齊有勝，姜龍訓(xùn)

（北京市豐臺區(qū)和義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100076）

0 引言

目前對我國人群健康構(gòu)成最大威脅的是慢性疾病，惡性腫瘤等生活方式類疾病，其中高血壓是較為典型的代表[1]。該種疾病的病因復(fù)雜，病程漫長，且一旦確診之后幾乎無法治愈，只能長時間進行控制。而如何保證患者的治療依從性屬于世界性的難題[2]。和義中心利用“智慧家醫(yī)”系統(tǒng)，對轄區(qū)內(nèi)罹患高血壓的居民進行連續(xù)干預(yù)，對患者的血壓管控起到良好的效果。本研究選擇2018年1月至2019年12月在和義中心接受長期管理的高血壓患者346例的資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料。選擇2018年1月到2019年12月在和義中心接受長期管理的高血壓患者346例的資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為高血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國高血壓防治指南2010》[3]；②家庭醫(yī)生簽約管理的社區(qū)居民，在和義中心接受連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)（2018年1月至2019年12月之間至少保證連續(xù)1年）；③本次研究的數(shù)據(jù)完整（每月至少有2次血壓測量結(jié)果）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②精神異?；蛞庾R障礙者；③非高血壓性心臟病、非高血壓繼發(fā)性慢性腎臟病及繼發(fā)性高血壓者；④合并心理障礙、視覺障礙、認(rèn)知障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法：選擇在和義中心就診且使用“智慧家醫(yī)”APP管理的173例高血壓患者作為試驗組，選擇同時間段內(nèi)在該中心就診且未使用該APP管理的173例高血壓患者作為對照組（臨床試驗前均已征得患者同意并簽訂知情同意書）。兩組患者基線臨床資料無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線臨床資料比較

1.2.2 管理方法：對照組采用常規(guī)的管理策略，具體如下：依據(jù)醫(yī)生所開具的藥物遵照醫(yī)囑進行連續(xù)治療，定時到門診測量血壓以及開具下一階段治療所需藥物，接受門診醫(yī)護人員給予的健康宣教，定期參加醫(yī)院組織的關(guān)于高血壓患者居家管理的健康教育培訓(xùn)等。試驗組在對照組基礎(chǔ)上使用“智慧家醫(yī)”APP進行管理，具體如下：①患者在就診時利用二維碼掃描的方法，借助智能手機，安裝“智慧家醫(yī)”的手機客戶端，并綁定自己的簽約醫(yī)生以及管理團隊，現(xiàn)場發(fā)放關(guān)于該APP的使用方法說明。②由和義中心的人員在該APP的后臺進行維護，將包括高血壓在內(nèi)的多種疾病相關(guān)知識以及患者的日常生活注意事項等信息以文字、圖片、音頻、視頻等多維度傳播方式放置到客戶端，以方便患者隨時查看，其中包括關(guān)于高血壓疾病的病因、治療方法、自我血壓測量方法、飲食與運動注意事項及并發(fā)癥情況。③和義中心保證工作時間段均有醫(yī)務(wù)人員登錄APP后臺，直接對患者的線上提問進行回答，患者也可以通過該APP上傳自己的血壓數(shù)據(jù)，預(yù)約門診以及體檢等的時間，也可以指定醫(yī)生進行就診。④患者可以隨時通過APP查閱自己的健康檔案、用藥、化驗、隨訪情況，并可以通過APP和自己的簽約醫(yī)生進行線上咨詢和健康互動。⑤和義中心通過“智慧家醫(yī)”客戶端，聘請高血壓領(lǐng)域的專家進行線上健康講座，對線上的患者進行一對多的宣教，同時可以在線對患者的問題進行回答。⑥APP也會根據(jù)患者的后臺數(shù)據(jù)，向患者發(fā)出自動提示，如開藥，測量血壓等。

1.3 觀察指標(biāo)與相關(guān)概念

1.3.1 血壓控制情況：比較患者干預(yù)前（T1）、干預(yù)后6個月（T2）、干預(yù)后1年（T3）的血壓變化情況；在入組1年內(nèi)血壓異常出現(xiàn)頻率；干預(yù)后1年內(nèi)血壓異常首次出現(xiàn)的時間分布情況。血壓異常：患者自測血壓、診室血壓中，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。將患者的血壓異常定義為“終點事件”[3]，利用生存曲線的方法進行分析。

