鐘禮倫 盧耀鳴 林志東 郭達(dá) 徐逸生 牛維

摘 要 目的：系統(tǒng)評價一期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對比二期手術(shù)治療肩袖損傷合并關(guān)節(jié)僵硬的有效性及安全性。方法：通過計算機(jī)系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方資源數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫。查找相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)。進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價并采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行系統(tǒng)評價。結(jié)果：共納入3篇研究，包括169例患者。由于納入文獻(xiàn)數(shù)量少且結(jié)局指標(biāo)有差異，采用描述性系統(tǒng)評價。研究所納入的3個研究顯示末次隨訪時2組患者的關(guān)節(jié)活動度、美國肩肘外科協(xié)會評分量表（ASES）評分和視覺模擬量表（VAS）評分均較術(shù)前顯著改善（P<0.05），且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而在術(shù)后早期一期組活動度稍差于二期組。結(jié)論：一期手術(shù)組治療肩袖損傷合并關(guān)節(jié)僵硬療效確切，且與二期組相比，在末次隨訪時的活動度、ASES評分、VAS評分及肌力等方面無明顯差異。然仍需要更多高質(zhì)量研究來增強(qiáng)論證的強(qiáng)度。

關(guān)鍵詞 肩袖損傷 關(guān)節(jié)僵硬 一期手術(shù) 二期手術(shù) 系統(tǒng)評價

中圖分類號：R687.2； R686.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）07-0051-05

A systematic review of the effectiveness and safety of one-stage arthroscopic surgery in patients with rotator cuff injury and joint stiffness

ZHONG Lilun1*， LU Yaoming1， LIN Zhidong1， GUO Da2， XU Yisheng2， NIU Wei2**（1. the Second Clinical Medical College of Guangzhou University of TCM ， Guangzhou 510405， China； 2. Guangdong Province Hospital of TCM， Guangzhou 510120， China）

ABSTRACT Objective： To systematically evaluate the effectiveness and safety of primary arthroscopic surgery versus secondary surgery for rotator cuff injury combined with joint stiffness. Methods： Databases of CNKI， Wanfang Resources， VIP， PubMed， Web of Science， The Cochrane Library and Embase was retrieved and relevant randomized controlled trials were searched. Perform literature quality assessment and systematic review using RevMan 5.3 software. Results： A total of 3 studies（169 patients） were included. Due to the lack of literature and differences in outcome indicators， descriptive systematic evaluation was used. Three studies included in the study showed that joint mobility， the American Shoulder and Elbow Surgeons form（ASES） score， and visual analogue scale （VAS） score of the two groups at the last follow-up were significantly improved than before surgery （P<0.05）， and there were no significance differences between two groups （P>0.05）. In the early postoperative period， the activity of the first-stage group was slightly worse than that of the second-stage group. Conclusion： The efficacy of the first-stage surgery group in treating rotator cuff injury with joint stiffness is clear， and there is no significant difference in activity， ASES score， VAS score， and muscle strength at the last follow-up compared with the second-stage group. At the same time， However， more high-quality studies are still needed to enhance the strength of the argument.

KEy WORDS rotator cuff injury； joint stiffness； one-stage surgery； two-stage surgery； systematic evaluation

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的肌腱復(fù)合體，具有將肱骨頭回納入肩關(guān)節(jié)盂和協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展的作用。肩袖損傷在臨床上較為常見，文獻(xiàn)[1]報道，通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)70歲以上的死者中肩袖損傷的占比在90%～100%。90%的肩袖損傷為慢性損傷[2]，且肩袖損傷的范圍與程度并不與肩關(guān)節(jié)疼痛成對應(yīng)關(guān)系，肩袖損傷多表現(xiàn)為隱匿性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)疼痛和無力，故肩袖損傷的早期診斷存在一定的難度[3]。

肩袖損傷的患者常由早期主動活動受限發(fā)展為主被動活動受限，從單純的肩關(guān)節(jié)外展活動受限進(jìn)展為全方位多角度的活動受限[4]。因此有相當(dāng)一部分的肩袖損傷患者在確診時伴有關(guān)節(jié)僵硬，主動及被動活動受限的癥狀，合并發(fā)生率超過30%[5]。

