李芳 李維娜 李靜 宋丹丹 許靜怡 高建蕾
胰十二指腸切除術(shù)為壺腹周圍癌和胰頭癌的常用治療手段,此類患者術(shù)后多由于胃腸功能在恢復(fù)過(guò)程中耐受度較差導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良為導(dǎo)致術(shù)后病死率與并發(fā)癥的主要因素,為維持腸道粘度的完整性與結(jié)構(gòu)性、避免發(fā)生腸道菌群移位,增加膽汁淤積的發(fā)生率影響預(yù)后效果[1],本次調(diào)查主要針對(duì)基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選聯(lián)合腸雙向模式的營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后的預(yù)后轉(zhuǎn)歸作用進(jìn)行研究分析。
選取2017年8月—2020年10月收治的60例擬行胰十二指腸切除術(shù)患者為研究對(duì)象,納入條件:經(jīng)各項(xiàng)檢查診斷符合胰十二指腸手術(shù)治療;小腸具備吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)功能;無(wú)法經(jīng)口攝食或攝食量無(wú)法滿足機(jī)體功能恢復(fù)需要;患者家屬了解本次調(diào)查目的,并自愿簽署知情同意書(shū)。排除條件:伴有心、肝、腎臟器功能障礙者及精神功能障礙者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組,各30例。對(duì)照組中男16例,女14例;年齡45~80歲,平均58.64±5.67歲;疾病類型:胰腺惡性腫瘤7例,膽管癌8例,壺腹部惡性腫瘤13例,十二指腸腫瘤2例。觀察組中男17例,女13例;年齡46~80歲,平均59.01±5.35歲;疾病類型:胰腺惡性腫瘤5例,壺腹部惡性腫瘤13例,十二指腸腫瘤1例 ,膽管癌11例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1 對(duì)照組 主要基于腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)健康宣教,護(hù)理人員告知患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,通過(guò)視頻、紙質(zhì)手冊(cè)等形式告知患者各種營(yíng)養(yǎng)制劑的營(yíng)養(yǎng)成分,以及各成分對(duì)機(jī)體恢復(fù)的作用,而外周靜脈補(bǔ)充液主要包括50%葡萄糖注射液200 ml、30%脂肪乳、5%氨基酸1000 ml、10%葡萄糖1000 ml、10%氯化鉀30g、脂溶性維生素10 ml、0.9%氯化鈉注射液35 ml、胰島素40 U、葡萄糖酸鈣20 ml,靜脈輸注1周[2]。
1.2.2 觀察組
在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查基礎(chǔ)上針對(duì)性指導(dǎo)腸內(nèi)腸外雙向營(yíng)養(yǎng)支持,具體內(nèi)容如下:
1.2.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表,分別在入院前、術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、7 d采用體重指數(shù)、近期體重變化、膳食攝入變化、疾病嚴(yán)重程度、年齡幾項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分評(píng)定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),總分≥3分即說(shuō)明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[3]。
1.2.2.2 腸雙向營(yíng)養(yǎng)支持
(1)術(shù)前腸道準(zhǔn)備與營(yíng)養(yǎng)支持:術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者,慎用灌腸或?yàn)a藥。術(shù)前2~3 d給予患者乳清蛋白質(zhì)粉,每天2次,每次1勺,溫水250 ml沖服,或者分離乳清蛋白質(zhì)粉,每天2次,每次1袋,溫水沖服;術(shù)前1 d給予患者單純麥芽糊精果糖液晚20:00點(diǎn)4瓶(800 ml)及術(shù)日晨6:00點(diǎn)2瓶(400 ml)口服[4]。
(2)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持: 術(shù)后1 d、3 d、7 d進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 2次,每次1袋,溫水沖服[6]。出院前再次評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)情況制訂相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持方案,針對(duì)性地開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持延續(xù)護(hù)理[7]。
1.2.2.3并發(fā)癥觀察與護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)胃潴留、堵管、腹瀉、誤吸、便秘等并發(fā)癥,每4 h監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量,當(dāng)殘留量>150 ml時(shí)需暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,每4 h用30 ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管1次,且應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)制劑溫度、速度、容量,對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重腹瀉患者根據(jù)醫(yī)囑給予益生菌或止瀉藥物。
觀察兩組患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及住院總費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):血清白蛋白35~51 g/L;前白蛋白280~360 mg/L;血紅蛋白:成年男性:120~160 g/L,成年女性:110~150 g/L。
采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理, 計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
