王鳳玲， 李利娟， 唐燕玉， 冉學(xué)軍， 蔣蜀梅

(1.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院 感染科， 四川 廣安 638000； 2.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院 呼吸內(nèi)科， 四川 廣安 638000； 3.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院 骨科， 四川 廣安 638000)

肺部感染是老年患者急診和住院的主要原因[1]，主要為病原菌感染，但臨床對(duì)病原菌分離率較低[2]。臨床根據(jù)患病環(huán)境將肺部感染分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染[3]，且對(duì)于需要?dú)夤懿骞苤委煹闹匕Y患者而言，醫(yī)院獲得性感染的肺部浸潤(rùn)性陰影還可能來自于其他非感染因素，因此臨床采用病原學(xué)診斷的方式缺乏特異性，尋找相關(guān)生化標(biāo)志物輔助診斷肺部感染類型變得尤為重要[4]。近年來，隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，通過肺泡灌洗液獲得病原標(biāo)本的方法較傳統(tǒng)血清學(xué)標(biāo)本的敏感性更高[5]。可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptors expressed on myeloid cells-1,sTREM-1)和高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein,HMGB1)均屬于免疫細(xì)胞的表達(dá)產(chǎn)物，可通過參與炎癥反應(yīng)而加重感染[6-7]，關(guān)于血清標(biāo)本中sTREM-1、HMGB1與肺部感染發(fā)病的關(guān)系已有報(bào)道[8]，但對(duì)其在肺泡灌洗液中的水平及其與病情嚴(yán)重程度等的研究較少。因此，本研通過探討sTREM-1、HMGB1兩種標(biāo)志物在獲得性肺部感染老年患者肺泡灌洗液及血清中的表達(dá)及臨床意義，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月—2020年6月收治的103例獲得性肺部感染老年患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[9]及《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[10]中有關(guān)醫(yī)院獲得性肺部感染及社區(qū)獲得性肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡60～95歲；(3)患者本人或家屬對(duì)本研究目的和意義知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前確診合并惡性腫瘤、肺栓塞、活動(dòng)性肺結(jié)核者；(2)病原學(xué)檢查以非細(xì)菌感染為主及艾滋病感染者；(3)近期有服用激素、免疫抑制劑等藥物治療史者；(4)合并嚴(yán)重心律失常、心肌缺血等疾病者；(5)免疫功能低下、凝血功能異常者；(6)藥物中毒或酮癥酸中毒患者。選擇同期60例體檢無肺部感染的健康老年人作為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集 收集觀察組患者入院時(shí)、對(duì)照組體檢當(dāng)日的病歷資料：包括姓名、性別、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)、血小板(platelet,PLT)水平。

1.2.2肺泡灌洗液采集 采用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)或機(jī)械通氣的氣道管理，觀察組于入院第1天進(jìn)行肺泡灌洗，對(duì)照組于體檢當(dāng)日實(shí)施1次支氣管鏡及標(biāo)本采集，注入無菌生理鹽水100 mL，負(fù)壓下回收右肺中葉或左肺舌葉的灌洗液裝至無菌硅膠塑料瓶中，過濾黏液后一部分用于細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，另外一部分以1 800 r/min離心10 min后取上清于-80 ℃保存待測(cè)。

1.2.3血清標(biāo)本采集 觀察組入院第1天，對(duì)照組于體檢當(dāng)日采集空腹外周靜脈血5 mL，室溫放置10～20 min， 3 000 r/min離心20 min，收集上清， -20 ℃保存待用。

1.2.4sTREM-1和HMGB1水平檢測(cè) 取采集的肺泡灌洗液及血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定sTREM-1、HMGB1水平，試劑購(gòu)自上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司及上海瑞番生物科技有限公司。

1.2.5分組 記錄觀察組患者入院當(dāng)天的臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score,CPIS)，該評(píng)分包括體溫、WBC計(jì)數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)及X線胸片浸潤(rùn)影5個(gè)維度，每個(gè)維度以0～2分為計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，總分0～10分，評(píng)分<6分納入輕癥組，評(píng)分≥6分納入重癥組；比較2組患者肺泡灌洗液及血清sTREM-1、HMGB1水平，采用Spearman相關(guān)分析觀察組患者肺泡灌洗液及血清sTREM-1、HMGB1水平與肺部感染嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組受試者年齡、性別、TT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者IL-10、PCT、CRP、PT、APTT、FIB、WBC計(jì)數(shù)及PLT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組被檢者基線資料比較

2.2 肺泡灌洗液和血清中sTREM-1、HMGB1水平

結(jié)果顯示，觀察組患者肺泡灌洗液及血清中sTREM-1、HMGB1水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組每個(gè)維度肺泡灌洗液及血清中sTREM-1、HMGB1水平

2.3 sTREM-1和HMGB1水平對(duì)獲得性肺部感染的診斷效能

ROC曲線結(jié)果顯示，單獨(dú)檢測(cè)肺泡灌洗液及血清sTREM-1、HMGB1水平均可作為診斷獲得性肺部感染的效能指標(biāo)(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 肺泡灌洗液及血清sTREM-1、HMGB1水平對(duì)獲得性肺部感染的診斷效能