肩袖修補(bǔ)術(shù)后需要關(guān)節(jié)制動，而關(guān)節(jié)僵硬松解后又需要通過關(guān)節(jié)活動來防止再次粘連，在治療時需要綜合考慮這兩個矛盾因素。因此對于此類患者，在手術(shù)時機(jī)的選擇上也存在爭議[4]。有部分觀點(diǎn)認(rèn)為，此類患者在治療上應(yīng)先行解除肩關(guān)節(jié)粘連，再進(jìn)行二期肩袖修補(bǔ)術(shù)，以避免術(shù)后康復(fù)期導(dǎo)致的僵硬加重[6]。而Chen等[7]發(fā)現(xiàn)早期同時行肩袖修補(bǔ)術(shù)及關(guān)節(jié)松解術(shù)（一期手術(shù)）對此類患者取得了較好的療效。故本研究旨在對國內(nèi)外關(guān)于肩袖損傷合并關(guān)節(jié)僵硬患者的一、二期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的對比研究進(jìn)行回顧與評價，為臨床決策選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

通過計算機(jī)系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方資源數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫，檢索語言為中文和英文。使用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索：中文檢索詞為“肩袖損傷”并且“關(guān)節(jié)僵硬”并且“一期手術(shù)”或“二期手術(shù)”；英文檢索詞為“rotator cuff injury”AND“joint stiffness”O(jiān)R“one-stage surgery”O(jiān)R“facial paralysis”O(jiān)R“two-stage surgery”；必要時手工檢索，避免遺漏。檢索截止時間為2020年1月20日。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為臨床對照研究；②研究對象為因肩袖損傷合并肩關(guān)節(jié)僵硬而行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，其性別、種族、年齡、病程及肩袖損傷程度等不限；③干預(yù)措施，試驗(yàn)組為一期手術(shù)（關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)合并鏡下松解或合并手法松解），對照組為二期手術(shù)（先行保守治療，后行肩袖修補(bǔ)，如保守治療效果不佳，則亦術(shù)中行松解術(shù)）；④結(jié)局指標(biāo)至少包含視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）、肌力、關(guān)節(jié)活動度、美國肩肘外科協(xié)會評分量表（American Shoulder and Elbow Surgeons form， ASES）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意率中的1項。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②動物實(shí)驗(yàn)、綜述、會議論文、診療指南等；③無法獲取全文或無法提取數(shù)據(jù)等；④非經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等。

1.3 文獻(xiàn)資料提取及質(zhì)量評價

根據(jù)制訂的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選及資料的提取。提取內(nèi)容包括第一作者及年份，研究類型、樣本量及樣本的一般情況（性別、年齡、平均隨訪時間、手術(shù)選擇及結(jié)局指標(biāo)等）。對隨機(jī)對照試驗(yàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險偏倚評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，對非隨機(jī)對照試驗(yàn)研究使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale， NOS）進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。交叉核對后，如果出現(xiàn)對提取數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)質(zhì)量評價情況產(chǎn)生分歧，則首先通過2位研究者討論協(xié)商解決，若兩者仍未能達(dá)到共識，則由第3位研究者判定。

1.4 統(tǒng)計分析

采用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并及meta分析，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference， SMD）及其95%置信區(qū)間（confidence interval， CI）進(jìn)行計算。對計數(shù)資料采用相對危險比（relative risk， RR）及其95% CI 進(jìn)行計算。通過χ2檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)分析研究間的異質(zhì)性，當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果為P>0.10（I2≤50%）時，可認(rèn)為多個同類研究間具有同質(zhì)性，進(jìn)而采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）計算其合并統(tǒng)計量；當(dāng)多個研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)后結(jié)果為P<0.10（I2>50%），可認(rèn)為多個研究結(jié)果間存在較高異質(zhì)性。此時需要對異質(zhì)性的來源進(jìn)行溯源，詳細(xì)分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因；對仍然無法消除異質(zhì)性但具有臨床同質(zhì)性的文獻(xiàn)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過計算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫可得到相關(guān)文獻(xiàn)共671篇，其中知網(wǎng)12篇，萬方68篇，維普3篇，PubMed 86篇，Web of Science 388篇，The Cochrane Library 5篇，Embase 109篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后可得544篇，經(jīng)過閱讀題目及摘要初篩后可得53篇，進(jìn)一步閱讀全文后，排除不符合主題及納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后共有3篇文獻(xiàn)納入研究。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況

