吳嘉錕 司徒雙苗 姚慧文 林福籌

【摘要】 目的：探討抗感染聯(lián)合纖維支氣管鏡定位吸痰對重癥肺炎患者肺功能及炎癥反應(yīng)的影響。方法：選取本院2018年2月-2019年12月74例ICU重癥肺炎患者，按入組先后順序編號，采用單雙號將其分為對照組與研究組，每組37例。兩組均行抗感染治療，對照組采用密閉式吸痰管吸痰;研究組采用纖維支氣管鏡定位吸痰。比較兩組的療效及治療前和治療第7天的APACHEⅡ評分、肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、淺快呼吸指數(shù)（RSB）、炎癥反應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果：研究組治療總有效率高于對照組（P<0.05）。治療第7天，兩組APACHEⅡ評分均低于治療前（P<0.05），且研究組低于對照組（P<0.05）;兩組Cdyn、RSB均優(yōu)于治療前（P<0.05），且研究組均優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組IL-6、TNF-α、IL-10及PCT水平均低于治療前（P<0.05），且研究組均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：抗感染聯(lián)合纖維支氣管鏡定位吸痰可有效改善重癥肺炎患者肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，提升療效。

【關(guān)鍵詞】 抗感染 纖維支氣管鏡定位吸痰 重癥肺炎 肺功能 炎癥反應(yīng)

Effect of Anti-Infection Combined with Fiberoptic Bronchoscopy Locates Sputum Aspiration on Lung Function and Inflammation Response in Patients with Severe Pneumonia/WU Jiakun， SITU Shuangmiao， YAO Huiwen， LIN Fuchou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： -130

[Abstract] Objective： To explore the effect of anti-infection combined with fiberoptic bronchoscopy locates sputum aspiration on lung function and inflammation response in patients with severe pneumonia. Method： A total of 74 patients with severe pneumonia from February 2018 to December 2019 in ICU of our hospital were selected. They were numbered according to the sequence of enrollment， and divided into control group and study group by odd and even numbers， 37 cases in each group. The two groups were treated with anti-infection therapy. The control group was treated with closed sputum suction tube suction sputum， the study group was treated with fiberoptic bronchoscope locate sputum aspiration. The efficacy was compared between two groups， and the APACHEⅡ score， compliance dynamic （Cdyn）， rapid shallow respiratory （RSB） and inflammatory response indexes were compared between the two groups before treatment and at the 7th day of treatment. Result： The total effective rate of treatment of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. On the 7th day of treatment， the APACHEⅡ score in both groups were lower than before treatment （P<0.05）， and those of study group were lower than those of the control group （P<0.05）; Cdyn and RSB in both groups were better than before treatment （P<0.05）， and that of study group was better than that of control group （P<0.05）; the levels of IL-6， TNF-α， IL-10 and PCT in both groups were lower than those before treatment （P<0.05）， and those of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Anti-infection combined with fiberoptic bronchoscopy locates sputum aspiration can effectively improve the lung function of patients with severe pneumonia， reduce the inflammatory response， and improve the curative efficacy.

[Key words] Anti-infection Fiberoptic bronchoscopy locates sputum aspiration Severe pneumonia Lung function Inflammatory response

First-authors address： Xinhui District Peoples Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.031

