王伶改 劉東洋 黃利興 劉英鋒△

中醫(yī)藥人才承載著中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的未來和希望。近半個世紀以來，中醫(yī)特色淡化、名醫(yī)隊伍萎縮，已成不爭的事實，因而，挖掘中醫(yī)人才培養(yǎng)問題，探討中醫(yī)人才培養(yǎng)途徑，提高中醫(yī)人才素養(yǎng)，是高等中醫(yī)教育乃至行業(yè)內外一直關注的重要課題[1]。

1 中醫(yī)人才培養(yǎng)問題影響因素的統計分析

通過對中醫(yī)人才培養(yǎng)問題的專題調研，以“中醫(yī)人才”“中醫(yī)教育”“人才培養(yǎng)”“名醫(yī)成才”“中醫(yī)臨床”“中醫(yī)教學”“中醫(yī)思維”等為關鍵詞進行期刊文獻檢索，在搜索到的600余篇期刊論文中，通過閱讀篩選，找出與人才培養(yǎng)問題有關的文章共157篇。詳閱文獻并統計有關問題的數據，得出中醫(yī)人才培養(yǎng)有關問題22種。其中中醫(yī)經典不實、課程設置泛化、中醫(yī)思維不顯等方面問題所占頻數較高, 成為凸顯的關鍵所在，并相互作用構成培養(yǎng)模式的綜合問題，導致培養(yǎng)出的中醫(yī)人才素質不高，最終體現為中醫(yī)臨床能力下降。具體問題按頻數高低排序結果見表1。

表1 對157篇中醫(yī)人才培養(yǎng)相關論文的分類標記及統計結果

其中的關鍵性問題可以集中概括為以下幾個方面。

1.1 中醫(yī)經典理論不牢 靈活解決問題能力較差“自古醫(yī)家出經典”，歷代著名醫(yī)家多數是依靠經典而獲得成就的，因此重視中醫(yī)經典著作的學習是名家成才的共性規(guī)律之一。研究發(fā)現，157篇中醫(yī)人才培養(yǎng)相關論文中，論及中醫(yī)經典問題者67篇，占比近43%，具體在“教”與“學”兩個方面均有表現。在“學”上，學生或僅滿足于配套教材的學習，忽視對經典原著的研讀，或對原著的學習僅停留在熟背條文，不思理解其內涵，或僅學得片面知識，不能形成理論系統，諸多因素終導致學生中醫(yī)經典理論不夠扎實。因此，不少專家提出，熟讀、精讀一些中醫(yī)經典原著并付諸于臨床是中醫(yī)人才培養(yǎng)不可或缺的方法[2]。在“教”上，或是教師文化底蘊欠豐，且現代學生古文修養(yǎng)不及，因而對枯奧難懂的經典原文理解較難；或是經典課程課時設置不足，除少數幾所老牌中醫(yī)藥院校仍堅持經典課程教學課時外，其他中醫(yī)院校經典課程或是合并，或是嚴重壓縮教學課時，鮮有特別重視者；亦或是師資力量衰減，許多經典教師自身不堅持臨床，且教學模式幾乎固定不變，缺乏案例示范、問題討論等生動方式，教學上難把經典理論與臨床運用有效結合，最終導致教學成效較差。因此，不少專家提出，“如何教”是解決經典教學問題不容忽視的關鍵因素[3]。此外，在教材方面，研究生與本科階段，教學內容雷同，教學層次不清，學術發(fā)展創(chuàng)新不多，也是制約中醫(yī)經典教學的主要因素。以上問題相互影響，最終導致學生在學習經典后，經典理論知識仍舊分散，理論體系難以構建，中醫(yī)辨證能力仍然較弱，不能有效指導臨床實踐，最終表現在運用經典理論解決臨床問題的能力較差。

1.2 中醫(yī)思維不顯 理念西化不少中醫(yī)思維缺乏，導致中醫(yī)觀念西化，是中醫(yī)界不少專家和學者對新一代中醫(yī)人的整體印象，并認為此與中醫(yī)教育的關系甚大，直接影響中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展。文獻調查顯示，157篇中醫(yī)人才培養(yǎng)相關論文中，提及中醫(yī)思維問題為50篇，占比近32%。綜合表明，引起中醫(yī)思維缺乏的原由主要有中國傳統文化薄弱、難以建立傳統思維方式，西方邏輯思維方式凸顯、與中醫(yī)形象化的宏觀整體思維模式格格不入,學用分離、中醫(yī)臨床思維難以培養(yǎng)，課程設計的中西醫(yī)兩套理論體系并行、干擾中醫(yī)思維的有效建立，“中醫(yī)西化”明顯、中醫(yī)思維培養(yǎng)氛圍不濃等幾大方面。

