王貴龍 王愛(ài)瑤

摘 要 目的：比較共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（CLE）與普通結(jié)腸鏡對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者炎癥活動(dòng)度及黏膜屏障功能改變的判定效果。方法：采用CLE的白光模式和顯微模式分別對(duì)CLE組（n=40）和對(duì)照組（n=40）UC患者進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，記錄兩組患者的炎癥活動(dòng)度，評(píng)價(jià)2種方法的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度；在進(jìn)行熒光素滲透試驗(yàn)后，記錄兩組患者的正常腸段和異常腸段數(shù)量，并完成熒光素滲透評(píng)分。結(jié)果：兩組患者正常、輕中度、重度檢測(cè)結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且CLE組炎癥活動(dòng)度的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度度均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；CLE組和對(duì)照組的功能正常腸段和異常腸段數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CEL組熒光素評(píng)分則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。結(jié)論：采用CLE技術(shù)診斷UC患者的炎性活動(dòng)度具有較高的靈敏度、準(zhǔn)確度和特異度，同時(shí)該技術(shù)也能特異性評(píng)估患者結(jié)腸黏膜屏障功能改變情況，對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 潰瘍性結(jié)腸炎 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡 炎癥活動(dòng)度 黏膜屏障功能

中圖分類號(hào)：R574.62 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2021）07-0060-04

The comparison of confocal laser microscopy and common colonoscopy to determine changes in inflammatory activity and mucosal barrier function in ulcerative colitis patients

WANG Guilong1*， WANG Aiyao2

（1. Department of Gastroenterology， Peoples Hospital of Hengfeng County， Jiangxi Hengfeng 334300， China； 2. Department of Gastroenterology， Jiangxi Provincial Peoples Hospital， Nangchang 330000， China）

ABSTRACT Objective： To compare the evaluating value of confocal laser microscopy （CLE） with common colonoscopy on the changes of inflammatory activity and mucosal barrier function in patients with ulcerative colitis （UC）. Methods： The white light mode and microscopic mode of CLE were used to observe UC patients in CLE group （n=40） and control group （n=40） in real time， and the inflammatory activity of the two groups was recorded. The accuracy， sensitivity and specificity of the two methods were evaluated. After the luciferin permeation test， the number of normal and abnormal intestinal segments in the two groups of patients was recorded， and the luciferin permeation score was completed. Results： There were significant differences in normal， mild， moderate and severe test results between the two groups （P<0.05）， and the sensitivity， specificity and sensitivity of inflammatory activity in CLE group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the number of normal and abnormal intestinal segments between CLE group and control group （P>0.05）， while there was a significant difference in luciferin score （P<0.05）. Both scores in CEL group were significantly higher than those in control group. Conclusion： CLE technique has high sensitivity， accuracy and sensitivity in the diagnosis of inflammatory activity in UC patients， and it can also specifically evaluate the changes of colonic mucosal barrier in patients， which has a high application value in guiding clinical diagnosis.

KEy WORDS ulcerative colitis； confocal laser microendoscopy； inflammatory activity； mucosal barrier function