1.3.2 高血壓治療依從性：使用Morisky-Green量表對患者的治療依從性測評，采用門診詢問的方式完成調(diào)查，該問卷共有4個問題，分?jǐn)?shù)分布在0分到4分之間，分?jǐn)?shù)越高代表用藥依從性越好。該量表的總體信度克朗巴赫α系數(shù)（Cronbach's α）在0.821～0.914之間[4]。對比兩組的干預(yù)前（T1）、干預(yù)后6個月（T2）、干預(yù)后1年（T3）的高血壓治療依從性。

1.3.3 患者健康行為：根據(jù)和義中心工作實踐，自行設(shè)計的健康行為問卷，主要包括健康飲食、規(guī)律運動、定時服藥和自我血壓監(jiān)測4個維度。每個維度的評分均在0分到10分之間，高于6分為建立相應(yīng)的健康行為。該量表的總體信度克朗巴赫α系數(shù)（Cronbach's α）在0.883～0.935之間。由患者簽約家庭醫(yī)生在一年隨訪期結(jié)束時對患者進行一對一問卷調(diào)查，對比兩組干預(yù)后各項健康行為的建立比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 24.0軟件，計量資料使用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料使用例數(shù)（n）及百分比（%）表示，采用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法進行計算，并利用Log-rank檢驗，不同時間點的計量資料數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，如果結(jié)果為陽性，則利用SNK-q檢驗進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組T1，T2，T3的血壓變化情況。①兩組的收縮壓與舒張壓在不同時間點間的數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.025，1.138，P＞0.05）；②兩組的收縮壓與舒張壓數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.983，1.102，P＞0.05）；③兩組的收縮壓與舒張壓數(shù)據(jù)處理因素與時間之間均不存在交互作用（F=1.320，1.064，P＞0.05），見表2。

表2 兩組T1，T2，T3的血壓變化情況（±s）

表2 兩組T1，T2，T3的血壓變化情況（±s）

項目 例數(shù) 組別 T1 T2 T3收縮壓 173 對照組 145.18±10.25146.03±10.26 144.97±9.36試驗組 146.23±9.78 145.39±11.23 146.25±8.97舒張壓 173 對照組 95.04±8.48 94.42±7.39 95.12±8.43試驗組 94.35±9.51 95.21±8.40 93.05±9.62

2.2 兩組在入組1年內(nèi)的血壓異常出現(xiàn)頻率比較結(jié)果。對照組的血壓異常出現(xiàn)頻率高于試驗組[（6.90±1.13）次/月VS（2.83±0.56）次/月]（t=11.179，P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組在入組1年內(nèi)的血壓異常出現(xiàn)情況

2.3 兩組在干預(yù)后1年內(nèi)血壓異常首次出現(xiàn)的時間分布情況。對照組的血壓異常首次出現(xiàn)平均時間為9.211個月（95%CI為8.689～9.733個月），試驗組的血壓異常首次出現(xiàn)平均時間為11.043個月（95%CI為10.718～11.368個月），數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.722，P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組干預(yù)后1年內(nèi)血壓異常累積發(fā)生率曲線比較

2.4 兩組T1，T2，T3的高血壓治療依從性變化情況。①高血壓治療依從性評分在不同時間點間的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=60.515，P＜0.05）；②試驗組的高血壓治療依從性評分高于對照組（F=42.157，P＜0.05）；③兩組的數(shù)據(jù)處理因素與時間之間存在交互作用（F=50.557，P＜0.05），見表4。

表4 兩組T1，T2，T3的高血壓治療依從性變化情況（±s）

表4 兩組T1，T2，T3的高血壓治療依從性變化情況（±s）

組別 例數(shù) T1 T2 T3對照組 173 3.05±0.75 2.81±0.66 2.50±0.53試驗組 173 3.04±0.68 3.05±0.70 3.02±0.64

2.5 兩組干預(yù)后各項健康行為的建立比例比較結(jié)果。試驗組各項健康行為建立的比例均高于對照組（χ2=14.080，6.539，14.957，17.535，P＜0.05），見表5。

表5 兩組干預(yù)后各項健康行為的建立比例比較結(jié)果[n（%）]

3 討論

隨著我國醫(yī)療體制的改革，目前強調(diào)的是慢性病、常見病盡量在基層社區(qū)醫(yī)院解決，疏散三級醫(yī)院的患者人群，做到患者合理分流，合理診療的策略。高血壓患者的長期治療就十分符合該策略。正是在這種前提下，給予了“智慧家醫(yī)”管理模式的運行機遇。

