陳莉

髕骨骨折是下肢骨折的常見類型，骨折類型主要包括橫斷形、縱形及粉碎性，成人髕骨骨折主要因交通事故、高處墜落等高能量損傷引起[1]，有明顯的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有固定強(qiáng)度高、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后患膝長期制動(dòng)容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮或粘連、下肢深靜脈血栓[2-3]。分級康復(fù)運(yùn)動(dòng)通過咨詢專家，結(jié)合科室特點(diǎn)制定“骨折病人早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評定量表”， 按照《骨科運(yùn)動(dòng)康復(fù)（第2版）（精）》關(guān)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評定進(jìn)行分級，制定出因人、 因病、 因時(shí)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方[4-5]。本研究探討髕骨骨折行內(nèi)固定手術(shù)治療患者實(shí)施分級康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法及效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年2月—2019年2月本院骨科收治的110例行內(nèi)固定手術(shù)治療的髕骨骨折患者為研究對象，納入條件：所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為髕骨骨折；均為首次骨折；符合內(nèi)固定手術(shù)治療指征；發(fā)病時(shí)間均在2~8 d。排除條件：病理性或陳舊性髕骨骨折；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；心腦血管疾?。谎合到y(tǒng)疾?。粐?yán)重營養(yǎng)不良；精神疾病患者。根據(jù)采用的運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理方法分為對照組與觀察組，各55例。對照組中男32例，女23例；年齡21~68歲，平均年齡42.4±5.7歲；骨折時(shí)間2~7 d，平均4.6±1.2 d；骨折類型：橫形骨折27例，粉碎性骨折16例，縱形骨折12例；骨折原因：交通事故22例，高處墜落16例，意外摔倒12例，其他5例。觀察組：男31例，女24例；年齡22~68歲，平均年齡42.0±5.9歲；骨折時(shí)間2~8 d，平均4.8±1.3 d；骨折類型：橫形骨折28例，粉碎性骨折14例，縱形骨折13例；骨折原因：交通事故23例，高處墜落14例，意外摔倒14例，其他4例；兩組患者年齡、骨折原因、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后 1 d指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉:踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)，連續(xù)背伸及跖屈3 次為1組，每日 3 組;股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，連續(xù) 5 次為 1 組，每日 3 組;均連續(xù)進(jìn)行 2 周。術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，如拉伸腘繩肌訓(xùn)練，伸直患側(cè)腿，腳跟放在距地面40 cm處的椅子上，平行于髖部鞠躬向前壓，背部挺直、雙肩保持平衡，拉伸大腿后側(cè)肌，1 min/次，3次/組，3組/d；術(shù)后2~3周進(jìn)行側(cè)臥位抬腿、收縮股四頭肌訓(xùn)練，2 min/次，10次/組，3組/d；術(shù)后4周開始直腿抬高訓(xùn)練，將下肢抬高離地面30 cm后保持30 s,3次/組，3組/d。鼓勵(lì)患者每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間為2個(gè)月。

1.2.2 觀察組 采用分級康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：

（1）制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：首先根據(jù)“骨折病人早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評定量表”進(jìn)行預(yù)評估，對適合早期康復(fù)鍛煉的患者按照《骨科運(yùn)動(dòng)康復(fù)(第2版)(精) 》關(guān)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評定進(jìn)行分級分為Ⅰ級（30分以下），不能進(jìn)行早期等張收縮訓(xùn)練，建議進(jìn)行等長收縮訓(xùn)練；Ⅱ級（30~70分），應(yīng)慎重進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)；Ⅲ級（71~100分），康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性較高，可開展早期訓(xùn)練。級別越高，患者的活動(dòng)能力越強(qiáng)。

（2）Ⅲ級患者康復(fù)訓(xùn)練方法：麻醉蘇醒后即可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，包括肌肉等長收縮訓(xùn)練：取仰臥位，立正姿勢進(jìn)行下肢肌肉等長收縮，收縮動(dòng)作維持6 s后放松，以有肌肉疲勞感為度，3~5組／d。然后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝部、股內(nèi)外側(cè)肌的等長收縮訓(xùn)練、對抗訓(xùn)練。踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)：背伸6 s+跖屈6 s，10次/組，然后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，每組30~50次，3~5組/d。髕骨骨活動(dòng)：向四周分別輕柔推動(dòng)髕骨，3~5次/d。術(shù)后2~7 d進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練：患者取臥位，伸趾、踝關(guān)節(jié)用力背伸，屈髖伸膝，然后伸直患肢做后抬腿、側(cè)抬腿、直腿抬高訓(xùn)練，肌肉疲勞時(shí)放下，每次維持30 s，3~5組/d；股四頭肌收縮訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練、活動(dòng)度訓(xùn)練、足趾抓地訓(xùn)練、肌肉等張訓(xùn)練、蹬墻面訓(xùn)練。術(shù)后1周進(jìn)行平衡訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后2~3周利用助行器、拐杖進(jìn)行輔助行走訓(xùn)練，術(shù)后3~4周進(jìn)行負(fù)重行走、下蹲運(yùn)動(dòng)，術(shù)后5~8周復(fù)查骨折愈合良好時(shí)進(jìn)行抗阻力、爬樓梯訓(xùn)練。