結(jié)腸炎（colitis）是由細(xì)菌、真菌、病毒等多種病原體引起的結(jié)腸炎性病變，因病因不同可分為特異性和非特異性炎性病變，前者包括感染性、缺血性和偽膜性結(jié)腸炎，后者主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis， UC）和結(jié)腸Crohn病[1]。UC作為結(jié)腸炎中的重要發(fā)病類型之一，也是我國(guó)消化系統(tǒng)中的常見(jiàn)病癥，具有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率[2]。UC的早期診斷對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估炎癥的活動(dòng)度具有重要意義。目前，UC的診斷方式主要依賴于臨床表現(xiàn)、普通內(nèi)鏡、病理學(xué)、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的綜合評(píng)估，其中組織病理學(xué)檢查是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]。但黏膜活檢耗時(shí)長(zhǎng)、耗材多，而使用普通腸鏡，內(nèi)鏡醫(yī)師缺乏對(duì)病情分期、病變范圍以及嚴(yán)重程度的判定依據(jù)，因此該類方法仍存在一定局限性。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床疾病的診療手段也呈現(xiàn)日新月異的變化。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy， CLE）技術(shù)是一項(xiàng)新型“光學(xué)活檢”技術(shù)，在利用消化內(nèi)鏡同時(shí)可對(duì)黏膜活細(xì)胞進(jìn)行檢查，目前已廣泛應(yīng)用于臨床消化道疾病的診療工作中[5-7]。本研究即通過(guò)比較CLE技術(shù)和普通腸鏡技術(shù)，探究?jī)烧邔?duì)UC患者炎癥活動(dòng)度和黏膜屏障功能改變的判斷情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2019年1月收入我院的UC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《潰瘍性結(jié)腸炎診療指南》[8]中的UC診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腸道清潔度Baron評(píng)分為2～3級(jí)；③病程大于2個(gè)月；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，惡性腫瘤，凝血功能障礙，免疫功能障礙等；②處于妊娠期或哺乳期；③有急、慢性腸道疾病病史，結(jié)腸Crohn病病史，特異性結(jié)腸炎；④依從性較差、不能配合或不耐受結(jié)腸鏡檢查；⑥腸道準(zhǔn)備不充分。共納入80例患者，男性46例，女性34例，年齡23～62歲，平均（46.52±4.53）歲，病程（9.93±2.23）個(gè)月。受試患者及其家屬均詳細(xì)了解本次研究方案，患者自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

1.2 儀器和試劑

2%熒光素鈉（麥克林試劑公司），芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司），異丙酚（西安力邦制藥有限公司），共聚焦激光纖維內(nèi)鏡（Contour GT-K 3D Optical Microscope，ImageXpress Micro Confocal轉(zhuǎn)盤共聚焦高內(nèi)涵成像系統(tǒng)，BRM CleanLaze系列窄帶穩(wěn)頻激光器）。

1.3 分組

按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組患者男性21例，女性19例，平均年齡（46.31±4.26）歲，病程（9.33±2.31）個(gè)月。CLE組患者男性25例，女性15例，平均年齡（46.13±4.63）歲，病程（9.99±2.68）個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 內(nèi)鏡檢查

對(duì)照組：以白光內(nèi)鏡模式模擬普通結(jié)腸鏡檢測(cè)。檢測(cè)前，所有患者均靜脈注射2%熒光素鈉1 ml進(jìn)行過(guò)敏性測(cè)試，試驗(yàn)結(jié)果為陰性者，給予芬太尼-異丙酚進(jìn)行全身麻醉，并監(jiān)測(cè)患者生命體征。將腸鏡調(diào)至普通白光模式，預(yù)先從盲腸，沿途觀察直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸以及升結(jié)腸等部位黏膜，對(duì)結(jié)腸病變部位以及正常黏膜部位進(jìn)行觀察。檢查結(jié)束后采用常規(guī)護(hù)理。

CLE組：檢測(cè)前的準(zhǔn)備工作及全結(jié)腸黏膜觀察同對(duì)照組。對(duì)擬判定為炎癥的黏膜處進(jìn)行CLE顯微內(nèi)鏡模式觀察：將內(nèi)鏡末端對(duì)準(zhǔn)病灶處，吸引黏膜，在觀察部位采集由淺至深的縱切面圖像，每個(gè)部位采集4個(gè)以上，內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)時(shí)診斷，并記錄觀察部位，進(jìn)鏡操作時(shí)間不少于8 min，觀察結(jié)腸黏膜細(xì)胞和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化、熒光素鈉的滲透現(xiàn)象，并在該部位處至少取1片待活組織，退鏡觀察時(shí)間同樣不少于8 min；待完畢后，對(duì)活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。CLE檢查全程自動(dòng)分段錄像。檢查結(jié)束后采用專職化護(hù)理。

1.4.2 病理學(xué)檢查

將標(biāo)本固定于福爾馬林溶液中，石蠟包埋，對(duì)橫、縱斷面連續(xù)切片，每片厚度約為4 μm，采用蘇木精和伊紅染色，最后進(jìn)行封片和鏡檢。所有切片均由2位具有副高以上職稱的胃腸道病理醫(yī)師進(jìn)行觀察記錄和評(píng)估。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

