王伶改 劉東洋 黃利興 劉英鋒△

中醫(yī)藥人才承載著中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的未來和希望。近半個世紀(jì)以來，中醫(yī)特色淡化、名醫(yī)隊伍萎縮，已成不爭的事實，因而，挖掘中醫(yī)人才培養(yǎng)問題，探討中醫(yī)人才培養(yǎng)途徑，提高中醫(yī)人才素養(yǎng)，是高等中醫(yī)教育乃至行業(yè)內(nèi)外一直關(guān)注的重要課題[1]。

1 中醫(yī)人才培養(yǎng)問題影響因素的統(tǒng)計分析

通過對中醫(yī)人才培養(yǎng)問題的專題調(diào)研，以“中醫(yī)人才”“中醫(yī)教育”“人才培養(yǎng)”“名醫(yī)成才”“中醫(yī)臨床”“中醫(yī)教學(xué)”“中醫(yī)思維”等為關(guān)鍵詞進行期刊文獻(xiàn)檢索，在搜索到的600余篇期刊論文中，通過閱讀篩選，找出與人才培養(yǎng)問題有關(guān)的文章共157篇。詳閱文獻(xiàn)并統(tǒng)計有關(guān)問題的數(shù)據(jù)，得出中醫(yī)人才培養(yǎng)有關(guān)問題22種。其中中醫(yī)經(jīng)典不實、課程設(shè)置泛化、中醫(yī)思維不顯等方面問題所占頻數(shù)較高, 成為凸顯的關(guān)鍵所在，并相互作用構(gòu)成培養(yǎng)模式的綜合問題，導(dǎo)致培養(yǎng)出的中醫(yī)人才素質(zhì)不高，最終體現(xiàn)為中醫(yī)臨床能力下降。具體問題按頻數(shù)高低排序結(jié)果見表1。

表1 對157篇中醫(yī)人才培養(yǎng)相關(guān)論文的分類標(biāo)記及統(tǒng)計結(jié)果

其中的關(guān)鍵性問題可以集中概括為以下幾個方面。

1.1 中醫(yī)經(jīng)典理論不牢 靈活解決問題能力較差“自古醫(yī)家出經(jīng)典”，歷代著名醫(yī)家多數(shù)是依靠經(jīng)典而獲得成就的，因此重視中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)是名家成才的共性規(guī)律之一。研究發(fā)現(xiàn)，157篇中醫(yī)人才培養(yǎng)相關(guān)論文中，論及中醫(yī)經(jīng)典問題者67篇，占比近43%，具體在“教”與“學(xué)”兩個方面均有表現(xiàn)。在“學(xué)”上，學(xué)生或僅滿足于配套教材的學(xué)習(xí)，忽視對經(jīng)典原著的研讀，或?qū)υ膶W(xué)習(xí)僅停留在熟背條文，不思理解其內(nèi)涵，或僅學(xué)得片面知識，不能形成理論系統(tǒng)，諸多因素終導(dǎo)致學(xué)生中醫(yī)經(jīng)典理論不夠扎實。因此，不少專家提出，熟讀、精讀一些中醫(yī)經(jīng)典原著并付諸于臨床是中醫(yī)人才培養(yǎng)不可或缺的方法[2]。在“教”上，或是教師文化底蘊欠豐，且現(xiàn)代學(xué)生古文修養(yǎng)不及，因而對枯奧難懂的經(jīng)典原文理解較難；或是經(jīng)典課程課時設(shè)置不足，除少數(shù)幾所老牌中醫(yī)藥院校仍堅持經(jīng)典課程教學(xué)課時外，其他中醫(yī)院校經(jīng)典課程或是合并，或是嚴(yán)重壓縮教學(xué)課時，鮮有特別重視者；亦或是師資力量衰減，許多經(jīng)典教師自身不堅持臨床，且教學(xué)模式幾乎固定不變，缺乏案例示范、問題討論等生動方式，教學(xué)上難把經(jīng)典理論與臨床運用有效結(jié)合，最終導(dǎo)致教學(xué)成效較差。因此，不少專家提出，“如何教”是解決經(jīng)典教學(xué)問題不容忽視的關(guān)鍵因素[3]。此外，在教材方面，研究生與本科階段，教學(xué)內(nèi)容雷同，教學(xué)層次不清，學(xué)術(shù)發(fā)展創(chuàng)新不多，也是制約中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)的主要因素。以上問題相互影響，最終導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)經(jīng)典后，經(jīng)典理論知識仍舊分散，理論體系難以構(gòu)建，中醫(yī)辨證能力仍然較弱，不能有效指導(dǎo)臨床實踐，最終表現(xiàn)在運用經(jīng)典理論解決臨床問題的能力較差。