（3）Ⅱ級患者康復(fù)訓(xùn)練方法：麻醉作用消失后開始股四頭肌主動(dòng)等長收縮訓(xùn)練，每天3組；術(shù)后1~7 d進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)、輔助主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后l周開始CPM輔助鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后2周開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3~5周開始負(fù)重、平衡、抗阻訓(xùn)練，術(shù)后5~8周進(jìn)行步行、上下樓梯訓(xùn)練。

（4）Ⅰ級患者的康復(fù)訓(xùn)練方法：術(shù)后靜養(yǎng)為主，利用CPM機(jī)對股四頭肌進(jìn)行低強(qiáng)度的等長收縮訓(xùn)練，同時(shí)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者了解運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性。術(shù)后4~5周復(fù)查軟組織改善后開始強(qiáng)化矢狀面運(yùn)動(dòng)康復(fù)，運(yùn)動(dòng)后冰敷30 min，配合行氣活血、舒筋活絡(luò)、祛瘀止痛的中藥湯劑。

1.3 觀察指標(biāo)

2個(gè)月后，比較兩組患者康復(fù)總有效率、膝關(guān)節(jié)功能（HSS評分）、疼痛視覺模擬量表（VAS評分）、Berg平衡量表（BBS評分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、生活質(zhì)量量表（SF-36評分）、患者滿意度、并發(fā)癥（切口感染、骨折延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、深靜脈血栓）發(fā)生率。HSS評分包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性、屈曲畸形6個(gè)項(xiàng)目，評估患者膝關(guān)節(jié)功能，總分100分，評分越高，提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。VAS評分范圍0~10分，得分越低，疼痛越輕。BBS評分評分范圍0~56分，分?jǐn)?shù)越高，提示平衡功能越好。SF-36評分0~100分，得分越低，生活質(zhì)量越差[7]?？陬^詢問患者對運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的滿意度情況，評分范圍0~100分，超過80分即為滿意。根據(jù)Lysholm評分系統(tǒng)評價(jià)療效，優(yōu)：＞85分，良：70~85分，可：60~69分，差<60分；總有效率 ＝ （優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率及患者滿意度比較

干預(yù)后，觀察組總有效率、患者滿意度均高于對照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率及患者滿意度比較

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

治療前，兩組HSS、BBS、SF-36評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組上述指標(biāo)均有明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

髕骨是膝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸膝動(dòng)作的重要支撐部分，具有增強(qiáng)股四頭肌力量，負(fù)載牽張力、彎曲力、壓縮力，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能。髕骨骨折主要因暴力損傷引起，以橫形骨折為主要類型[8]。內(nèi)固定手術(shù)可以對髕骨進(jìn)行解剖復(fù)位，恢復(fù)正常受力線，維持內(nèi)固定穩(wěn)定，為術(shù)后康復(fù)提供條件[9]。但是術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌肉攣縮、肌纖維化、膝關(guān)節(jié)僵硬、股骨髁粘連，使髕骨活動(dòng)受限[10]。術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)對骨折修復(fù)有促進(jìn)作用，在制動(dòng)前提下有效運(yùn)動(dòng)干預(yù)是臨床研究的重要課題。

髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對于骨折塊分離大于3 mm、關(guān)節(jié)面移位大于2 mm 者，多需采用手術(shù)方法治療[11]。術(shù)后疼痛會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)、降低睡眠質(zhì)量，指導(dǎo)患者對疼痛有正確的認(rèn)識，可通過聽音樂、聊天、看電視、放松訓(xùn)練、正念訓(xùn)練、傳遞正能量等方式轉(zhuǎn)移疼痛注意力，提高疼痛閾。分級康復(fù)運(yùn)動(dòng)采用“骨科運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評定表”進(jìn)行評估，結(jié)合患者運(yùn)動(dòng)需求安排運(yùn)動(dòng)康復(fù)內(nèi)容，早期進(jìn)行等長收縮訓(xùn)練、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)、足趾及小腿關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，在不影響內(nèi)固定穩(wěn)定前提下鍛煉肌肉、擠壓，使?fàn)I養(yǎng)液滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、促進(jìn)靜脈回流，有效防止肌肉粘連、關(guān)節(jié)軟骨退化[12]。CPM模擬人體自然運(yùn)動(dòng)輔助無法自主運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)代謝活動(dòng)，改善血液循環(huán)，加快軟組織、軟骨、肌纖維修復(fù)，減輕患肢腫脹、疼痛，加快傷口愈合[13]。

隨著術(shù)后功能的逐漸恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)難度也隨之增加，循序漸進(jìn)的進(jìn)行平衡訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練可提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度[14]。相較于常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，分級康復(fù)運(yùn)動(dòng)遵循個(gè)體化干預(yù)原則，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，將運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化、個(gè)體化、具體化，提高了患者的運(yùn)動(dòng)依從性，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者滿意度，縮短了患者的骨折愈合時(shí)間，對患者的康復(fù)有積極作用。趙麗等[15]提出，觀察組術(shù)后30 d膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為97.67%，膝關(guān)節(jié)疼痛（2.33%）、腫脹率（2.33%）明顯低于對照組（16.28%）、（18.60%），早期屈膝位固定配合關(guān)節(jié)訓(xùn)練加速了髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)速度，與本文研究結(jié)果一致。

綜上所述，成人髕骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)后行分級康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)根據(jù)患者的年齡、需求、病情、時(shí)期制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)骨折愈合，改善患者生活質(zhì)量。