1.3 課程設置泛化 理論系統性不強中醫(yī)教育中課程設置對中醫(yī)人才培養(yǎng)起到至關重要的作用，目前，課程設置泛化、專業(yè)性不強，專業(yè)課設置缺乏系統性，也是制約人才培養(yǎng)比較突出的問題。文獻調查顯示，157篇中醫(yī)人才培養(yǎng)相關論文中，論及課程設置問題為57篇，占比36%，課程設置問題主要體現在以下幾個方面：①受現代西方醫(yī)學教育模式的影響，課程設置條塊分割明顯，中醫(yī)學科的整體性被打破；②中醫(yī)院校課程設置比例不當，中西醫(yī)課程設置比例得失矛盾不可調和，且公共素質課程占用比例過多，導致中醫(yī)專業(yè)課程課時壓縮；③開課順序不一，前后課程連貫性不強，缺乏系統性，導致中醫(yī)理論體系難以構建。同時，中醫(yī)理論教學與臨床實踐課程脫節(jié)，也是直接導致學生中醫(yī)臨床素質下降的主要原因。

1.4 中醫(yī)傳統文化氛圍不濃 理念信念不強不少專家認為，培養(yǎng)中醫(yī)人才，必須要打好“傳統文化”和“中醫(yī)經典”兩個基礎[4]。調查顯示，157篇中醫(yī)人才培養(yǎng)相關論文中，提及傳統文化問題為47篇，占比近30%。結果顯示，目前影響中醫(yī)傳統文化培養(yǎng)的主要原因在于院校教育對傳統文化認識度及關注度不夠，同時，不少院校教師傳統文化內涵欠豐，且教育教學方式單一，不能有效引導學生培養(yǎng)人文素質，這就直接導致培養(yǎng)出來的高校學生人文素質不顯，學生對中醫(yī)理論思維的領悟能力欠佳，對中醫(yī)缺乏興趣及信心，進而影響中醫(yī)臨床實踐能力的培養(yǎng)。

1.5 外界影響因素較多 教育理念偏差政策環(huán)境對中醫(yī)人才培養(yǎng)也有重要作用。雖然在以往政策的影響下，培養(yǎng)了大批中醫(yī)藥人才，但是在培養(yǎng)過程中也存在一些比較突出的問題，需要引起重視。如中醫(yī)人才培養(yǎng),遵從以人為本、因材施教的教育規(guī)律，但院校大規(guī)模招生，致使中醫(yī)人才培養(yǎng)缺乏足夠的師資和適宜的條件支持，而且，中醫(yī)院校畢業(yè)生受到就業(yè)經濟效益的沖擊，中醫(yī)教育在被迫考慮醫(yī)療市場走向中，學習比重西醫(yī)化[5]。此外，用西醫(yī)的管理模式管理中醫(yī)，強化了西醫(yī)學習同時,弱化了中醫(yī)學習。再者，中醫(yī)藥院校招生辦法自主性不夠，無法保證學校與所有學生都能夠相互適應[6]。諸多外界因素，導致中醫(yī)教育理念偏差，最終影響中醫(yī)人才培養(yǎng)，制約中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

1.6 影響中醫(yī)人才培養(yǎng)的其他問題研究表明，中醫(yī)人才培養(yǎng)過程中，尚存在生源素質偏低、專業(yè)悟性不強，中醫(yī)師資匱乏、師資力量急需優(yōu)化和增強，培養(yǎng)模式單一，教學設置、管理模式僵化，考核機制不健全等方面問題。

綜上所述，中醫(yī)教育中的各種問題綜合構成培養(yǎng)模式問題，直接導致培養(yǎng)出的中醫(yī)人才素質不高，最后集中反映在學生的中醫(yī)臨床能力不足上。故在157篇文章中，突出強調教育模式的有77篇，占比49%，突出強調中醫(yī)臨床能力不足的高達82篇，占比52%。