1.2 中醫(yī)思維不顯 理念西化不少中醫(yī)思維缺乏，導(dǎo)致中醫(yī)觀念西化，是中醫(yī)界不少專家和學(xué)者對新一代中醫(yī)人的整體印象，并認(rèn)為此與中醫(yī)教育的關(guān)系甚大，直接影響中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展。文獻(xiàn)調(diào)查顯示，157篇中醫(yī)人才培養(yǎng)相關(guān)論文中，提及中醫(yī)思維問題為50篇，占比近32%。綜合表明，引起中醫(yī)思維缺乏的原由主要有中國傳統(tǒng)文化薄弱、難以建立傳統(tǒng)思維方式，西方邏輯思維方式凸顯、與中醫(yī)形象化的宏觀整體思維模式格格不入,學(xué)用分離、中醫(yī)臨床思維難以培養(yǎng)，課程設(shè)計的中西醫(yī)兩套理論體系并行、干擾中醫(yī)思維的有效建立，“中醫(yī)西化”明顯、中醫(yī)思維培養(yǎng)氛圍不濃等幾大方面。

1.3 課程設(shè)置泛化 理論系統(tǒng)性不強中醫(yī)教育中課程設(shè)置對中醫(yī)人才培養(yǎng)起到至關(guān)重要的作用，目前，課程設(shè)置泛化、專業(yè)性不強，專業(yè)課設(shè)置缺乏系統(tǒng)性，也是制約人才培養(yǎng)比較突出的問題。文獻(xiàn)調(diào)查顯示，157篇中醫(yī)人才培養(yǎng)相關(guān)論文中，論及課程設(shè)置問題為57篇，占比36%，課程設(shè)置問題主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①受現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)教育模式的影響，課程設(shè)置條塊分割明顯，中醫(yī)學(xué)科的整體性被打破；②中醫(yī)院校課程設(shè)置比例不當(dāng)，中西醫(yī)課程設(shè)置比例得失矛盾不可調(diào)和，且公共素質(zhì)課程占用比例過多，導(dǎo)致中醫(yī)專業(yè)課程課時壓縮；③開課順序不一，前后課程連貫性不強，缺乏系統(tǒng)性，導(dǎo)致中醫(yī)理論體系難以構(gòu)建。同時，中醫(yī)理論教學(xué)與臨床實踐課程脫節(jié)，也是直接導(dǎo)致學(xué)生中醫(yī)臨床素質(zhì)下降的主要原因。

1.4 中醫(yī)傳統(tǒng)文化氛圍不濃 理念信念不強不少專家認(rèn)為，培養(yǎng)中醫(yī)人才，必須要打好“傳統(tǒng)文化”和“中醫(yī)經(jīng)典”兩個基礎(chǔ)[4]。調(diào)查顯示，157篇中醫(yī)人才培養(yǎng)相關(guān)論文中，提及傳統(tǒng)文化問題為47篇，占比近30%。結(jié)果顯示，目前影響中醫(yī)傳統(tǒng)文化培養(yǎng)的主要原因在于院校教育對傳統(tǒng)文化認(rèn)識度及關(guān)注度不夠，同時，不少院校教師傳統(tǒng)文化內(nèi)涵欠豐，且教育教學(xué)方式單一，不能有效引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)人文素質(zhì)，這就直接導(dǎo)致培養(yǎng)出來的高校學(xué)生人文素質(zhì)不顯，學(xué)生對中醫(yī)理論思維的領(lǐng)悟能力欠佳，對中醫(yī)缺乏興趣及信心，進而影響中醫(yī)臨床實踐能力的培養(yǎng)。