此次納入研究的文獻(xiàn)共有3篇[8-10]，1篇為前瞻性隨機(jī)對照研究[10]，2篇為回顧性非隨機(jī)對照研究[8-9]，納入時間為2015—2019年?？倶颖玖繛?69例，其中一期手術(shù)組為88例，二期手術(shù)組為81例，隨訪時間均超過1年。納入文獻(xiàn)的一般情況詳見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

所納入的3個研究中僅有1個研究[10]描述了用計算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)的方法進(jìn)行隨機(jī)分組。3個研究都在試驗(yàn)前從性別、年齡、關(guān)節(jié)活動度、肩袖撕裂程度等方面進(jìn)行基線資料的比較，顯示基線資料相比較無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，提示具有組間可比性。3個研究中僅有1個研究[10]對分配方案隱藏方法進(jìn)行了描述，該研究采用密封、不透光文件袋進(jìn)行分配方案隱藏。同時，僅有該研究描述了盲法的使用，患者在術(shù)前對干預(yù)措施不知情，但對于結(jié)果評價是否使用盲法并無描述。而3個研究都完成了對所有患者的隨訪，未提及隨訪時有失訪和退出等的現(xiàn)象，這與其中2個研究采用回顧性的方式亦有關(guān)聯(lián)。同時，所納入的3個研究均否認(rèn)有選擇性報告偏倚。

綜上，此次系統(tǒng)評價所納入的文獻(xiàn)較少，僅有1個研究屬于高質(zhì)量研究，同時，所納入的3個研究的結(jié)局指標(biāo)各有異同，故不進(jìn)行定量的meta分析，采用描述性系統(tǒng)評價。

2.4 文獻(xiàn)主要結(jié)局指標(biāo)評價

在Kim等[10]的前瞻性隨機(jī)對照研究中，二期組患者在術(shù)前經(jīng)過6個月的主動功能鍛煉，前屈活動度由（121.22±9.34）°提高至（141.53±8.79）°（P=0.029）。內(nèi)旋活動度（通過患肢拇指尖接觸到脊柱棘突的程度來表示，也可量化為觸及骶骨、腰5～腰1、胸12～胸1分別記為1分、2～6分、7～18分）則由腰2水平提高至胸 11水平（P=0.014），2組患者術(shù)后活動度均有顯著提高，二期組的內(nèi)旋活動在術(shù)后3個月及術(shù)后6個月時優(yōu)于一期組（P=0.031和P=0.025），而前屈和外旋無組間差異（P>0.05）。2組患者術(shù)后ASES評分均較術(shù)前有所改善（P<0.05），但2組間無明顯差異（P>0.05）。在術(shù)后平均10.52個月時行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)一期組有4例、二期組有3例患者出現(xiàn)肩袖再次撕裂的信號。

在Zhuo等[8]的對照研究中，二期組患者術(shù)前經(jīng)過3個月主動功能鍛煉，前屈上舉由（72.50±10.35）°提高至（104.50±12.90）°（t=10.103，P<0.001），內(nèi)旋活動度由（2.07±0.98）分提高至（3.15±0.86）分（t=3.02，P=0.01），而外旋活動未見明顯改善，且有6例患者在自主鍛煉時難以忍受疼痛而提前接受手術(shù)治療，1例患者經(jīng)過術(shù)前功能鍛煉后癥狀明顯改善，未行進(jìn)一步手術(shù)治療。2組患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，術(shù)后3個月時一期組患者前屈上舉為（116.75±11.95）°，內(nèi)旋活動度為 （4.00±0.92）分；而二期組前屈上舉為（130.45±10.10）°，內(nèi)旋活動度為 （4.60±0.88）分。與二期組相比，一期組功能改善較慢，且有統(tǒng)計學(xué)差異。（前屈上舉t=4.025，P=0.001；內(nèi)旋活動t=2.14，P=0.038）。而在術(shù)后6、12、24個月及末次隨訪時，2組患者肩關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前均有明顯改善（P<0.05），且組間無明顯差異。在末次隨訪時一期組ASES評分由術(shù)前的（40.10±9.61）分提高至術(shù)后的（83.75±8.11）分（t=15.824， P=0.001），二期組ASES評分則由（41.95±10.58）分提高至（81.27±6.94）分（t=14.538，P=0.001），且2組患者的末次ASES評分無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.636，P=0.529）。