1.5.1 炎癥活動(dòng)度

采用Mainz分類方法對(duì)炎癥活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)：正常結(jié)腸黏膜隱窩排列規(guī)則，開(kāi)口均一，有杯狀細(xì)胞，無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管結(jié)構(gòu)呈蜂窩狀圍繞；輕中度活動(dòng)性炎癥的黏膜隱窩形狀大小不一，排列不規(guī)則，間隙增寬，局部上皮受損，呈現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，受累隱窩小于50%，微血管密度輕中度增加，毛細(xì)血管擴(kuò)張或扭曲；重度活動(dòng)性炎癥的隱窩結(jié)構(gòu)明顯被破壞，呈現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，受累隱窩大于50%，微血管擴(kuò)張和扭曲明顯增多，熒光素鈉外溢。對(duì)2種內(nèi)鏡模式的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（以切片病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)）。

1.5.2 熒光素滲透

白光內(nèi)鏡模式選擇息肉外的結(jié)腸黏膜進(jìn)行觀察，CLE顯微內(nèi)鏡模式選擇正常和異常黏膜進(jìn)行觀察。采用Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分為視野無(wú)滲出；1分為滲出點(diǎn)小于5處；2分為滲出點(diǎn)大于等于5處，小于10處，或者熒光素流入隱窩管腔內(nèi)；3分為滲出點(diǎn)大于等于10處，隱窩管腔內(nèi)有熒光素鈉顯影。

1.5.3 黏膜屏障功能

觀察兩組患者正常和異常部分結(jié)腸黏膜。Mayo總分小于20分則表示腸段功能正常，大于等于20分則為異常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果2.1 炎癥活動(dòng)度

CLE組對(duì)于輕中度、重度炎癥的檢出率顯著高于対照度（P<0.05，表1），且檢測(cè)的準(zhǔn)確度、特異度和敏感度也顯著高于對(duì)照組（P<0.05，表2）。

2.2 黏膜屏障功能

兩組患者的結(jié)腸黏膜屏障功能如表3所示，CLE組和對(duì)照組的功能正常腸段和異常腸段數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但CLE組功能正常、異常腸段的熒光素鈉評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

UC是一種累及直腸和結(jié)腸的非特異性炎性疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉、黏液膿血便、病情遷延反復(fù)等癥狀[9]。早期診斷和發(fā)現(xiàn)對(duì)于UC的治療顯示出重要作用，其臨床診斷問(wèn)題也越來(lái)越受到重視，尤其是對(duì)炎癥的活動(dòng)度檢測(cè)，因其與疾病的診療、治療效果評(píng)估和預(yù)后等有直接關(guān)系[10]。目前內(nèi)鏡檢查在UC疾病活動(dòng)度評(píng)估、病變范圍判定和治療效果監(jiān)測(cè)等方面均顯示出卓越成效。高清內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)也不斷應(yīng)用于相關(guān)疾病的診斷和篩查過(guò)程中[11]。慢性UC患者易并發(fā)上皮內(nèi)瘤和癌變，表現(xiàn)出彌漫性浸潤(rùn)癥狀，而普通腸鏡難以觀察此類病變。CLE作為一種新型消化內(nèi)窺鏡技術(shù)，在進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢測(cè)的同時(shí)，可由淺至深將消化道黏膜各層次放大至500～1 000倍左右，獲取與病理組織橫切切片相似的實(shí)時(shí)灰度圖像，在細(xì)胞和亞細(xì)胞水平進(jìn)行活體檢測(cè)，并實(shí)施組織學(xué)診斷[12]，目前已得到廣泛的臨床應(yīng)用。