1.5 外界影響因素較多 教育理念偏差政策環(huán)境對中醫(yī)人才培養(yǎng)也有重要作用。雖然在以往政策的影響下，培養(yǎng)了大批中醫(yī)藥人才，但是在培養(yǎng)過程中也存在一些比較突出的問題，需要引起重視。如中醫(yī)人才培養(yǎng),遵從以人為本、因材施教的教育規(guī)律，但院校大規(guī)模招生，致使中醫(yī)人才培養(yǎng)缺乏足夠的師資和適宜的條件支持，而且，中醫(yī)院校畢業(yè)生受到就業(yè)經(jīng)濟效益的沖擊，中醫(yī)教育在被迫考慮醫(yī)療市場走向中，學(xué)習(xí)比重西醫(yī)化[5]。此外，用西醫(yī)的管理模式管理中醫(yī)，強化了西醫(yī)學(xué)習(xí)同時,弱化了中醫(yī)學(xué)習(xí)。再者，中醫(yī)藥院校招生辦法自主性不夠，無法保證學(xué)校與所有學(xué)生都能夠相互適應(yīng)[6]。諸多外界因素，導(dǎo)致中醫(yī)教育理念偏差，最終影響中醫(yī)人才培養(yǎng)，制約中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

1.6 影響中醫(yī)人才培養(yǎng)的其他問題研究表明，中醫(yī)人才培養(yǎng)過程中，尚存在生源素質(zhì)偏低、專業(yè)悟性不強，中醫(yī)師資匱乏、師資力量急需優(yōu)化和增強，培養(yǎng)模式單一，教學(xué)設(shè)置、管理模式僵化，考核機制不健全等方面問題。

綜上所述，中醫(yī)教育中的各種問題綜合構(gòu)成培養(yǎng)模式問題，直接導(dǎo)致培養(yǎng)出的中醫(yī)人才素質(zhì)不高，最后集中反映在學(xué)生的中醫(yī)臨床能力不足上。故在157篇文章中，突出強調(diào)教育模式的有77篇，占比49%，突出強調(diào)中醫(yī)臨床能力不足的高達(dá)82篇，占比52%。

2 近現(xiàn)代中醫(yī)教育改革舉措的探索概貌

中醫(yī)人才培養(yǎng)中，學(xué)生中醫(yī)臨床能力下降已成不爭事實，這也是制約中醫(yī)藥事業(yè)傳承及發(fā)展的最核心問題。現(xiàn)行的中醫(yī)教育模式，特別是單純師承教育或單純院校教育，不管是本科教育還是研究生教育，多主導(dǎo)“基礎(chǔ)教育、專業(yè)教育、臨床實習(xí)”三段式教學(xué)模式：本科教育階段，主要重視課堂理論教學(xué)，臨床實踐機會少之又少；研究生教育階段，雖具備一定的理論基礎(chǔ)，但在臨床實習(xí)過程中，只重視臨床操作或單純汲取前人經(jīng)驗，而忽略了實踐與理論的有機結(jié)合。此種教育模式下，理論與實踐嚴(yán)重脫節(jié)，最終導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)甚至是研究生畢業(yè)后，中醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)成效不佳，不能很好地適應(yīng)臨床的需要，嚴(yán)重制約中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展[7]。

對此，不少院校進行了中醫(yī)教育改革，主要集中在教育模式改革及優(yōu)化課程兩大方面。如湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)教改實驗班即制定了“院校教育中結(jié)合師承，課程體系中突出經(jīng)典，培養(yǎng)計劃中強調(diào)臨床”的培養(yǎng)方案[8]，福建中醫(yī)藥大學(xué)修園班堅持在院校教育的大框架下，結(jié)合師承教育，在班級制的基礎(chǔ)上，采取“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”[9]，浙江中醫(yī)藥大學(xué)的中醫(yī)專業(yè)傳統(tǒng)班堅持“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的原則，創(chuàng)立“見習(xí)醫(yī)生制”，采用PBL教學(xué)模式，注重臨床實踐[10]。其他如山東中醫(yī)藥大學(xué)少年班，一改傳統(tǒng)中西醫(yī)課程的比例(中醫(yī)藥高等院校的課程體系大體由通識教育類課程、中醫(yī)類課程、西醫(yī)類課程組成，中西醫(yī)課程的比例各院校不盡相同，存在5∶5、6∶4、7∶3、8∶2等構(gòu)成，主流為7∶3[11]),將中西醫(yī)學(xué)時比為79.17∶20，大致為4∶1[12]，河南中醫(yī)藥大學(xué)仲景學(xué)術(shù)傳承班在中國傳統(tǒng)文化基礎(chǔ)培養(yǎng)上開設(shè)《國學(xué)經(jīng)典導(dǎo)讀》《中醫(yī)思維學(xué)》《中醫(yī)哲學(xué)基礎(chǔ)》等課程，設(shè)置中醫(yī)經(jīng)典類課程、傳統(tǒng)文化類課程及傳統(tǒng)技能類課程共1684學(xué)時，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其他中醫(yī)專業(yè)830學(xué)時[13]。