本研究中所探討的智慧家醫(yī)系統(tǒng)是北京市豐臺區(qū)所開發(fā)的一款針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理工作的線上APP。該APP有以下四個優(yōu)點：①通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的方式，為簽約居民提供治療、預(yù)防、康復(fù)、居家護理等協(xié)同一體化的健康照護新模式，囊括了“固定”“協(xié)同”“智慧”三大服務(wù)內(nèi)涵，重新定位、詮釋了“家庭醫(yī)生”，讓居民擁有值得信賴的家庭醫(yī)生。②該系統(tǒng)利用熟人模式重新定義了醫(yī)患關(guān)系，將“全科醫(yī)生+社區(qū)護士+防保人員”綁定組成了“家庭醫(yī)生”管理團隊與患者進行簽約和溝通，醫(yī)生負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診療，護士負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生做好隨訪、健康評估，防保人員負(fù)責(zé)健康教育、健康干預(yù)等工作?！搬t(yī)護防協(xié)同”在服務(wù)中得到強化，反過來也推動服務(wù)質(zhì)量提升。③依托該平臺，簽約患者就醫(yī)掛號時，系統(tǒng)會自動識別，將其安排到簽約醫(yī)生處就診，促使醫(yī)生與簽約患者建立相對固定的服務(wù)關(guān)系。而針對高血壓等慢性病的管理，該系統(tǒng)后臺智能化慢病管理系統(tǒng)可以對簽約患者的整體健康狀況實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測和定期評價，引導(dǎo)居民進行自我健康管理，并根據(jù)科學(xué)評估提供個性化健康指導(dǎo)[5]。

由于本研究所選擇的患者是已經(jīng)開始連續(xù)用藥控制血壓的患者，而且所選擇的時間點僅有3個，在較少的數(shù)據(jù)點對比中，并沒有顯示出試驗組的管理優(yōu)勢，但在血壓異常的發(fā)生頻率和治療依從性方面，試驗組明顯占據(jù)優(yōu)勢。在依托智慧家醫(yī)系統(tǒng)的管理模式下，患者的用藥更為規(guī)律，同時可以得到更加豐富以及專業(yè)的指導(dǎo)，較為良好的規(guī)避了慢性病患者在長期治療過程中難以堅持的問題。即使出現(xiàn)血壓異常，患者也可以第一時間與醫(yī)務(wù)人員溝通，采取針對性措施，將異常所帶來的損傷壓制在最低的水平?；颊叩难獕嚎刂屏己脛t進一步提升了繼續(xù)使用該種系統(tǒng)的積極性，從而形成了一個正向的循環(huán)。在該系統(tǒng)中囊括了多種健康知識的信息，再加上醫(yī)務(wù)人員的定期溝通以及該系統(tǒng)的主動推送等，因此試驗組患者各種健康行為的建立比例均高于對照組，也是合理的結(jié)果。需要承認(rèn)的是，對照組所采用的管理策略也是符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）的工作要求，各類指標(biāo)的變化情況也較為合理，但是該種工作模式下，無論是社區(qū)醫(yī)生還是患者，均比較被動，醫(yī)生難以第一時間掌握患者的動態(tài)，患者也無法直接獲得醫(yī)生的指導(dǎo)。在試驗組的管理模式下，通過線上的頻繁溝通，醫(yī)患雙方具有了一個聯(lián)絡(luò)的高速通道，患者能夠隨時隨地的與自己的簽約醫(yī)生溝通，完成對于診療計劃的協(xié)商，門診時間的預(yù)約，疑難問題的解答，異常情況的處理等，均對血壓的控制起到良好的效果，患者對智慧家醫(yī)模式均表示非常滿意。

當(dāng)然本研究也存在一定的不足，由于條件所限，只是進行了回顧性的調(diào)查，另外也只能對單個中心的情況進行分析，希望將來有機會可以進行多中心聯(lián)合的隨機對照研究，對該種系統(tǒng)的干預(yù)效果進行深入探討。再有就是很多老年人對于智能APP的應(yīng)用不能夠靈活運用，這一點也是今后所要思考和改進的地方。

綜上所述，利用“智慧家醫(yī)”的管理模式干預(yù)高血壓患者，有利于患者的血壓穩(wěn)定，改善各類健康行為的建立，提高了高血壓治療的依從性，值得推廣。