李芳 李維娜 李靜 宋丹丹 許靜怡 高建蕾

胰十二指腸切除術(shù)為壺腹周圍癌和胰頭癌的常用治療手段，此類患者術(shù)后多由于胃腸功能在恢復(fù)過(guò)程中耐受度較差導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良為導(dǎo)致術(shù)后病死率與并發(fā)癥的主要因素，為維持腸道粘度的完整性與結(jié)構(gòu)性、避免發(fā)生腸道菌群移位，增加膽汁淤積的發(fā)生率影響預(yù)后效果[1]，本次調(diào)查主要針對(duì)基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選聯(lián)合腸雙向模式的營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后的預(yù)后轉(zhuǎn)歸作用進(jìn)行研究分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年8月—2020年10月收治的60例擬行胰十二指腸切除術(shù)患者為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)各項(xiàng)檢查診斷符合胰十二指腸手術(shù)治療；小腸具備吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)功能；無(wú)法經(jīng)口攝食或攝食量無(wú)法滿足機(jī)體功能恢復(fù)需要；患者家屬了解本次調(diào)查目的，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除條件：伴有心、肝、腎臟器功能障礙者及精神功能障礙者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡45~80歲，平均58.64±5.67歲；疾病類型：胰腺惡性腫瘤7例，膽管癌8例，壺腹部惡性腫瘤13例，十二指腸腫瘤2例。觀察組中男17例，女13例；年齡46~80歲，平均59.01±5.35歲；疾病類型：胰腺惡性腫瘤5例，壺腹部惡性腫瘤13例，十二指腸腫瘤1例 ，膽管癌11例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 主要基于腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)健康宣教，護(hù)理人員告知患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，通過(guò)視頻、紙質(zhì)手冊(cè)等形式告知患者各種營(yíng)養(yǎng)制劑的營(yíng)養(yǎng)成分，以及各成分對(duì)機(jī)體恢復(fù)的作用，而外周靜脈補(bǔ)充液主要包括50%葡萄糖注射液200 ml、30%脂肪乳、5%氨基酸1000 ml、10%葡萄糖1000 ml、10%氯化鉀30g、脂溶性維生素10 ml、0.9%氯化鈉注射液35 ml、胰島素40 U、葡萄糖酸鈣20 ml，靜脈輸注1周[2]。

1.2.2 觀察組

在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查基礎(chǔ)上針對(duì)性指導(dǎo)腸內(nèi)腸外雙向營(yíng)養(yǎng)支持，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，分別在入院前、術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、7 d采用體重指數(shù)、近期體重變化、膳食攝入變化、疾病嚴(yán)重程度、年齡幾項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分評(píng)定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，總分≥3分即說(shuō)明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[3]。

1.2.2.2 腸雙向營(yíng)養(yǎng)支持

（1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備與營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，慎用灌腸或?yàn)a藥。術(shù)前2~3 d給予患者乳清蛋白質(zhì)粉，每天2次，每次1勺，溫水250 ml沖服，或者分離乳清蛋白質(zhì)粉，每天2次，每次1袋，溫水沖服；術(shù)前1 d給予患者單純麥芽糊精果糖液晚20：00點(diǎn)4瓶（800 ml）及術(shù)日晨6：00點(diǎn)2瓶（400 ml）口服[4]。

（2）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持： 術(shù)后1 d、3 d、7 d進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 2次，每次1袋，溫水沖服[6]。出院前再次評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)情況制訂相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持方案，針對(duì)性地開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持延續(xù)護(hù)理[7]。

1.2.2.3并發(fā)癥觀察與護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)胃潴留、堵管、腹瀉、誤吸、便秘等并發(fā)癥，每4 h監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，當(dāng)殘留量＞150 ml時(shí)需暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，每4 h用30 ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管1次，且應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)制劑溫度、速度、容量，對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重腹瀉患者根據(jù)醫(yī)囑給予益生菌或止瀉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及住院總費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：血清白蛋白35~51 g/L;前白蛋白280~360 mg/L;血紅蛋白：成年男性：120~160 g/L，成年女性：110~150 g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理， 計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)生化指標(biāo)結(jié)果比較

