連建強 賈建新 王 敏 王俊廠 劉 瑞 李寶成 呂國棟 胡雪峰 高 晗 田文平△

（1 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，包頭 014010；2 包頭醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，包頭 014030；3 包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，包頭 010014；4 臨泉縣人民醫(yī)院骨科，阜陽 236400）

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（僅指狹義的肩關(guān)節(jié)，即盂肱關(guān)節(jié)）是指各種原因致盂肱關(guān)節(jié)在某個或多個方向上的不穩(wěn)定，易合并肩關(guān)節(jié)脫位的一種關(guān)節(jié)紊亂性疾病[1-2]。臨床上，肩關(guān)節(jié)損傷是最常見的關(guān)節(jié)外傷，其中1.7%的病例是肩關(guān)節(jié)脫位，約2%的患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定。目前，其主要治療方法之一是關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 術(shù)，即經(jīng)喙鎖韌帶前緣行喙突截骨，保護喙鎖韌帶，并連同聯(lián)合腱重建關(guān)節(jié)盂Bankart 損傷骨缺損[3]。但關(guān)于喙突的形態(tài)解剖研究，不同種族、不同地域的作者報道的結(jié)果差異較大，故對Latarjet 術(shù)前評估指導(dǎo)性較差。關(guān)于喙突的影像學(xué)研究較少，故術(shù)前準(zhǔn)確評估喙突形態(tài)較為困難，但關(guān)于關(guān)節(jié)盂及其骨缺損的量化研究較多，術(shù)前評估技術(shù)較為成熟。既然關(guān)于關(guān)節(jié)盂的解剖、影像學(xué)研究較為成熟，關(guān)節(jié)盂間的變量又存在相關(guān)性，試想可否利用關(guān)節(jié)盂的評估手段，探索關(guān)節(jié)盂與喙突的變量間的相關(guān)性，進而推論喙突的解剖形態(tài)呢？2012年，Karin 等[4]報道女性喙突前后徑是關(guān)節(jié)盂寬度的34.4%[5]。2017年張振華等[6]報道喙突內(nèi)外徑與關(guān)節(jié)盂寬度呈正比，喙突前后徑、與關(guān)節(jié)盂寬度無相關(guān)性。但是上述文獻僅是基礎(chǔ)解剖研究，未結(jié)合臨床手術(shù)要點，故對臨床工作的指導(dǎo)意義有限。鑒于此，筆者以Latarjet 術(shù)的技術(shù)要點為基礎(chǔ)進行研究。

1 材料和方法

1.1 實驗對象

從118 例干燥肩胛骨標(biāo)本中去除關(guān)節(jié)盂、喙突破損等影響解剖研究標(biāo)本72 例，入組標(biāo)本48 例，其中包括1 具新鮮冰凍尸體，所有標(biāo)本外觀結(jié)構(gòu)完整，無骨折、畸形、病理性改變等，不影響數(shù)據(jù)測量。全部標(biāo)本中左29 例，右19 例，性別未知，年齡未知。

1.2 實驗方法

所有干燥標(biāo)本用標(biāo)記筆定位盂上結(jié)節(jié)、盂下結(jié)節(jié)部最高點，連接2 點，定義為關(guān)節(jié)盂高度a；以肩胛盂前緣切跡為起點，平行于關(guān)節(jié)盂高度a 作線段b，定義為關(guān)節(jié)盂前緣切跡高度b；垂直于關(guān)節(jié)盂高度a，取關(guān)節(jié)盂前后徑最大距離，定義為關(guān)節(jié)盂寬度c。測量喙突全長，即喙突尖至喙突垂直部外緣距離，并記作喙突長d；距喙突尖1 cm 處標(biāo)線，并測量該點前后徑e、內(nèi)外徑f；喙突垂直段外側(cè)緣標(biāo)線（約為喙鎖韌帶喙突止點前緣，即為Latarjet術(shù)喙突截骨線），測量該點前后徑g，內(nèi)外徑h（圖1）。

圖1 關(guān)節(jié)盂與喙突測量點

所有觀察指標(biāo)由2 位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生完成，同一觀察指標(biāo)，每位醫(yī)生使用同一游標(biāo)卡尺測量2 遍，并記錄在冊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

同一變量4 組數(shù)據(jù)取其平均值，利用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計算各變量的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值、99%的置信區(qū)間以及各變量間的相關(guān)性。檢測水準(zhǔn)P值取雙側(cè)小于0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察

肩胛骨外側(cè)角肥厚，呈“梨形”關(guān)節(jié)面，稱為關(guān)節(jié)盂，相對于肩胛骨平面前傾約20°，關(guān)節(jié)盂下2/3 部近似圓形，中心點位于關(guān)節(jié)盂裸區(qū)，關(guān)節(jié)盂前緣中上1/3 交點為前緣切跡。關(guān)節(jié)盂的上、下方各有一小的粗糙隆起，分別稱盂上結(jié)節(jié)和盂下結(jié)節(jié)，盂上結(jié)節(jié)、盂下結(jié)節(jié)位于關(guān)節(jié)盂長軸上（圖2）。喙突位于關(guān)節(jié)盂頸基底的上方部，并向前外側(cè)越過關(guān)節(jié)盂矢狀面形成一個鉤狀結(jié)構(gòu)，與肩胛骨平面成角約30°?？煞譃? 尖、2 面（前后面）、2 緣（內(nèi)外緣）、1 基底，前面非平面，可見胸小肌、喙肩韌帶附著的結(jié)節(jié)，喙鎖韌帶附麗點結(jié)節(jié)，后面為弧形面，內(nèi)側(cè)緣近似弧線，外側(cè)緣似直線，基底部與關(guān)節(jié)頸基底相融合。