2 近現代中醫(yī)教育改革舉措的探索概貌

中醫(yī)人才培養(yǎng)中，學生中醫(yī)臨床能力下降已成不爭事實，這也是制約中醫(yī)藥事業(yè)傳承及發(fā)展的最核心問題?，F行的中醫(yī)教育模式，特別是單純師承教育或單純院校教育，不管是本科教育還是研究生教育，多主導“基礎教育、專業(yè)教育、臨床實習”三段式教學模式：本科教育階段，主要重視課堂理論教學，臨床實踐機會少之又少；研究生教育階段，雖具備一定的理論基礎，但在臨床實習過程中，只重視臨床操作或單純汲取前人經驗，而忽略了實踐與理論的有機結合。此種教育模式下，理論與實踐嚴重脫節(jié)，最終導致中醫(yī)學生本科畢業(yè)甚至是研究生畢業(yè)后，中醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)成效不佳，不能很好地適應臨床的需要，嚴重制約中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展[7]。

對此，不少院校進行了中醫(yī)教育改革，主要集中在教育模式改革及優(yōu)化課程兩大方面。如湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)教改實驗班即制定了“院校教育中結合師承，課程體系中突出經典，培養(yǎng)計劃中強調臨床”的培養(yǎng)方案[8]，福建中醫(yī)藥大學修園班堅持在院校教育的大框架下，結合師承教育，在班級制的基礎上，采取“導師負責制”[9]，浙江中醫(yī)藥大學的中醫(yī)專業(yè)傳統班堅持“早臨床、多臨床、反復臨床”的原則，創(chuàng)立“見習醫(yī)生制”，采用PBL教學模式，注重臨床實踐[10]。其他如山東中醫(yī)藥大學少年班，一改傳統中西醫(yī)課程的比例(中醫(yī)藥高等院校的課程體系大體由通識教育類課程、中醫(yī)類課程、西醫(yī)類課程組成，中西醫(yī)課程的比例各院校不盡相同，存在5∶5、6∶4、7∶3、8∶2等構成，主流為7∶3[11]),將中西醫(yī)學時比為79.17∶20，大致為4∶1[12]，河南中醫(yī)藥大學仲景學術傳承班在中國傳統文化基礎培養(yǎng)上開設《國學經典導讀》《中醫(yī)思維學》《中醫(yī)哲學基礎》等課程，設置中醫(yī)經典類課程、傳統文化類課程及傳統技能類課程共1684學時，遠遠多于其他中醫(yī)專業(yè)830學時[13]。

研究發(fā)現，中醫(yī)教育改革初見成效，經改革而培養(yǎng)出的中醫(yī)學生或中醫(yī)信念較為堅定，或中醫(yī)理論水平扎實，或臨床實踐能力得到顯著提高，值得廣泛推廣。但是，目前中醫(yī)教育改革面臨師資短缺、教育成本較高、學業(yè)范圍單一、規(guī)模難以擴大、學生基礎知識不牢、知識難以消化等諸多問題，因此，中醫(yī)人才培養(yǎng)急需探索出一條既符合中醫(yī)成才規(guī)律又與現代教育相融合的新路徑。

3 中醫(yī)人才培養(yǎng)模式改革的借鑒與思考

綜上表明，中醫(yī)教育，尤其是院校教育已經到了必須改革創(chuàng)新的重要階段，既往運行的教育模式，存在較多缺憾，未能根本解決中醫(yī)特色的有效傳承問題，且傳統中醫(yī)師承模式及院校教育均存在不足。

針對以上研究，結合江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院(以下簡稱“書院”)辦學實踐，提出了基于中醫(yī)核心素質培養(yǎng)為目標的中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)模式的改革實踐。以岐黃國醫(yī)書院為試驗區(qū)，以中醫(yī)專碩為突破口，開展了傳統師承模式與現代院校教育相結合、中醫(yī)理論與實踐相融合的人才培養(yǎng)改革探索與實踐。構建了以“一個理念、兩個階段、四條路徑、六項舉措”為基本框架的人才培養(yǎng)模式，實現了降低中醫(yī)領悟門檻，縮短中醫(yī)入門時段，提高中醫(yī)成才幾率的效果[14]。