研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)教育改革初見成效，經(jīng)改革而培養(yǎng)出的中醫(yī)學(xué)生或中醫(yī)信念較為堅定，或中醫(yī)理論水平扎實，或臨床實踐能力得到顯著提高，值得廣泛推廣。但是，目前中醫(yī)教育改革面臨師資短缺、教育成本較高、學(xué)業(yè)范圍單一、規(guī)模難以擴大、學(xué)生基礎(chǔ)知識不牢、知識難以消化等諸多問題，因此，中醫(yī)人才培養(yǎng)急需探索出一條既符合中醫(yī)成才規(guī)律又與現(xiàn)代教育相融合的新路徑。

3 中醫(yī)人才培養(yǎng)模式改革的借鑒與思考

綜上表明，中醫(yī)教育，尤其是院校教育已經(jīng)到了必須改革創(chuàng)新的重要階段，既往運行的教育模式，存在較多缺憾，未能根本解決中醫(yī)特色的有效傳承問題，且傳統(tǒng)中醫(yī)師承模式及院校教育均存在不足。

針對以上研究，結(jié)合江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院(以下簡稱“書院”)辦學(xué)實踐，提出了基于中醫(yī)核心素質(zhì)培養(yǎng)為目標(biāo)的中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)模式的改革實踐。以岐黃國醫(yī)書院為試驗區(qū)，以中醫(yī)專碩為突破口，開展了傳統(tǒng)師承模式與現(xiàn)代院校教育相結(jié)合、中醫(yī)理論與實踐相融合的人才培養(yǎng)改革探索與實踐。構(gòu)建了以“一個理念、兩個階段、四條路徑、六項舉措”為基本框架的人才培養(yǎng)模式，實現(xiàn)了降低中醫(yī)領(lǐng)悟門檻，縮短中醫(yī)入門時段，提高中醫(yī)成才幾率的效果[14]。

3.1 模式改革——探索出傳統(tǒng)師承模式與現(xiàn)代院校教育結(jié)合的改革模式

3.1.1 明確以切實培養(yǎng)中醫(yī)核心素質(zhì)為主攻目標(biāo)的教學(xué)理念借鑒名醫(yī)成才的規(guī)律，以強信念、頌經(jīng)典、重臨證、倡悟性、善傳承、勤總結(jié)的古今名醫(yī)成才六要素為重點[15]，提出中醫(yī)人才整體素質(zhì)培養(yǎng)中，要切實以培養(yǎng)中醫(yī)核心素質(zhì)為主攻目標(biāo)，突出中醫(yī)信念、經(jīng)典理論、辨證技能及中醫(yī)思維的培養(yǎng)，以奠定求學(xué)中醫(yī)的內(nèi)在驅(qū)動力，夯實認(rèn)知中醫(yī)的理念根基，繼而掌握實踐中醫(yī)的核心能力，鑄就傳承中醫(yī)的思想方式。