圖2 盂上結(jié)節(jié)與盂下結(jié)節(jié)位于關(guān)節(jié)盂長軸

2.2 關(guān)節(jié)盂和喙突相關(guān)指標(biāo)

結(jié)果顯示中國人肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂高度為（33.80±2.81）mm，關(guān)節(jié)盂前緣切跡高度為（24.27±2.70）mm，關(guān)節(jié)盂寬度為（18.94±2.71）mm，喙突長度為（20.91±2.93）mm，喙突前后徑（距喙突尖1cm）為（8.57±1.97）mm，喙突內(nèi)外經(jīng)（距喙突尖1cm）為（13.50±2.14）mm，喙突基底前后徑（喙突垂直段外側(cè)緣，約為喙鎖韌帶喙突止點前緣，即為Latarjet 術(shù)喙突截骨線）為（11.14±2.57）mm，喙突基底內(nèi)外徑為（14.98±2.58）mm。

2.3 關(guān)節(jié)盂變量與喙突變量的相關(guān)性

關(guān)節(jié)盂變量與喙突變量的相關(guān)性分析顯示，關(guān)節(jié)盂高度與喙突長度、喙突前后徑、喙突基底前后徑呈弱正相關(guān)（0.3＜r＜0.5）、喙突基底內(nèi)外徑呈正相關(guān)（r=0.542），與喙突內(nèi)外徑無相關(guān)性（r=0.249）。關(guān)節(jié)盂前緣切跡高度與喙突長度、喙突基底內(nèi)外徑呈弱正相關(guān)（0.3＜r＜0.5），與喙突前后徑、喙突內(nèi)外徑、喙突基底前后徑無相關(guān)性（r＜0.3）。關(guān)節(jié)盂寬度與喙突長度、喙突基底前后徑、喙突基底內(nèi)外徑呈正相關(guān)（0.3＜r＜0.5），與喙突前后徑、喙突內(nèi)外徑無相關(guān)性（r＜0.3）（表1）。

3 討論

綜述國內(nèi)、外文獻[4-18]可知：關(guān)于關(guān)節(jié)盂、喙突的解剖研究、影像研究較多，但測量指標(biāo)存在明顯差異，無統(tǒng)一性。本次研究結(jié)果與文獻報道既有相近之處，也有不同之處。有3 個原因：首先由于種族不同致骨骼的解剖形態(tài)不同；其次由于筆者觀察指標(biāo)選取標(biāo)準(zhǔn)不同，致同一種族人群各指標(biāo)也存在明顯差異；最后不容忽視的是關(guān)節(jié)盂、喙突為三維立體結(jié)構(gòu)，選點時存在很大主觀隨意性。

解剖研究顯示喙突的前后徑約為關(guān)節(jié)盂寬度的31%，喙突的內(nèi)外徑約為關(guān)節(jié)盂寬度的54%[19]。也有報道男性喙突的前后徑是關(guān)節(jié)盂寬度的35.4%。女性喙突前后徑是關(guān)節(jié)盂寬度的34.4%[5]。2012年巴西研究顯示喙突的最大內(nèi)外徑約為關(guān)節(jié)盂寬度43% ～70%，喙突的最大前后徑約為關(guān)節(jié)盂寬度的25% ～37%[20]，國內(nèi)解剖研究顯示喙突內(nèi)外徑是關(guān)節(jié)盂寬度的55%±6%，相關(guān)方程y=1.080x+10.950，x：喙突內(nèi)外徑，y：關(guān)節(jié)盂寬度，即喙突內(nèi)外徑與關(guān)節(jié)盂寬度呈正比，喙突前后徑與關(guān)節(jié)盂寬度無相關(guān)性[6]。2017年李承燁研究生論文報道：喙突寬度與厚度都和關(guān)節(jié)盂最大前后徑存在顯著性正相關(guān)。綜上所述，其共同點：首先假設(shè)喙突為規(guī)則長方體結(jié)構(gòu)，然后利用關(guān)節(jié)盂寬度推斷喙突的某二維平面前后徑、內(nèi)外徑；其次假設(shè)喙突某二維平面的前后徑、內(nèi)外徑與關(guān)節(jié)盂寬度有相關(guān)性。但是本研究結(jié)果顯示：首先喙突外形不規(guī)則，如主觀將不規(guī)則骨視為規(guī)則長方體行術(shù)前評估時，勢必會出現(xiàn)較大誤差，臨床醫(yī)生應(yīng)該明白這一點，必要時更改手術(shù)方案；其次喙突前后徑、喙突內(nèi)外徑與關(guān)節(jié)盂寬度無相關(guān)性，如果臨床醫(yī)生恰好選用關(guān)節(jié)盂寬度推斷與之無相關(guān)性的喙突前后徑、內(nèi)外徑時，必定會得出錯誤的結(jié)果。

本研究不足：①樣本量小、系統(tǒng)誤差大。②關(guān)節(jié)盂、喙突結(jié)構(gòu)為三維立體結(jié)構(gòu)，測量點選取仍存在主觀隨意性。③本研究未涉及性別、身高的相關(guān)性研究。

綜上所述，本研究結(jié)合Latarjet 術(shù)及其改良術(shù)式的核心思想設(shè)計研究變量，減少測量點選取的主觀隨意性；本研究視喙突為不規(guī)則骨，非傳統(tǒng)規(guī)則長方體形，研究了關(guān)節(jié)盂變量與喙突變量間的相關(guān)性。