楊佳， 楊麗娟， 劉偉鵬， 朱小永， 趙凌鋒， 周紫云， 李傳印， 嚴志凌**

(1.中國醫(yī)學科學院 & 北京協(xié)和醫(yī)學院 醫(yī)學生物學研究所， 云南 昆明 650118； 2.昆明市延安醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 云南 昆明 650051; 3.昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 婦科， 云南 昆明 650118; 4.曲靖市疾病預防控制中心 辦公室， 云南 曲靖 655000)

宮頸癌(cervical cancer，CC)是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，是全球女性中第四常見的癌癥，也是導致女性因癌癥死亡的第四大原因，2020年全球約有60.4萬例新發(fā)CC病例和34.2萬死亡病例[1]。CC主要是由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)引起[2]，HPV是一種球形DNA病毒，目前已鑒定出超過200個HPV病毒的亞型[3]。根據(jù)HPV亞型致病力或致癌危險性不同，可將HPV分為高危型和低危型兩大類，高危型HPV 主要包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、61、68及82等，低危型HPV主要包括6、11、40、42、43、44、54、61、72及81等[4]。高危型HPV能將病毒整合至宿主基因組，從而將感染的細胞轉化為惡性腫瘤細胞而導致癌癥；低危型HPV通常與較低程度的組織損傷有關[3-5]。HPV的持續(xù)感染首先會誘發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，CIN是CC的癌前病變階段，根據(jù)病變進展分為CIN Ⅰ、CIN Ⅱ和CIN Ⅲ，絕大多數(shù)CIN患者可通過自身免疫清除HPV感染恢復健康，只有少數(shù)CIN患者無法清除HPV感染而進展為CC[6]。研究發(fā)現(xiàn)，超過99%的CC病例與高危型HPV相關，而HPV16和18型感染占全部病例70%以上[7-8]。相關研究顯示，HPV的多重感染非常常見，即不同型別的HPV可同時感染同一患者形成多重感染，占HPV陽性患者的20%～50%[9-10]。雖然HPV16和18是全球范圍內(nèi)最常見的高危型HPV，但由于不同地區(qū)人種差異和生活習慣差異，HPV基因型在不同地區(qū)的分布也不相同。因此，本研究調(diào)查了云南地區(qū)CC患者和CIN患者的HPV感染情況，分析不同HPV亞型在2組患者中的分布情況，以期為本地區(qū)CC和CIN的篩查及預防策略的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照知情同意的原則，選取2015年10月7日—2018年12月28日婦科住院接受治療的CC和CIN患者，患者符合CC和CIN診斷標準依據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊》，并采用國際婦產(chǎn)科學會(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2018年指南分期系統(tǒng)對CC進行臨床分期；所有患者有性生活史及單一宮頸、無其它宮頸病變，取組織前未接受化療、放療、手術等抗腫瘤治療，未合并或繼發(fā)其他惡性腫瘤，且均為居住于云南地區(qū)、彼此無血緣關系的個體。共納入CC患者703例，年齡21～75歲、平均年齡(46.2±9.9)歲；CIN患者263例，年齡26～75歲、平均(44.4±9.6)歲；2組患者年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1標本的采集 采集CC及CIN患者術后宮頸病變組織50～100 mg，浸于組織保存液500 μL(sample protector for RNA/DNA，日本Takara)，于-80 ℃冰箱保存。

1.2.2組織樣本基因組及病毒DNA提取 組織破碎采用QIAgen組織破碎儀(TissueLyser LT，德國Qiagen)，采用組織DNA提取試劑盒(QIAamp DNA Mini Kit，德國Qiagen)提取組織樣本DNA，并用超微量紫外可見分光光度計(ND-2000，美國Thermo Fisher Scientific)檢測DNA的濃度和純度后-20 ℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3HPV分型 HPV的基因分型采用HPV基因型分型試劑盒(凱普生物)，該試劑盒采用的是HPV-DNA導流雜交基因芯片技術(HybriMax)，可一次性檢測21 種HPV型別(包括 15 種高危亞型 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68型和6 種低危亞型6、11、42、43、44、81型)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 HPV感染總體情況

703例CC患者中HPV陽性681例(96.87%)，全部為高危型HPV陽性；263例CIN患者中HPV陽性252例(95.82%)，其中高危型HPV陽性251例(99.60%)、低危型HPV陽性1例(0.40%)；CC患者與CIN患者的HPV陽性檢出率差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.643，P=0.423)，且高危型HPV檢出率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P=0.970 )。