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科常見的危重癥疾病，肺部炎癥病灶是其重要特征，可堵塞氣道，阻礙患者自主排痰，引起肺組織中的炎性因子及黏液分泌物無法有效清除，有毒物質(zhì)在機體內(nèi)可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），導(dǎo)致膿毒癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至死亡[1]。文獻[2-3]報道重癥肺炎病死率約為15.8%～47.4%。抗感染是重癥肺炎的重要治療手段，通過抗生素清除體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀。纖維支氣管鏡是一種檢查兼治療的工具，其通過光學(xué)反光鏡讓操作者在直視條件下清除病灶部位炎性分泌物及痰液，解除氣道梗阻，緩解氣道壓力，減輕呼吸肌做功，改善氧合狀況。本文分析了抗感染聯(lián)合纖維支氣管鏡定位吸痰在重癥肺炎的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年2月-2019年12月74例ICU接收的重癥肺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2007年美國胸科學(xué)會（ATS）與美國感染病學(xué)會（IDSA）發(fā)布的《成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重高血壓、心律失常等心、肝、腎功能不全;（2）合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病;（3）合并惡性腫瘤;（4）伴主動脈瘤破裂風(fēng)險、麻醉藥物過敏、頸椎畸形、支氣管哮喘等纖維支氣管鏡吸痰禁忌證;（5）中途轉(zhuǎn)院或退出。所有患者按入組先后順序編號，采用單雙號將其分為對照組與研究組，每組37例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）抗感染治療。兩組患者均參考2007年ATS/IDSA發(fā)布的《成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》中關(guān)于重癥肺炎抗感染指導(dǎo)意見，給予注射用哌拉西林他唑巴坦鈉（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20073600，規(guī)格：0.562 5 g）3.0～4.5 g，靜滴，6～8 h/次;注射用頭孢地嗪鈉（生產(chǎn)廠家：DAEWOONG BIO INC，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20160446，規(guī)格：1.0 g）2.0 g，靜滴，12 h/次;硫酸依替米星注射液（生產(chǎn)廠家：無錫濟煜山禾藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19991422，規(guī)格：2 mL︰100 mg）200～300 mg，靜滴，1次/d;注射用兩性霉素B（生產(chǎn)廠家：上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020821，規(guī)格：25 mg）25～30 mg，靜滴，12 h/次。

若呼吸道痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染則給予注射用鹽酸萬古霉素（生產(chǎn)廠家：浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033366，規(guī)格：0.5 g）15 mg/kg，靜滴，12 h/次;若感染銅綠假單胞菌，則給予亞胺培南西司他丁鈉（生產(chǎn)廠家：杭州默沙東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130123，規(guī)格：0.5 g）

0.5 g，靜滴，8 h/次或注射用頭孢他啶（生產(chǎn)廠家：Antibioticos do Brazil Ltda，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130653，規(guī)格：1.0 g）1.5～2.0 g，靜滴，8～12 h/次?？垢腥酒陂g根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素種類[4]。連續(xù)使用抗生素5～7 d，抗生素的持續(xù)時間以臨床特征穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)，如心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫等生命體征異常得到緩解，能進食并且精神狀態(tài)正常。（2）纖維支氣管鏡定位吸痰指征：①氣道壓力增加;②可聞及氣道內(nèi)有痰鳴音;③血氧飽和度（SpO2）下降，呼氣末CO2升高;④排除管路積水及呼吸機因素后，監(jiān)測面板上有鋸齒樣流速或壓力波形。吸痰方法：對照組采用經(jīng)驗性吸痰，將密閉式吸痰管透明三通連接氣管導(dǎo)管，另一端連接呼吸機回路，尾端接負(fù)壓吸引，吸痰管插入氣道深部，遇阻力后向上提拉0.5～2.0 cm，拇指按壓后抽吸氣道分泌物。研究組采用纖維支氣管鏡定位吸痰，取患者平臥位，去除床頭擋板，頭部后仰10°～20°，丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格0.2 g︰20 mL）