3.1.2 中醫(yī)臨床實踐分門診臨證與住院部輪科兩個階段結(jié)合中醫(yī)人才培養(yǎng)規(guī)律及現(xiàn)代院校教育需要，將中醫(yī)臨證實踐階段分為門診臨證及住院部輪科兩個階段。門診臨證主要通過侍診、助診、預(yù)診等方式，強化中醫(yī)臨證跟師、中醫(yī)技能實訓(xùn)和穿插經(jīng)典理論研修，注重中醫(yī)辨證目標(biāo)與程序的臨床思維培養(yǎng)，以期在未分科的門診環(huán)境，重點培養(yǎng)中醫(yī)綜合辨證論治的特殊能力。住院部輪科培訓(xùn)則是以分科的住院部環(huán)境，全面培養(yǎng)掌握常見病、多發(fā)病和中醫(yī)優(yōu)勢病等?？茖２≡\治規(guī)律與處置路徑的綜合能力。

3.2 路徑改革——探索出一條理論與實踐相結(jié)合的中醫(yī)人才培養(yǎng)新路徑

3.2.1 強調(diào)學(xué)術(shù)傳承 規(guī)范師授傳承帶教通過實行群體化臨床跟診導(dǎo)師與個體性學(xué)術(shù)導(dǎo)師相結(jié)合的團隊帶教方式，打破原有單師制的分散模式，實現(xiàn)“多對多”的群體化帶教，積極倡導(dǎo)坐診限號、示范帶教和充分討論的帶教方式，以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的跟診抄方模式，并建設(shè)具有侍診、助診、預(yù)診、會診等不同帶教功能，配備名醫(yī)臨證音像采集系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)視頻遠(yuǎn)程共享的門診規(guī)培基地，分步鍛煉學(xué)生獨立接診處置能力，繼而博采醫(yī)家眾長，提升傳承成效。

3.2.2 規(guī)范經(jīng)典理論研修 夯實基礎(chǔ)知識體系構(gòu)建基于臨床基礎(chǔ)三大經(jīng)典，融合傷寒學(xué)、溫病學(xué)、金匱學(xué)經(jīng)典內(nèi)容，按經(jīng)典辨證程序、分類框架、鑒別內(nèi)容及方證案例實訓(xùn)等順序，設(shè)計經(jīng)典辨證論治系列課程，提煉辨證論治精髓，幫助學(xué)生構(gòu)建系統(tǒng)、扎實的辨證論治學(xué)框架，實現(xiàn)辨證論治學(xué)內(nèi)容與程序的有效配套，培養(yǎng)學(xué)生會從中醫(yī)角度觀察、分析、鑒別、判斷，并最終能系統(tǒng)認(rèn)識疾病的能力。

3.2.3 規(guī)范中醫(yī)技能實訓(xùn) 增設(shè)門診辨證操作實操定期開展以脈診、方藥為重點的基本技能考核、以四大經(jīng)典為核心的基礎(chǔ)知識考查、以病歷為載體的辨證論治規(guī)程訓(xùn)練。鼓勵學(xué)生在取得相應(yīng)資格證書后獨立觀察診療病例，門診系統(tǒng)設(shè)置A/B病例，要求學(xué)生一年內(nèi)觀察及獨立診療病例不少于40例，導(dǎo)師負(fù)責(zé)修改病歷并答疑。門診實訓(xùn)理論上搭建中醫(yī)知識體系，臨床上培養(yǎng)獨立處理病例能力，理論與實踐相結(jié)合，為學(xué)用中醫(yī)打下堅實基礎(chǔ)。

3.2.4 多點位評價 全過程考核 夯實中醫(yī)思維培養(yǎng)通過接受四診操作嚴(yán)謹(jǐn)、診療程序規(guī)范的帶教，開設(shè)案例實訓(xùn)課，將臨床案例與理論知識緊密聯(lián)系，搭建中醫(yī)理論與臨床的橋梁，培養(yǎng)學(xué)生整體思維。設(shè)計涵蓋人文素質(zhì)、課程學(xué)習(xí)、臨床實踐、技能測試、出科考核等多方面的綜合評價標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格評價管理，營造從嚴(yán)治學(xué)的良好氛圍，多方位夯實中醫(yī)思維培養(yǎng)。

中醫(yī)人才培養(yǎng)是關(guān)乎中醫(yī)藥事業(yè)傳承與發(fā)展的基礎(chǔ)和主體，如何改善中醫(yī)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀，進一步提高中醫(yī)教育質(zhì)量是很難一蹴而就但又必須認(rèn)真研究、大膽實踐的課題，亟需每一位中醫(yī)教育工作者的積極參與，為中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。