52，且因子載荷均有統(tǒng)計學意義。本研究采用了多個擬合指標來評價該模型的擬合情況：卡方自由度比（χ2/df）=3.430，＜5；近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.068，標準化均方根殘差（standardized root mean square residual，SRMR）=0.043，均＜0.080；標準適配指數(shù)（normed fit index，NFI）=0.944，增值適配指數(shù)（incremental fit index，IFI）=0.959，比較適配指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.959，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）=0.909，塔克·劉易斯指數(shù)（Tucker-Lewis Index，TLI）=0.958，均＞0.900。兩因子模型擬合優(yōu)良。

2.2 校標效度

本研究DS 與PHQ-9 數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布，因此采用Spearman 相關系數(shù)評價2 個量表的相關性。結果顯示，相關系數(shù)為0.678（P＜0.01），具有統(tǒng)計學意義。

2.3 內(nèi)容效度

圖1 修正后的兩因子DS模型Fig 1 Model of DS revised by two factors

因大部分條目不服從正態(tài)分布，因此采用Spearman相關系數(shù)進行相關性分析。結果表明，各條目與其所屬維度（頹敗感和低成就感）有較強的相關性，分別為0.771～0.881和0.752～0.847（均P＜0.05，表2），具有統(tǒng)計學意義。

表2 DS各條目與所屬維度間的相關系數(shù)Tab 2 Correlation coefficient between each item and its dimension of DS

Continued Tab

2.4 內(nèi)部一致性和折半信度

DS 中16 個條目的內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)為0.934，2 個維度即頹敗感和低成就感的Cronbach'sα分別為0.962和0.758。Spearman-Brown系數(shù)為0.933。

2.5 挫敗感對抑郁狀態(tài)的判斷價值

以抑郁狀態(tài)作為因變量，DS 得分為協(xié)變量，進行二元Logistic 回歸，結果顯示：β值為0.178，P=0.000；比值比（odds ratio，OR） 為1.195， 95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.147～1.245，可認為挫敗感與抑郁狀態(tài)正向關聯(lián)顯著。在此基礎上繪制出受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve）（圖2），曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.891，P=0.000；最大約登指數(shù)值為0.667，其所對應的DS 得分為21.5，其靈敏度和特異度分別為87.0%和80.7%。

圖2 DS得分判斷個體抑郁狀態(tài)的ROC曲線Fig 2 ROC curve for predicting individual depression by DS score

3 討論

相比于普通人群，MSM 常遭受歧視和污名化，導致其在求職、工作和社交等方面上更易被拒絕和經(jīng)歷失敗。挫敗感可增加個體的沮喪情緒和心理負擔，由此導致抑郁的發(fā)生［20］。DS被國內(nèi)外的多項研究證實在各人群中可有效測量挫敗感。本研究為了給國內(nèi)MSM 提供可測量其挫敗感同時又能對該人群抑郁狀態(tài)進行初步判斷的量表，從而引進并漢化了DS，并選取了上海和沈陽530 名MSM進行了信度、效度分析和ROC曲線分析。

結構效度能反映量表的結構是否與制表的理論設想相符合，測量結果的各內(nèi)在成分是否與設計者意圖測量的領域一致。關于DS 的結構效度，我們最關心的問題是“DS 實際測量了MSM 的哪些特征”和“DS 在MSM 中為什么有效”。本研究在KMO 檢驗和Bartlett's 球形檢驗中提示530 名MSM 數(shù)據(jù)滿足進行因子分析的可行性基礎之上，經(jīng)探索性分析提取出“頹敗感”和“低成就感”2個公因子。這回答了第一個問題，DS 在MSM 中實際測量的是頹敗感和低成就感，這與DS 在國內(nèi)醫(yī)學生［20］、土耳其大學生［2］和德國的一項網(wǎng)絡調(diào)查［12］結果一致，進一步證明了DS 的廣泛適用性。在探索性分析基礎上，我們憑借AMOS 結構方程模型軟件進行驗證性因子分析，最終得到了修正后的兩因子DS模型（圖1），其擬合度比國內(nèi)醫(yī)學生群體［20］（χ2/df=7.199，RMSEA=0.097，CFI=0.925，Cronbach'sα=0.933）更優(yōu)。因子載荷反映條目與所對應的公因子的相關程度，累計方差貢獻率則是反映公因子對量表的累積有效程度。修正后的模型中，頹敗感13 個條目的因子載荷在0.72 到0.87 之間，低成就感3 個條目因子載荷分別為0.75、0.95 和0.52。結合探索性因子分析中的累計方差貢獻率，我們不難發(fā)現(xiàn)DS 各個條目與所在公因子相關良好，而且公因子對量表的累積有效度也是良好的，這回答了上文的第二個問題。值得一提的是，兩因子DS 結構方程模型中的相關性和有效度并不是簡單的兩兩關系，而是考慮了所有條目和2個公因子同時存在情況下的結果，這更貼近量表在實際填寫下的場景，進而反映了DS能夠真實測量MSM的挫敗感程度。

