劉尚濱，楊 皓，徐 晨，董婧雯，喻曉月，蔡 泳，袁 東，王 英#

1.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海200025；2.上海市疾病預(yù)防控制中心，上海200336

挫敗的概念是由人類抑郁的社會(huì)等級(jí)描述發(fā)展而來［1］，被定義為一種在社會(huì)斗爭(zhēng)中失敗、社會(huì)等級(jí)降低或喪失的感覺［2］。這種失敗、社會(huì)等級(jí)降低或喪失可發(fā)生于人與人之間的直接沖突中，或某些個(gè)體不能接觸到某些社會(huì)資源（例如高端產(chǎn)品、高等教育、人脈、場(chǎng)所等）的情況。一項(xiàng)納入了40 篇文獻(xiàn)的meta 分析［3］發(fā)現(xiàn)，挫敗通常與抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和自殺傾向相互有關(guān)聯(lián)，而抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和自殺傾向都是近年來人類健康的巨大障礙；其中，抑郁對(duì)男男性行為人群（men who have sex with men，MSM）健康的影響尤為突出。世界各地均有研究［4-8］表明，MSM 的負(fù)面情感以及因負(fù)面情感累積所導(dǎo)致的抑郁的發(fā)生率均高于同齡異性戀人群。

社會(huì)等級(jí)理論［9］認(rèn)為，在人類社會(huì)的資源沖突中（包括斗爭(zhēng)、爭(zhēng)奪、競(jìng)爭(zhēng)等），有些個(gè)體會(huì)在沖突中勝出，與之相對(duì)的就會(huì)有個(gè)體的失敗。這些在沖突中失敗或處于劣勢(shì)的個(gè)體會(huì)表現(xiàn)出順從行為，即逐漸退縮、屈服甚至完全放棄，以此盡量避免將沖突進(jìn)一步加劇而受到更大的傷害或損失。但是逐漸退縮、屈服甚至完全放棄的過程就是產(chǎn)生挫敗感的過程，而挫敗與抑郁關(guān)系緊密，是與抑郁相關(guān)的一個(gè)關(guān)鍵變量［10］，在抑郁癥的進(jìn)化過程中起到核心作用［1］。國(guó)內(nèi)MSM 的抑郁流行態(tài)勢(shì)嚴(yán)峻，挫敗與抑郁關(guān)系緊密，因此可以通過量表量化MSM 的挫敗感，并根據(jù)此結(jié)果判斷被測(cè)對(duì)象是否處于抑郁狀態(tài)，隨后較為準(zhǔn)確地將該人群中被判斷處于抑郁狀態(tài)的個(gè)體篩選出來，對(duì)這些個(gè)體開展心理健康干預(yù)，以減輕或釋放其挫敗感。如此便可控制產(chǎn)生抑郁的一個(gè)關(guān)鍵變量，最后達(dá)到減輕或緩解抑郁對(duì)MSM 造成的心理健康負(fù)擔(dān)。但是，目前國(guó)內(nèi)暫無針對(duì)MSM 的挫敗感測(cè)量工具。為使上述理論在未來能得以實(shí)現(xiàn)，本研究針對(duì)MSM 引入并漢化了挫敗感量表（Defeat Scale，DS），且在此基礎(chǔ)上將其應(yīng)用于上海市和沈陽市的MSM 中，檢驗(yàn)其信度、效度以及對(duì)抑郁狀態(tài)的判斷價(jià)值，為將來通過DS 測(cè)量國(guó)內(nèi)MSM 的挫敗感和判斷其抑郁狀態(tài)，進(jìn)而減輕或緩解抑郁對(duì)MSM 造成的心理健康負(fù)擔(dān)提供測(cè)量工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018 年3 月—11 月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)、靜安區(qū)、閘北區(qū)、浦東新區(qū)，以及沈陽市大東區(qū)、沈河區(qū)、和平區(qū)、鐵西區(qū)、皇姑區(qū)選擇年齡18 周歲以上且在過去的6 個(gè)月曾經(jīng)發(fā)生過男男性行為的人群展開橫斷面調(diào)查。

1.2 研究工具

1.2.1 DS DS是1998年由Gilbert和Allan提出，用于量化因失去社會(huì)地位、財(cái)富、資源和奮斗的挫敗感覺的量表［11］。該量表作者已經(jīng)驗(yàn)證此量表在其國(guó)家的學(xué)生和抑郁癥患者群體中有著良好的信度和效度；同時(shí)土耳其和德國(guó)的研究［2，12］也表明，土耳其語言版本和德語版本的DS 也具有良好的信度和效度。DS 共有16 個(gè)條目，其中條目2、4和9為反向計(jì)分，其余為正向計(jì)分。采用5點(diǎn)計(jì)分法：按“從不”“極少”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰钡捻樞蛞来斡?jì)0～4 分，將反向計(jì)分條目進(jìn)行轉(zhuǎn)化之后計(jì)算總分，總分區(qū)間為0～64，得分越高者挫敗感越強(qiáng)。