在程光齊等[9]的研究中，二期組31例患者中有8例患者未完成3個月的主動功能鍛煉而提前手術(shù)，其余23名患者功能鍛煉滿3個月。術(shù)后3個月隨訪時一期組患者活動度明顯小于二期組。一期組術(shù)后3個月前屈為（118.43±12.45）°，而二期組為（126.97±11.84）°（P<0.05），一、二期組外展度則分別為（117.46±11.38）°和（128.35±11.76）°，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。同樣的，術(shù)后3個月時2組內(nèi)、外旋活動度對比亦有明顯差異（P<0.05）。在術(shù)后6和12個月時，2組前屈、外展和內(nèi)外旋活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。在肌力方面，2組患者術(shù)后12個月時各方向的肌力均較術(shù)前有顯著改善（P<0.05），且組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。一期組患者ASES評分由術(shù)前的（43.68±7.45）分提高至術(shù)后12個月時的（82.43±6.49）分（P<0.05），二期組患者亦由（42.97±7.62）分提高至（84.21±7.17）分（P<0.05），2組術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組患者在隨訪時均未發(fā)生肩袖再次撕裂。

2.5 文獻(xiàn)次要結(jié)局指標(biāo)評價

在Kim等[10]的研究中，2組患者的VAS評分、SST評分及Constant-Murley評分均較術(shù)前顯著改善，且在隨訪的任意時間點(diǎn)未見顯著的組間差異（P>0.05）。Zhuo等[8]的研究結(jié)果顯示，一期組和二期組患者的術(shù)后滿意率分別為68.2%和90.5%，二者間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而程光齊等[9]的研究顯示，術(shù)后12個月時，2組患者的VAS評分均較治療前顯著降低（P<0.05），且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

肩袖損傷合并關(guān)節(jié)僵硬是臨床常見且值得思考的問題。產(chǎn)生此并發(fā)癥的具體機(jī)制暫不明確，Rodeo等[11]發(fā)現(xiàn)在肩袖損傷的早期炎癥階段，血小板衍生生長因子及肝細(xì)胞生長因子等細(xì)胞因子可能參與了關(guān)節(jié)囊的炎癥及纖維化階段，同時肩部的持續(xù)疼痛，使患肢活動減少，患側(cè)肩關(guān)節(jié)囊攣縮、肩袖肌肉萎縮，粘連進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致了肩袖損傷合并肩關(guān)節(jié)僵硬。目前肩袖損傷的手術(shù)治療一般選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，其在保留三角肌功能、術(shù)后疼痛控制及并發(fā)癥發(fā)生率上療效顯著[3]。Choi等[12]對26例肩袖損傷合并肩關(guān)節(jié)粘連的患者在關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)及關(guān)節(jié)松解，術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)這組患者的VAS評分、ASES評分及活動度均有明顯改善。McGrath等[13]使用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)配合麻醉下手法松解或關(guān)節(jié)鏡下松解的方法治療此類患者，在術(shù)后2年的末次隨訪中發(fā)現(xiàn)臨床癥狀及功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，且與單純肩袖損傷患者相比，術(shù)后2組的活動度大致相同。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效明確，但對于手術(shù)時機(jī)的選擇卻仍有爭議。二期手術(shù)較為常見，理由是一期手術(shù)后關(guān)節(jié)再次粘連的風(fēng)險提高[14]。而有研究認(rèn)為一期手術(shù)患者的總體療效滿意[15]。且二期手術(shù)的術(shù)前康復(fù)會推遲手術(shù)時間，從而延長患者術(shù)前疼痛時間，致使部分患者難以耐受，可行性稍差[16]。因此，我們對一期與二期手術(shù)療效的對比進(jìn)行系統(tǒng)評價，為臨床決策提供參考。