干預(yù)后，觀察組血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白值均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及住院費(fèi)比較

干預(yù)后，觀察組患者排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)生化指標(biāo)結(jié)果比較

表2 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及住院費(fèi)比較

3 討論

胰十二指腸患者圍手術(shù)期間常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，若干預(yù)不及時(shí)可加重患者感染和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此，胰十二指腸切除術(shù)患者圍術(shù)期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度補(bǔ)充影響能量與營(yíng)養(yǎng)，可快速恢復(fù)肝臟功能，采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持模式，可增加氮的攝入量，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，維持肝臟功能，提升免疫功能，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率[9]；而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸內(nèi)吸收，減少腫瘤細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，遏制營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能下降等惡性循環(huán)，還可避免腸道菌群移位，促進(jìn)機(jī)體組織修復(fù)功能，維持機(jī)體免疫抵抗?fàn)顩r[10]。因此，在胰十二指腸疾病圍治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持是胃腸臨床手術(shù)治療以外重要輔助治療舉措，可減少并發(fā)癥，保證手術(shù)成功率。本次調(diào)查主要針對(duì)腸內(nèi)與腸外雙向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)的臨床療效進(jìn)行探究[11]。

臨床多采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但該種干預(yù)模式存在患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不全面，導(dǎo)致腸黏膜萎縮或廢用等[12]，未起到保護(hù)屏障功能，還可導(dǎo)致腸內(nèi)菌群失調(diào)，嚴(yán)重者還可引起肝功能損傷、靜脈炎、血流性感染、進(jìn)食綜合征、高血糖及血漿電解質(zhì)紊亂等，美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)會(huì)均認(rèn)為，腸外營(yíng)養(yǎng)適用于術(shù)后7~10 d無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)的一種營(yíng)養(yǎng)支持替代療法[13]。隨著臨床對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持不斷的深入研究，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可避免腸外營(yíng)養(yǎng)的弊端，還可滿足患者生理適應(yīng)能力的需求，且具有營(yíng)養(yǎng)均衡、操作簡(jiǎn)單與成本低的優(yōu)點(diǎn)[14]。

文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]，圍術(shù)期患者給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、降低機(jī)體高負(fù)氮狀態(tài)和提高手術(shù)耐受性，快速恢復(fù)機(jī)體組織、器官和代謝功能，促進(jìn)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002為目前臨床首個(gè)經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)有理論支持和證明的營(yíng)養(yǎng)不良篩查性工具，該篩查表可充分反應(yīng)影響病情或術(shù)期患者預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，再根據(jù)篩查的不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，可直觀清晰了解患者病情進(jìn)展與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)通過(guò)循環(huán)篩查可早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑的使用，以保證患者營(yíng)養(yǎng)支持的最大利用率，快速糾正營(yíng)養(yǎng)不良[17]。

本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀況、治療時(shí)效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。由此說(shuō)明，基于風(fēng)險(xiǎn)篩查的腸雙向營(yíng)養(yǎng)支持可糾正營(yíng)養(yǎng)不良，避免由于血漿蛋白水平持續(xù)降低，引起機(jī)體對(duì)輔助治療藥物的轉(zhuǎn)化、代謝、排泄及體內(nèi)分布，進(jìn)而影響抗腫瘤藥物的治療效果，保證手術(shù)治療安全基礎(chǔ)上增強(qiáng)患者機(jī)體對(duì)治療的耐受性，促進(jìn)細(xì)胞、組織及器官的恢復(fù)，減少單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)支持的療效慢而有限所致的長(zhǎng)期住院，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，緩解患者經(jīng)濟(jì)與精神壓力。