1.2.2 患者健康問卷抑郁量表 患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）是一個(gè)成熟的抑郁癥篩查量表，量表總得分≥10，可判斷受試者處于抑郁狀態(tài)［13］。多篇文獻(xiàn)［14-16］指出其簡(jiǎn)單、有效，被廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外基層衛(wèi)生服務(wù)的研究和實(shí)際工作中。本研究中的挫敗感與抑郁有密切的相關(guān)關(guān)系［17］，所以本研究以PHQ-9作為校標(biāo)量表。

1.3 研究過程

1.3.1 DS 及其漢化 通過電子郵件征求到DS 研制者的同意后，采用雙人回譯法對(duì)量表進(jìn)行翻譯和文化調(diào)試。首先在1 名流行病及預(yù)防醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)下，由2 名母語為中文且英文水平較好的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的碩士研究生分別獨(dú)立將量表翻譯成中文，并與專家共同討論，將量表整合成中文譯本。然后由母語為英文且中文較好的2名醫(yī)學(xué)專業(yè)留學(xué)生分別獨(dú)立將整合后的中文譯本進(jìn)行回譯，之后將2 份譯本交予1 名精通英文和中文的流行病學(xué)專家進(jìn)行對(duì)照、比較和整合。確定譯本初稿后，采用方便抽樣的方法，選取2020 級(jí)預(yù)防專業(yè)的42 名本科學(xué)生進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。在預(yù)試驗(yàn)中，研究者記錄調(diào)查對(duì)象填寫量表的用時(shí)、存在問題和建議，了解調(diào)查對(duì)象對(duì)條目的理解和感受，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)初稿進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚?。?dāng)預(yù)試驗(yàn)對(duì)象均反饋量表所有條目清晰、易懂、無歧義時(shí)定稿。定稿的量表?xiàng)l目和計(jì)分方法與原量表保持一致。

1.3.2 樣本量的計(jì)算 在量表方法研究中要求樣本量至少是量表?xiàng)l目數(shù)的10 倍［18-19］。本研究使用的量表共有16個(gè)條目，樣本量最低要求為160 人，實(shí)際納入530 名參與者，滿足最低樣本量要求。

1.3.3 調(diào)查方法 由于MSM的隱匿性，因此采用“滾雪球”的抽樣方法［10］。首先，與各個(gè)區(qū)的疾病預(yù)防控制中心聯(lián)系，并與能接觸到MSM 非政府組織的工作人員合作，在每個(gè)區(qū)隨機(jī)確定5～10個(gè)符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的MSM作為“種子”并完成調(diào)查。然后通過“種子”的推薦招募更多符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的同伴，形成滾雪球效應(yīng)，納入更多符合標(biāo)準(zhǔn)的MSM。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員與MSM 展開一對(duì)一的匿名問卷調(diào)查。在調(diào)查之前，由工作人員向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)解釋本研究的目的、過程及意義，并回答他們所有的疑問。本研究獲得了上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象在調(diào)查前均簽署了書面形式的知情同意書。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 23.0 和AMOS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行信度和效度分析。采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析來驗(yàn)證DS 的結(jié)構(gòu)效度。用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布。用Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)DS的內(nèi)容效度。采用Cronbach'sα系數(shù)評(píng)價(jià)其內(nèi)部一致性信度。 采用Spearman-Brown 系數(shù)評(píng)價(jià)其折半信度。采用二元Logistic回歸判斷挫敗感是否能影響抑郁狀態(tài)，在此結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)一步使用ROC曲線判斷其診斷價(jià)值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)效度

2.1.1 探索性因子分析 進(jìn)行因子分析前，用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗(yàn)和Bartlett's 球形檢驗(yàn)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)抽樣的充分性和因子分析的可行性，結(jié)果顯示KMO值為0.946，Bartlett 球形檢驗(yàn)的χ2值為4 011.71（P＜0.01），表明數(shù)據(jù)滿足進(jìn)行因子分析的條件。采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)共提取出2個(gè)公因子，分別命名為“頹敗感”和“低成就感”，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為69.35%。各個(gè)條目的因子載荷在0.695～0.883 之間，見表1。各條目因子載荷均大于或接近0.7，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率接近70.00%，因此接受此兩因子模型，且無需刪除DS中的任何條目。