3.1 干預(yù)措施討論

所納入的3個研究中，2個研究[8-9]的二期手術(shù)組在術(shù)前的主動功能鍛煉時間為3個月，1個研究[10]的鍛煉時間為6個月。而對于鍛煉的頻率，3個研究均讓患者每日鍛煉3次，每次不少于15 min，并酌情配合止痛藥?？梢娫阱憻拸?qiáng)度達(dá)標(biāo)的情況下，術(shù)前鍛煉3個月與6個月均能獲得良好預(yù)后。而在手術(shù)干預(yù)措施中，3個研究對于肩袖損傷合并關(guān)節(jié)僵硬的患者，均采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解和肩袖修補(bǔ)，而未采用手法松解肩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡直視下松解粘連部位，取得了良好療效。

3.2 結(jié)局指標(biāo)討論

此次研究所納入的3個研究均描述了關(guān)節(jié)活動度、ASES評分和VAS評分的隨訪結(jié)果，3個研究均顯示末次隨訪時2組患者均較術(shù)前顯著改善，且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在術(shù)后3個月隨訪時，3個研究顯示二期組的內(nèi)旋活動優(yōu)于一期組，2個研究[8-9]顯示二期組的前屈活動度優(yōu)于一期組，1個研究[9]顯示二期組的外展和外旋活動優(yōu)于一期組?；顒佣仍谄溆嚯S訪時間點(diǎn)未見組間差異?？梢娨黄诮M在早期活動度改善方面劣于二期組，而隨著時間的推移，二者之間無統(tǒng)計學(xué)差異。同時，不論是早期、晚期及末次隨訪，一期組的VAS評分和ASES評分改善程度與二期組相當(dāng)。有1個研究[10]在隨訪時發(fā)現(xiàn)肩袖再次撕裂的情況，其中一期組4例和二期組3例患者出現(xiàn)該情況，發(fā)生率分別為12%和10%，其余2個研究隨訪時未發(fā)現(xiàn)肩袖再次撕裂。有1個研究[8]報道了患者術(shù)后滿意率，其中一期組的滿意率為68.2%，而二期組為90.5%，二期組術(shù)后滿意率較高，但組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有1個研究[9]描述了術(shù)后12個月時2組患者的肌力變化，提示各方向肌力均得到顯著改善（P<0.05），且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。因此，從療效來看，一、二期手術(shù)并無明顯差距。而考慮到患者的術(shù)前康復(fù)時間及癥狀持續(xù)時間，一期手術(shù)有明顯的優(yōu)勢。但由于本研究所納入的文獻(xiàn)數(shù)量少且質(zhì)量參差不齊，以上結(jié)果僅供臨床參考。

3.3 研究的局限性

本研究存在一些局限性。首先是納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，僅有3篇，且僅有1篇為前瞻性隨機(jī)對照研究，其余2篇為回顧性單中心對照研究，論證等級偏弱。其次是部分納入的原始文獻(xiàn)術(shù)后隨訪時間不統(tǒng)一，可能對隨訪結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。因此系統(tǒng)評價所得到的證據(jù)質(zhì)量具有一定的局限性。

3.4 總結(jié)

綜上所述，此次系統(tǒng)評價可以得到以下初步結(jié)論：針對肩袖損傷合并關(guān)節(jié)僵硬這一臨床常見的疾患，使用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)配合鏡下松解，療效確切，效果顯著。而對于手術(shù)時機(jī)的選擇，一期與二期手術(shù)在末次隨訪時的活動度、ASES評分、VAS評分、肌力等方面無明顯差異。從早期康復(fù)的角度來看，一期手術(shù)有其自身優(yōu)勢。同時，考慮到本研究的相對局限性，未來需要更多高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對照研究，提高納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，減少偏倚，評價更多的結(jié)局指標(biāo)，來進(jìn)一步明確一期手術(shù)的臨床療效及預(yù)后。

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