2.2 HPV陽性患者中HPV亞型的感染情況

681例HPV陽性的CC組患者中檢出HPV亞型18種，檢出率前5位的HPV型別依次為HPV16(88.40%)、HPV18(23.05%)、HPV58(4.55%)、HPV31(3.67%)及HPV59(3.23%)；252例HPV陽性的CIN組患者中檢出HPV亞型21種，檢出率前5位的HPV型別依次為HPV16(79.37%)、HPV58(17.06%)、HPV18(16.67%)、HPV56(10.71%)及HPV52(9.13%)；2組患者中檢出率最高的亞型均為HPV16，CC組患者的HPV16和HPV18的檢出率明顯高于CIN組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P<0.001)，該結果表明隨著疾病嚴重程度的進展HPV16和HPV18感染率呈上升趨勢；而CIN組中HPV52、HPV56和HPV58的檢出率均高于CC組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P<0.001)，提示隨著疾病嚴重程度的進展HPV52、HPV56及HPV58的感染率呈下降趨勢。見表1。

表1 CC組與CIN組HPV陽性患者中檢出率前5的HPV亞型[n(%)]

2.3 CC組和CIN組單一HPV型別感染及多重HPV型別感染

研究結果顯示，單一感染是CC組和CIN組患者HPV感染的主要方式，且CC組患者單一感染率明顯高于CIN組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P<0.001)；2組患者單一感染中檢出率最高的HPV型別均為HPV16，且CC組患者HPV16檢出率明顯高于CIN組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P<0.001)；2組患者多重感染均以二重感染為主，其中合并HPV16和HPV18的二重感染比例最高，而CIN患者三重及以上感染率高于CC患者，差異有高度統(tǒng)計學意義(P<0.001)，該結果表明隨著疾病的進展HPV感染形式趨向于單一感染。見表2。

表2 CC組與CIN組HPV陽性患者中HPV單一及多重感染情況[n(%)]

2.4 CC組患者HPV感染與病理類型、年齡的關系

為分析HPV感染類別與CC病理類型的關系，本研究按病理類型將CC組患者分為宮頸鱗癌、腺癌及其他類型。結果顯示，宮頸鱗癌、腺癌及其他類型CC患者中的HPV檢出率、單一感染率及多重感染率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該結果表明，HPV的感染類型與CC病理類型無相關性。同樣，為分析HPV感染特征與患者年齡的相關性，本研究將樣本分為5個年齡組，結果顯示不同年齡組CC患者中HPV的檢出率、單一感染率及多重感染率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明CC患者中HPV感染類型與患者年齡無相關性。見表3。

表3 CC組患者HPV感染與病理類型、年齡的關系

3 討論

流行病學研究表明，高危型HPV的持續(xù)感染是CC發(fā)生的必要條件[8]。本研究結果顯示，在云南地區(qū)超過95.0%的CC和CIN患者都有HPV感染，且超過99.0%HPV陽性的CIN患者可檢出高危型HPV感染，該結果表明高危型HPV感染是云南地區(qū)CC和CIN發(fā)生的主要原因，與目前CC患者流行病學調(diào)查結果是一致的[8]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，從感染HPV到最終發(fā)展成為宮頸癌需要經(jīng)歷數(shù)十年[11]，這也是本研究中CIN組患者年齡低于CC組患者年齡的原因。研究發(fā)現(xiàn)，HPV16是CC患者中最常見的高危型HPV，而其他高危型HPV型別(HPV18、52及58等)在不同國家和地區(qū)CC患者中的檢出率存在不同[12]；從全球范圍看，HPV16和18 型是最常見的高危型HPV型別[13-14]；國內(nèi)調(diào)查結果顯示HPV58和HPV52的檢出率高于HPV18[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，云南地區(qū)CIN患者中HPV16和HPV58是最主要的HPV型別、其次為HPV18型，CC患者中HPV16和HPV18是最主要的HPV型別、其次為HPV58，這與Chen等[17]、Li等[18]研究結果是一致的。該結果說明在中國人群中HPV58的流行能力強于HPV18，但HPV18的致癌能力要強于HPV58型。此外，本研究結果還顯示，從CIN到CC，HPV16和HPV18的感染率隨著病情嚴重程度上升，而HPV58感染率隨著病情嚴重程度增加而下降，這不僅說明了HPV16和18在CC的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，并進一步說明了HPV18的致癌能力強于HPV58型。

由于HPV不同亞型之間結構的差異，使不同亞型之間基本沒有交叉保護性抗體，所以HPV病毒可以單一或者多重感染宿主細胞[19]。已有研究發(fā)現(xiàn)，多重HPV感染較單一HPV感染更容易誘發(fā)CC，可能與多重感染的HPV型別間存在協(xié)同促進效應有關[20]；但也有研究表明，單一和多重HPV感染對于女性患CC的風險無差異[21]。本研究結果顯示，CC患者單一HPV感染率>CIN患者，而CC患者中HPV多重感染率

CC是危害女性健康的重要癌癥之一，且近年來發(fā)病率呈年輕化趨勢。本研究結果顯示，超過99.0%的CC和CIN病例均有高危型HPV的感染，其中感染HPV16和HPV18的病例超過80%。因此，加強對高危型HPV的篩查將有助于CIN變以及CC的防治。同時，也表明注射針對高危型HPV的CC疫苗將有助于降低CC的患病風險，因此，未來應加大CC疫苗的推廣力度。