班婷，張轉運，張偌翠

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

0 引言

人工氣道的管理過程中氣管導管的氣囊管理至關重要。氣囊主要作用是為了防止漏氣以及誤吸，當氣囊壓力過高，容易引起氣道黏膜缺血、水腫以及氣道狹窄，甚至變性壞死等一系列的并發(fā)癥[1]。而過低的壓力則會導致氣囊不能有效地封閉氣道從而降低機械通氣的效果，增加反流風險和呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率[2]。因此探討人工氣道氣囊的最佳壓力、如何精確測量、氣囊充氣方法以及探討影響氣囊壓力的因素，保證足夠的潮氣量的同時預防氣道黏膜的損傷和肺部感染是極其重要的[3]。基于此本研究采用文獻計量分析及內(nèi)容分析法進行文獻檢索并整理分析，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選。通過NoteExpress 軟件在線初步檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），以“氣囊/套囊”和“氣管導管/氣管插管”為主題詞，檢索建庫至2019年3月發(fā)表的有關氣管導管氣囊壓管理的相關文獻，共檢索文獻4334篇，利用NoteExpress 軟件查重功能刪除重復文章1615篇，納入文獻2719篇；瀏覽文獻題目和摘要，排除不符合標準的文獻2501篇，當沒有摘要或者根據(jù)不能確定主要內(nèi)容時，則下載全文閱讀決定是否納入。納入標準：以“氣管插管、氣囊壓”為主題的相關文獻，包括期刊文獻、學位論文。排除標準：內(nèi)容重復的文獻、通過各種方法均未能索取全文的文獻、會議論文、征稿通知類文獻。最終共納入209篇文獻[4-5]。

1.2 分析納入的文獻。應用文獻計量學的原理使用Excel軟件建立相應的數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0 軟件進行線性回歸分析、描述性統(tǒng)計分析等。對文獻的類型、內(nèi)容和發(fā)表年份等方面進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 對文獻數(shù)量與年度間的關系進行分析。衡量知識量的重要指標之一是文獻的數(shù)量。對氣囊壓力研究關注的程度以及研究變化趨勢都可以通過對文獻數(shù)量的分析發(fā)現(xiàn)。氣管套囊壓力管理的研究最早從20世紀80年代初開始，關注度一直不高，從2000年開始發(fā)文數(shù)量逐年攀升。最終得到的文獻與年度關系趨勢呈線性回歸關系，運用線性回歸分析，決定系數(shù)R2=0.731，經(jīng)回歸方程的檢驗，P=0.000，文獻的數(shù)量與年度間的線性回歸關系具有統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1 研究文獻的數(shù)量與年度變化的情況

2.2 文獻類型。按研究類型將209篇文獻分為七類：經(jīng)驗性總結、試驗性研究、類試驗性研究、描述性研究、個案報道、綜述、系統(tǒng)評價以及其他，詳見表1。

表1 文獻的主要發(fā)文地區(qū)分布（n，%）

2.3 文獻期刊分布與被引用情況的分析?！蹲o士進修雜志》納入的文獻第一，排名前10 位的護理期刊中，5種核心期刊；排名前10位的醫(yī)療期刊中，只有6種是核心期刊，詳見表2、表3。分析排名前10位的期刊發(fā)現(xiàn)《中華護理雜志》單篇被引頻次均最高（59次），依次為《護士進修雜志》（50次、35次），《中國醫(yī)師雜志》（41次）等，詳見表4。根據(jù)表2發(fā)現(xiàn)同行關注最多的文獻是在這10種雜志發(fā)表的，而且均屬于中國科技論文統(tǒng)計源期刊。

表2 前十位醫(yī)療類文獻發(fā)表期刊分布情況（n，%）

表3 前十位護理類文獻發(fā)表期刊分布情況（n，%）

表4 前十位單篇文獻發(fā)表期刊被引頻次

2.4 文獻內(nèi)容。根據(jù)文獻內(nèi)容里的研究熱點分析出由納入的209篇文章可知氣囊壓管理的研究分為以下幾個方面：①合適的套囊壓力水平；②氣囊壓充氣方法；③氣囊壓監(jiān)測方法及監(jiān)測時間間隔；④影響氣囊壓力的因素；⑤氣囊漏氣的處理措施等[6-7]?；趦?nèi)容分析法整理如下：

