張 慧，陳小武，馮智遠，房 麗

（南京鼓樓醫(yī)院集團安慶市石化醫(yī)院超聲醫(yī)學科 安徽 安慶 246001）

終末期腎臟病（end-stage renal disease, ESRD）的患病率逐年升高[1-2]。血液透析（hemodialysis, HD）是利用彌散、超濾和對流原理去除尿毒素、水分，維持尿毒癥患者的酸堿平衡，是尿毒癥患者維系生命的有效手段，動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula, AVF）一直被認為是尿毒癥患者的生命線[3-5]，其中上臂遠端橈動脈和頭靜脈吻合建立永久性血管通路可認為是最理想的通道[6-7]，理由是該通路手術(shù)相對簡單，并發(fā)癥少，費用低，但由于較多患者年齡比較大，存在動脈硬化、靜脈炎、靜脈狹窄以及血管走形異常等多種原因，術(shù)前需要充分地評估血管狀態(tài)來提高手術(shù)的成功率，超聲作為一種無創(chuàng)、方便、廉價的檢查方法往往成為患者的首選檢查手段[8-9]。但由于超聲目前不能提供整體的圖像給臨床評估，無法完全滿足手術(shù)的需要，術(shù)前對血管走形進行體表標記，能夠直觀顯示血管的整體走形情況從而方便手術(shù)醫(yī)師對血管的整體評估，選擇最優(yōu)手術(shù)方案，增加手術(shù)的成功率及縮短手術(shù)時間，本研究對178例采用超聲對人工動靜脈內(nèi)瘺患者進行術(shù)前評估，并對部分患者采取體表標記進行對比分析，以探討超聲術(shù)前血管標記在人工動靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年10月—2020年7月在我院住院的患者178名需進行人工動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者，其中男107名，女71名，年齡21～83歲，平均年齡（67±1.5）歲，按照歷史對照法分為對照組（B組）和觀察組（A組），B組66例，手術(shù)時間為2016年10月—2018年9月，男49例，女17例，年齡41～72歲，平均年齡（68±1.2）歲；A組112例，手術(shù)時間為2017年10月—2020年7月，男83例，女29例，年齡39～73歲，平均年齡（65±1.4）歲。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器與方法

使用GE公司生產(chǎn)的LOGIC-E9彩色超聲，L11～15探頭，頻率范圍10.0～15.0 MHz，儀器配備B-flow技術(shù)，受檢者采平臥位或右側(cè)臥位，暴露上肢皮膚，兩組均應(yīng)用高頻超聲并應(yīng)用B-flow對鼻煙窩、腕關(guān)節(jié)處橈動脈及頭靜脈的內(nèi)徑進行三次測量后取平均值，A組在對患者的鼻煙窩和腕關(guān)節(jié)處的橈動脈及頭靜脈進行測量后，在體表對血管走形進行標記。術(shù)后記錄兩組的手術(shù)結(jié)果和統(tǒng)計手術(shù)時間；并在術(shù)后1個月、3個月、6個月對患者的肱動脈進行超聲血流量的測量，內(nèi)徑（d）測量應(yīng)用二維及B-flow測量三次取平均值，測量公式：血流量（flow volume, mL/min）=時間平均流速（Vmean, cm/s）×橫截面積（πr2，cm2）×60,流量大于350 mL/min或者透析時最大流量達250 mL/min認為是內(nèi)瘺功能正常。見圖1～圖3。

圖1 三色筆對目標區(qū)域動靜脈進行標記

圖3 目標血管術(shù)中所見

圖2 超聲對血管內(nèi)徑進行測量

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，分析采用t檢驗。

2 結(jié)果

表1 兩組患者首次開放率、二次開放率、手術(shù)時間以及6個月通暢率進行對比

3 討論

彩色超聲在AVF的術(shù)前評估已被廣泛認識，據(jù)文獻報道人工動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率與血管內(nèi)徑相關(guān)性很大，一般認為超聲下測量動脈內(nèi)徑大于1.6 mm，頭靜脈內(nèi)徑大于2.0 mm的手術(shù)成功率增高[10]，一旦小于該值手術(shù)難度增大，并且術(shù)后狹窄、閉塞或半年內(nèi)透析流量小于250 mL/min概率增加[11]，以往術(shù)前超聲血管評估主要對擬手術(shù)區(qū)域的血管進行內(nèi)徑進行測量，不能有效地將血管的走形、分布，以及是否存在狹窄處和狹窄的部位直觀地展現(xiàn)給臨床醫(yī)師，本研究通過超聲下體表標記的方式在術(shù)前一日或當日給與患者行上肢的超聲檢查進行血管評估，并且采用紅藍黑三種顏色的筆進行體表標記，探討該方法對手術(shù)的成功率及手術(shù)時間是否存在一定的應(yīng)用價值。