信度即可靠性，是指采用同一量表對同一人群進行調(diào)查時，問卷調(diào)查結果的穩(wěn)定性和一致性，即量表能否穩(wěn)定地測量目標人群的某種特性。本研究使用了最常用的Cronbach'sα系數(shù)和折半信度法來評價DS在MSM 中的信度。一般認為量表的Cronbach'sα＞0.80 表示量表內(nèi)部一致性較好［21］。本研究中DS 的Cronbach's α＝0.934，頹敗感和低成就感的Cronbach'sα分別為0.962 和0.758，這說明DS 不僅整體可靠性優(yōu)良，而且兩公因子也具有不錯的可靠性。折半信度法是將調(diào)查數(shù)據(jù)分為2個部分，計算2 個部分得分的Spearman-Brown 系數(shù)，進而估計整張量表的信度。DS 在MSM 中的Spearman-Brown 系數(shù)為0.933，這一數(shù)值同樣能夠反映DS 在MSM 中具有良好的信度，能穩(wěn)定測量MSM心理挫敗感程度。

為了驗證DS 是否具有較好的特異度和靈敏度來初步判斷MSM 的抑郁狀態(tài)，需將數(shù)據(jù)進行ROC 曲線分析找到其臨界點，但是在此之前必須確定挫敗感是否能影響MSM 的抑郁狀態(tài)。如果挫敗感不能影響MSM 的抑郁狀態(tài)，就不會存在對其的判斷能力。本研究通過以PHQ-9所測出的個體抑郁狀態(tài)作為因變量，挫敗感量表得分為協(xié)變量的二元Logistic回歸得出其β值為0.178、P=0.000，OR值為1.195、95%CI1.147～1.245，可認為挫敗感與抑郁狀態(tài)正向關聯(lián)顯著。在此結果基礎上繪制出ROC曲線、計算并找出最大約登指數(shù)值0.667 對應的DS 量表得分為21.5，結合其靈敏度和特異度均＞80%，可以得出當MSM的DS量表得分大于21.5時可判斷其處于抑郁狀態(tài)。

本研究存在以下不足之處。招募MSM 采用了滾雪球的抽樣方法，后續(xù)加入的MSM 由早期加入的MSM 介紹而來，通過彼此引薦招募的MSM 可能具有某些相互吸引特性或者在某些方面有一致的觀點和看法。這可能使得樣本人群的代表性不足，研究結果的外推性受到限制。盡管本研究是一項多中心、較大樣本量的研究，但是也只是涉及上海和沈陽2 個城市的530 名MSM，可能難以代表全國的MSM。還有一點不足之處是量表由研究對象主觀填寫，這使得研究的客觀性不足，且無法得知結果是被高估還是被低估。

綜上所述，本研究初步證實漢化版DS 在國內(nèi)MSM中具有良好的信度和效度，挫敗感對于抑郁狀態(tài)具有判斷價值。本研究為國內(nèi)MSM 挫敗感的測量提供了適宜量表，同時也為將來通過DS 量表判斷抑郁狀態(tài)，并通過控制產(chǎn)生挫敗感的變量來預防抑郁狀態(tài)創(chuàng)造了前提條件。運用DS 量化MSM 挫敗感程度，可實現(xiàn)在較早時間點判斷其是否處于抑郁狀態(tài)，為后續(xù)改善或預防該人群的抑郁狀態(tài)提供基礎和參考。

參·考·文·獻

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