表1 DS的因子載荷Tab 1 Factor loading of DS

2.1.2 驗(yàn)證性因子分析 在探索性因子分析的基礎(chǔ)上，對(duì)得到的兩因子模型進(jìn)行驗(yàn)證因子分析，并參照修正指數(shù)對(duì)兩因子模型進(jìn)行修正。結(jié)果（圖1）顯示，兩因子模型中的各個(gè)條目因子載荷均大于0.50，最小值為0.52，且因子載荷均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用了多個(gè)擬合指標(biāo)來評(píng)價(jià)該模型的擬合情況：卡方自由度比（χ2/df）=3.430，＜5；近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.068，標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差（standardized root mean square residual，SRMR）=0.043，均＜0.080；標(biāo)準(zhǔn)適配指數(shù)（normed fit index，NFI）=0.944，增值適配指數(shù)（incremental fit index，IFI）=0.959，比較適配指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.959，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）=0.909，塔克·劉易斯指數(shù)（Tucker-Lewis Index，TLI）=0.958，均＞0.900。兩因子模型擬合優(yōu)良。

2.2 校標(biāo)效度

本研究DS 與PHQ-9 數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布，因此采用Spearman 相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)2 個(gè)量表的相關(guān)性。結(jié)果顯示，相關(guān)系數(shù)為0.678（P＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 內(nèi)容效度

圖1 修正后的兩因子DS模型Fig 1 Model of DS revised by two factors

因大部分條目不服從正態(tài)分布，因此采用Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果表明，各條目與其所屬維度（頹敗感和低成就感）有較強(qiáng)的相關(guān)性，分別為0.771～0.881和0.752～0.847（均P＜0.05，表2），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 DS各條目與所屬維度間的相關(guān)系數(shù)Tab 2 Correlation coefficient between each item and its dimension of DS

Continued Tab

2.4 內(nèi)部一致性和折半信度

DS 中16 個(gè)條目的內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)為0.934，2 個(gè)維度即頹敗感和低成就感的Cronbach'sα分別為0.962和0.758。Spearman-Brown系數(shù)為0.933。

2.5 挫敗感對(duì)抑郁狀態(tài)的判斷價(jià)值

以抑郁狀態(tài)作為因變量，DS 得分為協(xié)變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸，結(jié)果顯示：β值為0.178，P=0.000；比值比（odds ratio，OR） 為1.195， 95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.147～1.245，可認(rèn)為挫敗感與抑郁狀態(tài)正向關(guān)聯(lián)顯著。在此基礎(chǔ)上繪制出受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve）（圖2），曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.891，P=0.000；最大約登指數(shù)值為0.667，其所對(duì)應(yīng)的DS 得分為21.5，其靈敏度和特異度分別為87.0%和80.7%。

圖2 DS得分判斷個(gè)體抑郁狀態(tài)的ROC曲線Fig 2 ROC curve for predicting individual depression by DS score

3 討論

相比于普通人群，MSM 常遭受歧視和污名化，導(dǎo)致其在求職、工作和社交等方面上更易被拒絕和經(jīng)歷失敗。挫敗感可增加個(gè)體的沮喪情緒和心理負(fù)擔(dān)，由此導(dǎo)致抑郁的發(fā)生［20］。DS被國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究證實(shí)在各人群中可有效測(cè)量挫敗感。本研究為了給國(guó)內(nèi)MSM 提供可測(cè)量其挫敗感同時(shí)又能對(duì)該人群抑郁狀態(tài)進(jìn)行初步判斷的量表，從而引進(jìn)并漢化了DS，并選取了上海和沈陽530 名MSM進(jìn)行了信度、效度分析和ROC曲線分析。

結(jié)構(gòu)效度能反映量表的結(jié)構(gòu)是否與制表的理論設(shè)想相符合，測(cè)量結(jié)果的各內(nèi)在成分是否與設(shè)計(jì)者意圖測(cè)量的領(lǐng)域一致。關(guān)于DS 的結(jié)構(gòu)效度，我們最關(guān)心的問題是“DS 實(shí)際測(cè)量了MSM 的哪些特征”和“DS 在MSM 中為什么有效”。本研究在KMO 檢驗(yàn)和Bartlett's 球形檢驗(yàn)中提示530 名MSM 數(shù)據(jù)滿足進(jìn)行因子分析的可行性基礎(chǔ)之上，經(jīng)探索性分析提取出“頹敗感”和“低成就感”2個(gè)公因子。這回答了第一個(gè)問題，DS 在MSM 中實(shí)際測(cè)量的是頹敗感和低成就感，這與DS 在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生［20］、土耳其大學(xué)生［2］和德國(guó)的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查［12］結(jié)果一致，進(jìn)一步證明了DS 的廣泛適用性。在探索性分析基礎(chǔ)上，我們憑借AMOS 結(jié)構(gòu)方程模型軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，最終得到了修正后的兩因子DS模型（圖1），其擬合度比國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生群體［20］（χ2/df=7.199，RMSEA=0.097，CFI=0.925，Cronbach'sα=0.933）更優(yōu)。因子載荷反映條目與所對(duì)應(yīng)的公因子的相關(guān)程度，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率則是反映公因子對(duì)量表的累積有效程度。修正后的模型中，頹敗感13 個(gè)條目的因子載荷在0.72 到0.87 之間，低成就感3 個(gè)條目因子載荷分別為0.75、0.95 和0.52。結(jié)合探索性因子分析中的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率，我們不難發(fā)現(xiàn)DS 各個(gè)條目與所在公因子相關(guān)良好，而且公因子對(duì)量表的累積有效度也是良好的，這回答了上文的第二個(gè)問題。值得一提的是，兩因子DS 結(jié)構(gòu)方程模型中的相關(guān)性和有效度并不是簡(jiǎn)單的兩兩關(guān)系，而是考慮了所有條目和2個(gè)公因子同時(shí)存在情況下的結(jié)果，這更貼近量表在實(shí)際填寫下的場(chǎng)景，進(jìn)而反映了DS能夠真實(shí)測(cè)量MSM的挫敗感程度。