本實驗A組由于在術(shù)前在對上肢血管內(nèi)徑進行評估后又進行了血管標記，對前臂的動脈及深淺靜脈的走形能直觀地呈現(xiàn)給臨床醫(yī)生，能夠有效地判斷血管的內(nèi)徑、分布以及血管間的距離等有效信息，術(shù)中對切口的位置、切口方向的設(shè)計具有優(yōu)勢，手術(shù)首次通暢率100%，手術(shù)時間顯著短于B組（P＜0.05），且術(shù)后6個月隨訪血管自然流量大于350 mL/min或透析流量[12-13]達250 mL/min的較B組顯著增多；B組中，手術(shù)首次通暢率62.1%，二次通暢率98.4%，其中一例患者因高凝狀態(tài)多次形成血栓導(dǎo)致手術(shù)失敗，B組由于術(shù)前僅對鼻煙窩、腕關(guān)節(jié)處的橈動脈及頭靜脈進行內(nèi)徑評估，對于肥胖、上肢水腫患者僅憑肉眼難以對血管走形、各段血管內(nèi)徑進行有效觀察及評估，因近心端血管狹窄、局部靜脈血栓、靜脈留置針導(dǎo)致的靜脈壁增厚等原因?qū)е率状瓮〞陈式档?，為術(shù)中尋找合適血管增加了手術(shù)難度和延長了手術(shù)時間，術(shù)后4周3例患者內(nèi)瘺未能成熟，術(shù)后6個月通暢率72.7%，與A組相比較顯著降低（P＜0.05），這可能與術(shù)前常規(guī)超聲評估難以將目標血管及目標周圍血管的具體數(shù)據(jù)直觀的呈現(xiàn)給手術(shù)醫(yī)生有關(guān)，而對目標血管進行標記能夠有效地解決這種情況。

AVF手術(shù)的成功率與多種因素相關(guān)[14]，如橈動脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、術(shù)前患者血壓及術(shù)后維護[15]等，本研究針對術(shù)前血管評估的具體方式進行了相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)增加目標血管的通路及整體內(nèi)徑的評估比局部的血管內(nèi)徑評估對于手術(shù)最終結(jié)局及患者的獲益能夠起到積極的作用。橈動脈內(nèi)徑及血流速度滿足透析要求，才能夠保證足夠的血流量。本研究兩組數(shù)據(jù)中的手術(shù)區(qū)域動脈內(nèi)徑均大于1.6 mm，與以往文獻報道一致。超聲檢查可以直觀顯示動脈內(nèi)徑、血管內(nèi)膜的情況，并可提示是否存在內(nèi)膜面的鈣化及鈣化范圍，提示是否存在斑塊以及斑塊的大小、位置、回聲等有效信息，為臨床手術(shù)選擇有效位置，不同的手術(shù)方式?jīng)Q定術(shù)后的相應(yīng)的血流動力方式，其中靜脈的內(nèi)徑、可擴張度及走形對內(nèi)瘺的成熟起到十分重要的作用，本研究將動脈及靜脈的手術(shù)區(qū)域的內(nèi)徑、上肢血管的內(nèi)徑分布及血管整體走形直觀地呈現(xiàn)給手術(shù)醫(yī)生，方便制定有效的手術(shù)方案，在術(shù)中做到心中有數(shù)。

4 結(jié)論

在AVF術(shù)前進行超聲術(shù)前評估并進行體表標記能夠提高手術(shù)成功率、有效縮短手術(shù)時間和提高術(shù)后半年的內(nèi)瘺通暢率，并通過標記方便醫(yī)生與患者進行術(shù)前的手術(shù)告知，可作為AVF術(shù)前的有效評估方法。