圖1 肺泡灌洗液及血清中sTREM-1、HMGB1水平對(duì)獲得性肺部感染的診斷的ROC曲線

2.4 輕癥組和重癥組獲得性肺部感染老年患者肺泡灌洗液和血清sTREM-1、HMGB1水平

以CPIS作為肺部感染嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將觀察組患者分為輕癥組76例和重癥組27例，結(jié)果顯示，重癥組患者肺泡灌洗液及血清中sTREM-1、HMGB1水平明顯高于輕癥組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 不同肺部感染嚴(yán)重程度亞組間sTREM-1、HMGB1水平比較

2.5 相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，獲得性肺部感染老年患者肺泡灌洗液及血清中sTREM-1、HMGB1水平與肺部感染嚴(yán)重程度均存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表5。

表5 肺泡灌洗液及血清中sTREM-1、HMGB1水平與肺部感染嚴(yán)重程度的相關(guān)性

3 討論

呼吸系統(tǒng)疾病是造成60歲以上老年人群死亡的主要病因[11]。獲得性肺部感染老年患者多合并其他慢性疾病，導(dǎo)致病情危重且進(jìn)展迅速，但臨床表現(xiàn)卻不典型，較易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間[12]。我國(guó)針對(duì)獲得性肺部感染缺乏早期高準(zhǔn)確度、高敏感度的病原學(xué)診斷方法，使得經(jīng)驗(yàn)性治療較多，影響患者病情[13]。因此，尋找生物學(xué)指標(biāo)評(píng)估老年獲得性肺部感染的發(fā)病及病情嚴(yán)重程度具有重要意義。

既往針對(duì)獲得性肺部感染血清學(xué)指標(biāo)診斷的研究較多。本研究考慮患者多行纖維支氣管鏡或機(jī)械通氣治療，對(duì)氣管肺泡進(jìn)行灌洗的同時(shí)可采集黏膜表面的滲液，做免疫學(xué)及微生物學(xué)檢查，而檢測(cè)肺泡灌洗液中的指標(biāo)水平對(duì)患者病情的評(píng)估價(jià)值因操作繁瑣等問題尚缺乏報(bào)道。肺泡灌洗液中指標(biāo)檢查較傳統(tǒng)痰液受外界因素影響較小，其結(jié)果準(zhǔn)確性更高，對(duì)疾病的治療及診斷具有指導(dǎo)意義[14]。本研究結(jié)果顯示，獲得性肺部感染老年患者肺泡灌洗液及血清sTREM-1、HMGB1水平明顯高于對(duì)照組，且ROC曲線顯示檢測(cè)其水平可作為診斷獲得性肺部感染的效能指標(biāo)。分析原因可能為肺部感染患者機(jī)體遭受外界病原菌侵襲后，強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致炎癥因子大量釋放，而sTREM-1作為促炎因子的一種，在此情況下由中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等分泌，加重炎癥反應(yīng)。再者，HMGB1同樣是晚期炎癥介質(zhì)的一種，在肺部感染后起到促炎效果，加重組織損傷。

病原菌入侵機(jī)體后可誘發(fā)炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，也可通過血液循環(huán)進(jìn)入機(jī)體循環(huán)，造成肺組織損傷，因此，檢測(cè)血清及肺泡灌洗液中的炎癥因子指標(biāo)對(duì)肺部感染病情的評(píng)估均具有一定意義。本研究結(jié)果顯示，獲得性肺部感染老年患者隨著病情的加重，其肺泡灌洗液及血清中sTREM-1、HMGB1水平明顯升高，且相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，其水平變化與肺部感染嚴(yán)重程度均存在正相關(guān)性關(guān)系。曾云等[15]發(fā)現(xiàn)，血清sTREM-1、HMGB1水平與老年肺炎患者病情嚴(yán)重程度具有正相關(guān)性，且還可作為預(yù)測(cè)高危患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的效能指標(biāo)，與本研究結(jié)論相似。究其根本，sTREM-1是髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1的分泌亞型，肺部感染后大量釋放，并參與炎性反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大及膿毒癥的發(fā)生。該指標(biāo)廣泛表達(dá)于皮膚、肺組織等中，重癥患者細(xì)菌及真菌引起的感染性炎癥反應(yīng)較輕癥患者更強(qiáng)，局部激活明顯，在中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等表達(dá)并釋放在肺泡液及血液中，從而加重局部炎癥反應(yīng)，加重病情，形成惡性循環(huán)。HMGB1作為炎癥介質(zhì)的一種，具有高遷移能力，在機(jī)體遭受病原菌感染后，肺組織淋巴細(xì)胞被激活，上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等分泌HMGB1，并通過血液擴(kuò)散，參與局部及全身性炎癥反應(yīng)的病理過程。另外，引起肺部感染患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的因素較多，可能與急性創(chuàng)傷、感染、梗死等有關(guān)，均可在一定程度上引起指標(biāo)變化[16]。因此，臨床早期評(píng)估應(yīng)綜合多種方法途徑，達(dá)到全面評(píng)估，從而為其制定個(gè)體化的治療方案，從根本上促進(jìn)預(yù)后。本研究不足之處在于，因樣本量、地區(qū)、觀察時(shí)間等限制等，尚不知對(duì)結(jié)果是否存在影響，有待后期進(jìn)一步研究。

綜上所述，獲得性肺部感染老年患者肺泡灌洗液及血清中sTREM-1、HMGB1水平明顯升高，且水平變化與肺部感染嚴(yán)重程度存在正相關(guān)性關(guān)系。提示sTREM-1、HMGB1可能參與獲得性肺部感染發(fā)病及進(jìn)展，檢測(cè)其肺泡灌洗液及血清水平可作為臨床早期診斷的重要指標(biāo)。