信度即可靠性，是指采用同一量表對(duì)同一人群進(jìn)行調(diào)查時(shí)，問卷調(diào)查結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性，即量表能否穩(wěn)定地測(cè)量目標(biāo)人群的某種特性。本研究使用了最常用的Cronbach'sα系數(shù)和折半信度法來評(píng)價(jià)DS在MSM 中的信度。一般認(rèn)為量表的Cronbach'sα＞0.80 表示量表內(nèi)部一致性較好［21］。本研究中DS 的Cronbach's α＝0.934，頹敗感和低成就感的Cronbach'sα分別為0.962 和0.758，這說明DS 不僅整體可靠性優(yōu)良，而且兩公因子也具有不錯(cuò)的可靠性。折半信度法是將調(diào)查數(shù)據(jù)分為2個(gè)部分，計(jì)算2 個(gè)部分得分的Spearman-Brown 系數(shù)，進(jìn)而估計(jì)整張量表的信度。DS 在MSM 中的Spearman-Brown 系數(shù)為0.933，這一數(shù)值同樣能夠反映DS 在MSM 中具有良好的信度，能穩(wěn)定測(cè)量MSM心理挫敗感程度。

為了驗(yàn)證DS 是否具有較好的特異度和靈敏度來初步判斷MSM 的抑郁狀態(tài)，需將數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC 曲線分析找到其臨界點(diǎn)，但是在此之前必須確定挫敗感是否能影響MSM 的抑郁狀態(tài)。如果挫敗感不能影響MSM 的抑郁狀態(tài)，就不會(huì)存在對(duì)其的判斷能力。本研究通過以PHQ-9所測(cè)出的個(gè)體抑郁狀態(tài)作為因變量，挫敗感量表得分為協(xié)變量的二元Logistic回歸得出其β值為0.178、P=0.000，OR值為1.195、95%CI1.147～1.245，可認(rèn)為挫敗感與抑郁狀態(tài)正向關(guān)聯(lián)顯著。在此結(jié)果基礎(chǔ)上繪制出ROC曲線、計(jì)算并找出最大約登指數(shù)值0.667 對(duì)應(yīng)的DS 量表得分為21.5，結(jié)合其靈敏度和特異度均＞80%，可以得出當(dāng)MSM的DS量表得分大于21.5時(shí)可判斷其處于抑郁狀態(tài)。

本研究存在以下不足之處。招募MSM 采用了滾雪球的抽樣方法，后續(xù)加入的MSM 由早期加入的MSM 介紹而來，通過彼此引薦招募的MSM 可能具有某些相互吸引特性或者在某些方面有一致的觀點(diǎn)和看法。這可能使得樣本人群的代表性不足，研究結(jié)果的外推性受到限制。盡管本研究是一項(xiàng)多中心、較大樣本量的研究，但是也只是涉及上海和沈陽2 個(gè)城市的530 名MSM，可能難以代表全國(guó)的MSM。還有一點(diǎn)不足之處是量表由研究對(duì)象主觀填寫，這使得研究的客觀性不足，且無法得知結(jié)果是被高估還是被低估。

綜上所述，本研究初步證實(shí)漢化版DS 在國(guó)內(nèi)MSM中具有良好的信度和效度，挫敗感對(duì)于抑郁狀態(tài)具有判斷價(jià)值。本研究為國(guó)內(nèi)MSM 挫敗感的測(cè)量提供了適宜量表，同時(shí)也為將來通過DS 量表判斷抑郁狀態(tài)，并通過控制產(chǎn)生挫敗感的變量來預(yù)防抑郁狀態(tài)創(chuàng)造了前提條件。運(yùn)用DS 量化MSM 挫敗感程度，可實(shí)現(xiàn)在較早時(shí)間點(diǎn)判斷其是否處于抑郁狀態(tài)，為后續(xù)改善或預(yù)防該人群的抑郁狀態(tài)提供基礎(chǔ)和參考。

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