（1）最佳氣囊壓：影響拔管后并發(fā)癥的主要因素是氣囊壓力水平。氣囊壓力低于20 cmH2O，會明顯增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，而氣囊壓力高于30 cmH2O會局部壓迫氣管黏膜從而導致黏膜壞死脫落，甚至導致氣管食管瘺、氣管穿孔等嚴重的并發(fā)癥，30 cmH2O的氣囊壓力一旦超過1 小時可損害氣道黏膜表皮細胞，且隨時間加重。2014 年專家指南建議維持氣囊壓在25～30 cmH2O 水平[8-9]。

（2）氣囊充氣的方法：氣囊充氣方法有固定注氣法、手指捏感法、最小漏氣技術（MLT）、最小閉合容積（MOV）和使用專用套囊測壓計充氣等。憑經(jīng)驗指捏法給導管套囊充氣，易使套囊內(nèi)壓力導管套囊壓力較大，發(fā)生氣管黏膜損傷風險高于經(jīng)驗性估測氣管，手指感覺法在導管移位、氣囊破裂、誤吸、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于傳統(tǒng)的氣囊測壓表或測壓器。

（3）氣囊壓監(jiān)測方法及監(jiān)測時間間隔：研究表明，患者在吞咽、頻繁咳嗽、躁動時，氣囊漏氣速度加快，需每4小時進行充氣監(jiān)測，以保證氣囊內(nèi)充氣量的穩(wěn)定。指南沒有明確建議監(jiān)測氣囊壓的時間間隔，有學者建議每4小時對氣管導管氣囊壓力進行一次監(jiān)測和校正。持續(xù)氣囊壓力控制能夠減少氣囊壓力測定次數(shù)，增加聲門下引流液量[10-11]。

（4）影響氣囊壓力的因素：文獻研究報道，氣囊壓力受很多因素影響，在合適的氣囊壓力下，吸痰時氣囊壓力升高程度相近，影響氣囊壓力的因素涉及多個方面，例如氧化亞氮的使用、手術體位的改變、頭部放置的位置、腹腔鏡手術氣腹的影響、吞咽、吸痰、聲門下吸引、注氣量、套管型號、套管類型、氣壓吸氣峰等均會影響[12-13]。

3 討論

3.1 文獻刊載期刊與被引期刊比較分散，研究質(zhì)量不高。209篇文獻共刊載于108種期刊，刊載期刊分布比較離散；有文獻42篇刊載在排名前10的醫(yī)療期刊中，麻醉學期刊較多，科技核心期刊6種；排名前10的護理期刊中，共有文獻38篇，科技核心期刊5種，可見氣管導管氣囊壓管理受到本領域研究者的重視。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然單篇文獻被引用頻次發(fā)表在《中華護理雜志》，但被引用的期刊散在分布并不均衡，分析原因傾向于研究內(nèi)容與研究方法的不嚴謹，以及研究質(zhì)量不高，因此科學、嚴謹?shù)剡M行研究會更有利于提高研究的質(zhì)量。

3.2 文獻內(nèi)容取得一定的結論，但是尚缺乏更加個體化的研究。學者們得出的壓力的范圍均在20～30 mmHg 之間。影響氣囊壓力的因素包括氣囊產(chǎn)品的特性、患者自身、操作者氣囊管理知識及操作行為、監(jiān)測氣囊壓力方法及頻率、負壓吸引等。因此我們應當重視并進一步針對不同的人群進行研究合理管理氣囊，保證患者的安全與舒適，提高氣道管理的滿意度。

綜上所述，科學地管理氣囊壓力可以有效地防止氣管黏膜的損傷。盡管氣管插管患者地氣道護理在不斷地進步，但仍然存在一些問題，需要進一步針對不同的人群進行研究，比如麻醉手術患者氣管導管在位時長、患者手術體位的不同，氣囊壓力管理存在個體性差異。運用循證醫(yī)學的科學理念，探討全麻插管患者的氣管導管氣囊壓更多的影響因素，以及采取有效的管理措施是今后研究的方向。