8～12 μg/（kg·min）經(jīng)微量泵持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜，吸氧濃度調(diào)至100%，采用FB-15V纖維支氣管鏡（PENTAX），連接纖維支氣管鏡各部件，調(diào)焦處理，經(jīng)口、鼻氣管插管導(dǎo)管或經(jīng)氣管切開處進入，定位左、右葉段及支氣管痰液分布，從淺至深分步抽吸痰液，按需留取痰液標(biāo)本送細(xì)菌（真菌）培養(yǎng)和藥敏試驗。纖維支氣管鏡定位吸痰中若遇到血痂、痰栓無法吸出時，采用活檢鉗搗碎病灶后生理鹽水灌洗;吸痰中若遇分泌物過多或痰液黏稠，采用生理鹽水5～10 mL沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組重癥肺炎的療效，治療前及治療第7天的APACHEⅡ評分、肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、淺快呼吸指數(shù)（RSB）、炎癥反應(yīng)指標(biāo)。（1）療效評價。參考文獻[5]制定重癥肺炎的療效評估方法。顯效：患者體溫及臨床癥狀（咳嗽、咳痰等）恢復(fù)正常，肺部病灶消失;有效：患者體溫明顯下降，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部病灶明顯吸收;無效：臨床癥狀、體征、肺部病灶均無明顯變化，甚至加重?？傆行?顯效+有效。（2）APACHEⅡ評分含年齡、急性生理病理改變及慢性健康狀況三個維度。急性生理病理評分包含體溫、心率、平均血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、pH值、血碳酸氫根、血清鈉、血清鉀、血肌酐、血細(xì)胞比積、白細(xì)胞計數(shù)、格拉斯哥昏迷評分項目;慢性健康狀況評分為評價既往器官功能不全或免疫抑制病史。得分范圍為0～71分，得分越高，提示病情越嚴(yán)重，病死率風(fēng)險越高[6]。（3）肺功能。肺動態(tài)順應(yīng)性（compliance dynamic，Cdyn）：Cdyn=潮氣量/（氣道峰壓-呼氣末正壓），Cdyn下降提示肺損傷，包含肺纖維化，肺淤血，急性呼吸道窘迫綜合征等[7]。淺快呼吸指數(shù)（rapid shallow breathing，RSB）：RSB=f/VT，f為總呼吸頻率，包含機控指令性通氣頻率及自主呼吸通氣頻率之和，自主呼吸模式下，總呼吸頻率等于自主呼吸頻率;VT為潮氣量。若RSB<100，提示患者的呼吸頻率下降，每次呼吸獲得的VT上升，肺功能好轉(zhuǎn)，撤機成功率高;若RSB>105，說明患者呼吸淺快、無效腔通氣增加，肺功能未好轉(zhuǎn)甚至惡化，撤機成功率低[8]。（4）炎癥指標(biāo)。取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，采用美國BD流式細(xì)胞儀，酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平及白介素-10（IL-10）水平，降鈣素原（PCT）測定采用酶聯(lián)熒光分析檢測法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21例，女16例;年齡38～77歲，平均（59.60±7.84）歲;病程1～5 d，平均（3.22±0.36）d;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，COPD 15例，糖尿病11例;急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分15～31分，平均（23.62±2.84）分;病情程度CURB-65評分1～5分，平均（3.12±0.43）分。對照組男19例，女18例;年齡33～79歲，平均（59.12±7.38）歲;病程1～7 d，平均（3.46±0.41）d;基礎(chǔ)疾病：高血壓14例，COPD 17例，糖尿病10例;APACHEⅡ評分17～30分，平均（23.15±3.09）分;病情程度CURB-65評分2～5分，平均（3.30±0.48）分。兩組患一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者APACHEⅡ評分比較 治療前，兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療第7天，兩組患者的APACHEⅡ評分均低于治療前（P<0.05）;且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者治療前及治療第7天肺功能比較 治療前，兩組Cdyn、RSB比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療第7天兩組各肺功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前（P<0.05）;且研究組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組IL-6、TNF-α、IL-10及PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療第7天，兩組各炎癥指標(biāo)均低于治療前（P<0.05）;且研究組均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

老年人由于身體功能下降、器官功能退化、伴慢性疾病，是重癥肺炎的高發(fā)人群。Baba等[9]報道合并基礎(chǔ)疾病、氣管插管、切開、長期吸煙等因素是重癥肺炎發(fā)病的危險性因素。劉曉峰等[3]調(diào)查了老年重癥肺炎患者合并真菌感染比例為37.5%，合并2種以上細(xì)菌和/或真菌混合感染率為41.6%，死亡率為47.4%。抗感染是重癥肺炎的重要治療方式，經(jīng)驗性抗感染治療對多數(shù)重癥肺炎有效，但仍舊有10%～20%的無反應(yīng)性重癥肺炎[10]。有報道顯示，經(jīng)驗性抗感染治療無反應(yīng)的重癥肺炎患者中，感染未控制占55.9%，誤診占29.4%，病因不明占14.7%，無反應(yīng)性肺炎應(yīng)從病原學(xué)、其他部位感染、二重感染、合并癥及誤診等多個角度評估，通過病菌培養(yǎng)及藥敏實驗及時選用敏感性高的抗生素對癥處理，清除病原菌[11]。