3.1 模式改革——探索出傳統師承模式與現代院校教育結合的改革模式

3.1.1 明確以切實培養(yǎng)中醫(yī)核心素質為主攻目標的教學理念借鑒名醫(yī)成才的規(guī)律，以強信念、頌經典、重臨證、倡悟性、善傳承、勤總結的古今名醫(yī)成才六要素為重點[15]，提出中醫(yī)人才整體素質培養(yǎng)中，要切實以培養(yǎng)中醫(yī)核心素質為主攻目標，突出中醫(yī)信念、經典理論、辨證技能及中醫(yī)思維的培養(yǎng)，以奠定求學中醫(yī)的內在驅動力，夯實認知中醫(yī)的理念根基，繼而掌握實踐中醫(yī)的核心能力，鑄就傳承中醫(yī)的思想方式。

3.1.2 中醫(yī)臨床實踐分門診臨證與住院部輪科兩個階段結合中醫(yī)人才培養(yǎng)規(guī)律及現代院校教育需要，將中醫(yī)臨證實踐階段分為門診臨證及住院部輪科兩個階段。門診臨證主要通過侍診、助診、預診等方式，強化中醫(yī)臨證跟師、中醫(yī)技能實訓和穿插經典理論研修，注重中醫(yī)辨證目標與程序的臨床思維培養(yǎng)，以期在未分科的門診環(huán)境，重點培養(yǎng)中醫(yī)綜合辨證論治的特殊能力。住院部輪科培訓則是以分科的住院部環(huán)境，全面培養(yǎng)掌握常見病、多發(fā)病和中醫(yī)優(yōu)勢病等?？茖２≡\治規(guī)律與處置路徑的綜合能力。

3.2 路徑改革——探索出一條理論與實踐相結合的中醫(yī)人才培養(yǎng)新路徑

3.2.1 強調學術傳承 規(guī)范師授傳承帶教通過實行群體化臨床跟診導師與個體性學術導師相結合的團隊帶教方式，打破原有單師制的分散模式，實現“多對多”的群體化帶教，積極倡導坐診限號、示范帶教和充分討論的帶教方式，以代替?zhèn)鹘y的跟診抄方模式，并建設具有侍診、助診、預診、會診等不同帶教功能，配備名醫(yī)臨證音像采集系統與網絡視頻遠程共享的門診規(guī)培基地，分步鍛煉學生獨立接診處置能力，繼而博采醫(yī)家眾長，提升傳承成效。

3.2.2 規(guī)范經典理論研修 夯實基礎知識體系構建基于臨床基礎三大經典，融合傷寒學、溫病學、金匱學經典內容，按經典辨證程序、分類框架、鑒別內容及方證案例實訓等順序，設計經典辨證論治系列課程，提煉辨證論治精髓，幫助學生構建系統、扎實的辨證論治學框架，實現辨證論治學內容與程序的有效配套，培養(yǎng)學生會從中醫(yī)角度觀察、分析、鑒別、判斷，并最終能系統認識疾病的能力。

3.2.3 規(guī)范中醫(yī)技能實訓 增設門診辨證操作實操定期開展以脈診、方藥為重點的基本技能考核、以四大經典為核心的基礎知識考查、以病歷為載體的辨證論治規(guī)程訓練。鼓勵學生在取得相應資格證書后獨立觀察診療病例，門診系統設置A/B病例，要求學生一年內觀察及獨立診療病例不少于40例，導師負責修改病歷并答疑。門診實訓理論上搭建中醫(yī)知識體系，臨床上培養(yǎng)獨立處理病例能力，理論與實踐相結合，為學用中醫(yī)打下堅實基礎。

3.2.4 多點位評價 全過程考核 夯實中醫(yī)思維培養(yǎng)通過接受四診操作嚴謹、診療程序規(guī)范的帶教，開設案例實訓課，將臨床案例與理論知識緊密聯系，搭建中醫(yī)理論與臨床的橋梁，培養(yǎng)學生整體思維。設計涵蓋人文素質、課程學習、臨床實踐、技能測試、出科考核等多方面的綜合評價標準，嚴格評價管理，營造從嚴治學的良好氛圍，多方位夯實中醫(yī)思維培養(yǎng)。

中醫(yī)人才培養(yǎng)是關乎中醫(yī)藥事業(yè)傳承與發(fā)展的基礎和主體，如何改善中醫(yī)人才培養(yǎng)現狀，進一步提高中醫(yī)教育質量是很難一蹴而就但又必須認真研究、大膽實踐的課題，亟需每一位中醫(yī)教育工作者的積極參與，為中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展貢獻自己的力量。