組織學(xué)檢查對(duì)炎癥活動(dòng)度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩膿腫排列不規(guī)則、細(xì)胞黏蛋白缺失等[13]，雖然其診斷炎癥活動(dòng)度具有較高的可靠性，但準(zhǔn)確診斷過(guò)程仍離不開(kāi)內(nèi)鏡對(duì)病變特征的確切觀察。Weber等[14]利用色素內(nèi)鏡結(jié)合共聚焦顯微內(nèi)鏡，從隱窩結(jié)構(gòu)、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度以及血管結(jié)構(gòu)幾個(gè)方面進(jìn)行描述和區(qū)分，對(duì)結(jié)腸黏膜進(jìn)行了無(wú)、輕中度、重度的分級(jí)，該種Mainz分級(jí)系統(tǒng)與病理組織結(jié)果具有較好的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示：模擬普通結(jié)腸內(nèi)鏡的白光模式和CLE顯微內(nèi)鏡模式相比，對(duì)三類患者的診斷結(jié)果具有顯著性差異（P<0.05），同時(shí)CLE組的非活動(dòng)性和活動(dòng)性炎癥的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度均顯著高于對(duì)照組結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其結(jié)果可能與高分辨率的CLE圖片有關(guān)，同時(shí)CLE顯微模式下可顯示出較多分型的胃小凹，對(duì)于結(jié)腸黏膜的病變部位更容易觀察到。

UC治療后的愈合程度也依賴于內(nèi)鏡觀察效果，常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為Mayo評(píng)分，1分以下則表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜愈合。然而，肉眼的觀察效果仍以醫(yī)師主觀認(rèn)知為準(zhǔn)，在診斷過(guò)程中難以體現(xiàn)工具的科學(xué)性。利用CLE內(nèi)鏡獨(dú)特的成像技術(shù)，對(duì)于慢性炎癥緩解過(guò)程中表現(xiàn)出的黏膜深度愈合仍有較好的觀測(cè)效果，這也是其區(qū)別于技術(shù)上無(wú)法實(shí)現(xiàn)此功能的組織病理學(xué)檢測(cè)和普通內(nèi)鏡的重要特征。CLE內(nèi)窺技術(shù)可將上皮黏膜放大至1 000倍，無(wú)間斷實(shí)時(shí)觀察患者結(jié)腸黏膜的上皮細(xì)胞和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，這也使其成為可進(jìn)行在體胃腸道黏膜屏障功能評(píng)估的唯一檢查方法。相較于以往的其他評(píng)價(jià)方法，如黏膜通透性檢查、外周血DNA片段檢測(cè)、腸黏膜氣體分壓檢測(cè)技術(shù)，規(guī)避了處理過(guò)程復(fù)雜、準(zhǔn)確度低的缺點(diǎn)[15]。黏膜屏障的完整性體現(xiàn)在細(xì)胞脫落過(guò)程中仍維持有緊密相連的連接蛋白；而當(dāng)黏膜發(fā)生炎癥時(shí)，上皮細(xì)胞凋亡，上皮脫落率大幅度上升，連接蛋白分配差距增大，進(jìn)入體內(nèi)的熒光素鈉可從上皮間隙間滲出，CLE鏡下可通過(guò)觀察熒光素鈉滲出情況來(lái)評(píng)估黏膜功能的改變情況。本研究結(jié)果顯示，兩組的正常和異常腸段數(shù)量無(wú)顯著性差異（P<0.05），而熒光素鈉評(píng)分均具有顯著性差異（P<0.05），顯示UC治療過(guò)程中CLE通過(guò)對(duì)上皮細(xì)胞間的間隙程度進(jìn)行量化分析，能顯著分辨黏膜功能的改變，這也為全面監(jiān)測(cè)黏膜功能的修復(fù)提供了新方法。

雖然本研究具有較為完整的設(shè)計(jì)方案，但仍有一些不足之處，如選取的圖片數(shù)量有限，且代替視頻進(jìn)行研究說(shuō)服力可能會(huì)有一定程度下降。但若獲取高分辨率的視頻則會(huì)大幅度延長(zhǎng)操作時(shí)間，因此本研究最大程度模擬實(shí)時(shí)觀察圖像并進(jìn)行診斷。

綜上所述，CLE模式對(duì)UC患者炎癥活動(dòng)度的診斷具有較高的準(zhǔn)確度、特異度和靈敏度，同時(shí)對(duì)黏膜屏障功能改變也能進(jìn)行有效診斷，可在臨床中進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

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