APACHEⅡ評分是評估患者病理改變及健康狀態(tài)的重要評分，在ICU患者預(yù)測死亡有重要價值，評分越高，病情越危重，病死風(fēng)險越高[12]。本研究顯示，研究組治療第7天的APACHEⅡ評分低于對照組（P<0.05）。說明抗感染治療聯(lián)合纖維支氣管鏡定位吸痰有助于降低重癥肺炎的APACHEⅡ評分，改善預(yù)后狀況。本研究發(fā)現(xiàn)研究組治療總有效率高于對照組（P<0.05），提示抗感染治療聯(lián)合纖維支氣管鏡定位吸痰有助于改善重癥肺炎患者療效，提升治療有效率。原因主要有：（1）纖維支氣管鏡可準(zhǔn)確定位肺段及以下支氣管內(nèi)痰液分布，并依次吸凈炎性分泌物質(zhì)及痰液，提升操作準(zhǔn)確性。另外纖維支氣管鏡吸痰中遇到血痂、痰栓、濃痰，可利用生理鹽水反復(fù)沖洗，減少痰液的黏稠度，促進排出，進而加快肺部病灶的吸收。（2）纖維支氣管鏡下吸痰可刺激氣道黏膜反射，誘發(fā)患者的咳痰反應(yīng)，促進炎性分泌物或痰液的有效排出，減輕氣道梗阻，預(yù)防痰液阻塞窒息引起呼吸衰竭，改善通氣功能，減少呼吸肌做功，促進自主呼吸功能的恢復(fù)，預(yù)防不可逆性肺損傷。（3）纖維支氣管鏡下吸痰，由于視野良好，與傳統(tǒng)導(dǎo)管盲插吸痰比較，吸痰管插入深度及位置更準(zhǔn)確，可減少盲插吸痰帶來的氣道黏膜損傷及氣道分泌物反流導(dǎo)致的呼吸機相關(guān)性肺炎。（4）纖維支氣管鏡可依據(jù)痰液分布、性質(zhì)、量等情況，吸痰的同時抽取重要部位的痰液行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)及藥敏實驗，培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確，抗感染治療更精準(zhǔn)。

重癥肺炎的病理損害主要有：（1）機體防御反應(yīng)過度，研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎機體產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子，如IL-6、TNF-α及IL-10等，炎癥細(xì)胞因子作用于肺部及全身器官，進而引起SIRS，加重呼吸困難癥狀，導(dǎo)致MODS[13]。（2）致病微生物引發(fā)肺部上皮細(xì)胞及間質(zhì)結(jié)構(gòu)及功能損傷，引發(fā)低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭、ARDS、不可逆性肺損傷等[14-16]。人體正常生理狀態(tài)下促炎/抗炎因子相對平衡，IL-6、TNF-α是促炎因子，可反應(yīng)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，IL-6、TNF-α的大量分泌可引發(fā)T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能損傷，在降低免疫功能的同時還可破壞人體組織中的屏障功能，引起炎癥擴散。IL-10可調(diào)節(jié)T細(xì)胞生長與分化，其參與了炎性反應(yīng)及免疫反應(yīng)作用，隨促炎因子的升高而升高[17]。本研究顯示，治療第7天，兩組患者的IL-6、TNF-α、IL-10及PCT水平均低于治療前（P<0.05）;且研究組均低于對照組（P<0.05）。提示抗感染治療可有效改善重癥肺炎的炎癥反應(yīng)，纖維支氣管鏡定位吸痰聯(lián)合抗感染治療改善炎癥反應(yīng)效果更好。SIRS是誘發(fā)肺纖維化、不可逆性肺損傷、呼吸機相關(guān)肺損傷、廣泛組織細(xì)胞損傷、MODS的重要原因，快速控制炎癥反應(yīng)有助于阻斷“瀑布效應(yīng)”，保護臟器官。本研究顯示，治療第7天研究組的Cdyn、RSB均優(yōu)于對照組（P<0.05）。說明抗感染聯(lián)合纖維支氣管鏡定位吸痰可更好地恢復(fù)重癥肺炎患者的肺功能。這與纖維支氣管鏡定位吸痰可有效解除氣道梗阻、改善通氣功能、恢復(fù)自主呼吸功能，保護肺功能有關(guān)。

綜上所述，抗感染治療聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰可有效改善重癥肺炎臨床癥狀，下調(diào)APACHEⅡ評分，減輕炎癥細(xì)胞因子分泌，提升肺功能。

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（收稿日期：2020-08-03） （本文編輯：田婧）