干預(yù)后,觀察組血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白值均高于對(duì)照組,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
干預(yù)后,觀察組患者排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及住院總費(fèi)用低于對(duì)照組,組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)生化指標(biāo)結(jié)果比較
表2 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及住院費(fèi)比較
胰十二指腸患者圍手術(shù)期間常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下,若干預(yù)不及時(shí)可加重患者感染和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8],因此,胰十二指腸切除術(shù)患者圍術(shù)期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度補(bǔ)充影響能量與營(yíng)養(yǎng),可快速恢復(fù)肝臟功能,采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持模式,可增加氮的攝入量,糾正營(yíng)養(yǎng)不良,維持肝臟功能,提升免疫功能,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),減少并發(fā)癥發(fā)生率[9];而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸內(nèi)吸收,減少腫瘤細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入,遏制營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能下降等惡性循環(huán),還可避免腸道菌群移位,促進(jìn)機(jī)體組織修復(fù)功能,維持機(jī)體免疫抵抗?fàn)顩r[10]。因此,在胰十二指腸疾病圍治療階段,營(yíng)養(yǎng)支持是胃腸臨床手術(shù)治療以外重要輔助治療舉措,可減少并發(fā)癥,保證手術(shù)成功率。本次調(diào)查主要針對(duì)腸內(nèi)與腸外雙向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)的臨床療效進(jìn)行探究[11]。
臨床多采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持,但該種干預(yù)模式存在患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不全面,導(dǎo)致腸黏膜萎縮或廢用等[12],未起到保護(hù)屏障功能,還可導(dǎo)致腸內(nèi)菌群失調(diào),嚴(yán)重者還可引起肝功能損傷、靜脈炎、血流性感染、進(jìn)食綜合征、高血糖及血漿電解質(zhì)紊亂等,美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)會(huì)均認(rèn)為,腸外營(yíng)養(yǎng)適用于術(shù)后7~10 d無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)的一種營(yíng)養(yǎng)支持替代療法[13]。隨著臨床對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持不斷的深入研究,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可避免腸外營(yíng)養(yǎng)的弊端,還可滿足患者生理適應(yīng)能力的需求,且具有營(yíng)養(yǎng)均衡、操作簡(jiǎn)單與成本低的優(yōu)點(diǎn)[14]。
文獻(xiàn)報(bào)道[15-16],圍術(shù)期患者給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持,可糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、降低機(jī)體高負(fù)氮狀態(tài)和提高手術(shù)耐受性,快速恢復(fù)機(jī)體組織、器官和代謝功能,促進(jìn)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002為目前臨床首個(gè)經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)有理論支持和證明的營(yíng)養(yǎng)不良篩查性工具,該篩查表可充分反應(yīng)影響病情或術(shù)期患者預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),再根據(jù)篩查的不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施,可直觀清晰了解患者病情進(jìn)展與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),同時(shí)通過(guò)循環(huán)篩查可早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑的使用,以保證患者營(yíng)養(yǎng)支持的最大利用率,快速糾正營(yíng)養(yǎng)不良[17]。
本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀況、治療時(shí)效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此說(shuō)明,基于風(fēng)險(xiǎn)篩查的腸雙向營(yíng)養(yǎng)支持可糾正營(yíng)養(yǎng)不良,避免由于血漿蛋白水平持續(xù)降低,引起機(jī)體對(duì)輔助治療藥物的轉(zhuǎn)化、代謝、排泄及體內(nèi)分布,進(jìn)而影響抗腫瘤藥物的治療效果,保證手術(shù)治療安全基礎(chǔ)上增強(qiáng)患者機(jī)體對(duì)治療的耐受性,促進(jìn)細(xì)胞、組織及器官的恢復(fù),減少單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)支持的療效慢而有限所致的長(zhǎng)期住院,縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,緩解患者經(jīng)濟(jì)與精神壓力。