孫杏梅

心血管疾病是嚴(yán)重影響居民身體健康的常見病，中老年人是主要發(fā)病人群，在我國心血管疾病的患病率有逐年升高趨勢[1]。根據(jù)《中國心血管病報告2017概要》報道顯示，我國目前有心血管病患者2.9億，其中冠心病患者約為1100萬[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是常見的心血管疾病，也是冠心病的主要類型之一，目前，對STEMI的治療最為有效的措施是行冠狀動脈介入(PCI)治療[2]，其療效確切。但是在實際工作中，很多醫(yī)院不具備行PCI的條件，此時溶栓等藥物治療仍然是必不可少的手段，尤其是對于發(fā)病后3 h之內(nèi)的患者早期開展溶栓治療[2-4]，有助于降低患者病死率，而溶栓治療的關(guān)鍵是“早期”。臨床報道顯示[5-6]，如果通過院前院內(nèi)一體化流程救治模式，有助于縮短患者從院外到院內(nèi)的時間，爭取更多的時間進(jìn)行溶栓治療，本研究對院前院內(nèi)一體化模式溶栓治療在基層醫(yī)院ST段抬高型心肌梗死患者治療中的應(yīng)用價值進(jìn)行了研究，為基層醫(yī)院 STEMI患者的救治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2020年1月本院收治的STEMI患者64例為研究對象，納入條件：患者符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；有溶栓治療適應(yīng)證[2-4]；年齡30~70歲，性別不限；患者或家屬知情同意，自愿行溶栓治療，患者及其家屬無行PCI意愿或（和）醫(yī)院無行PCI治療條件。排除條件：在院前已經(jīng)失去生命體征者；合并其他臟器嚴(yán)重病變；有急性心肌梗死發(fā)病史。將院前院內(nèi)一體化模式溶栓實施前（2016年1月—2018年1月）進(jìn)行救治的29例患者為對照組，院前院內(nèi)一體化模式溶栓實施后（2018年2月—2020年1月）進(jìn)行救治的35例患者為觀察組。對照組男17例，女12例；平均年齡69.52±8.67歲；Killip分級：I級5例，II級11例，III級10例，IV級3例；發(fā)病時間245.34±117.55 min。觀察組男20例，女15例；平均年齡69.98±9.23歲；Killip分級：I級6例，II級12例，III級12例，IV級5例；發(fā)病時間250.17±105.87 min。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病時間、Killip分級等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） 。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)的院前院內(nèi)救治模式。120接到急救電話，出救護(hù)車將患者接到醫(yī)院，患者到達(dá)急診科或心內(nèi)科后，醫(yī)師對患者進(jìn)行病情評估等，決定是否行溶栓治療，如拒絕PCI治療，同時有溶栓治療適應(yīng)證的患者，立即給予溶栓治療，溶栓治療藥物：肝素靜脈推注4000 U，后靜脈推注阿替普酶8 mg，剩余42 mg阿替普酶在90 min內(nèi)靜脈滴注完畢，后給予肝素維持治療48 h。不具備溶栓治療的患者，根據(jù)病情給予適宜的治療方案。

1.2.2 觀察組 實施院前院內(nèi)一體化模式溶栓治療。①醫(yī)院組建院前院內(nèi)一體化模式溶栓治療核心團(tuán)隊：團(tuán)隊包括10人，包括3名心內(nèi)科專家、1名心內(nèi)科護(hù)士長、2名急診科專家、1名急診科護(hù)士長，2名120高年資醫(yī)師、1名心電圖專家。②制定院前院內(nèi)一體化溶栓治療模式流程：查詢臨床文獻(xiàn)及本院在STEMI患者救治方面存在的問題，分析總結(jié)，制定出適合本院的院前院內(nèi)一體化溶栓治療模式流程。③具體實施措施：根據(jù)制定的流程，120接到患者或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院電話后立即趕往現(xiàn)場，對患者進(jìn)行病情分析，立即行心電圖檢查，并將心電圖檢查結(jié)果傳給心內(nèi)科醫(yī)師，確診為STEMI，溶栓小組成員共同確定是否存在溶栓禁忌證，以及患者或家屬治療意愿，拒絕PCI治療同時有溶栓適應(yīng)癥，院內(nèi)小組成員在接到信息后及時開放綠色通道，并做好溶栓前的各項準(zhǔn)備工作，包括人員到位、藥物到位、搶救設(shè)備及儀器到位等，患者入院后先救人后交費(fèi)，科護(hù)士及醫(yī)師做好與患者及家屬的對病情的溝通和交流，簽署知情同意書，立即行溶栓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者院前急救反應(yīng)時間、患者接診到院時間、院內(nèi)急救時間、溶栓時間窗內(nèi)患者例數(shù)、溶栓等待時間及患者進(jìn)入醫(yī)院大門到溶栓開始時間（D to N）、溶栓成功率。溶栓成功再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%；胸痛2 h內(nèi)基本消失;2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常;血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14 h內(nèi)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救時間比較

干預(yù)后，觀察組患者院前急救反應(yīng)時間、患者接診到院時間、院內(nèi)急救時間、溶栓等待時間及D to N時間均明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者急救時間比較（min）

2.2 兩組患者溶栓時間窗內(nèi)患者所占比例及溶栓成功率比較

觀察組患者溶栓時間窗內(nèi)患者例數(shù)所占比為74.29%，溶栓成功率為85.71%，高于對照組的41.38%、51.72%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組溶栓時間窗內(nèi)患者所占比例及溶栓成功率比較 例（%）

3 討論

STEMI的救治應(yīng)盡快使堵塞的冠狀動脈復(fù)通再灌注，恢復(fù)冠狀動脈正常血供，是改善預(yù)后的關(guān)鍵，目前國內(nèi)外認(rèn)可的治療STEMI最有效的方法是PCI[2,8-10]，但是由于我國醫(yī)療資源在城市農(nóng)村分布不均，有條件行PCI手術(shù)的醫(yī)院主要分布在大城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)院大多數(shù)也可行PCI，少部分基層醫(yī)院仍然無條件行PCI。根據(jù)2018年《ST段抬高型心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識》中的意見[4]，不能及時進(jìn)行PCI的患者可盡早行藥物溶栓治療，如能盡早在院前行溶栓治療，往往效果優(yōu)于院內(nèi)溶栓，因此藥物溶栓的關(guān)鍵是“早”。

目前，我國STEMI救治的相關(guān)結(jié)果顯示仍然存在明顯不足之處，尤其是基層醫(yī)院更為明顯，主要表現(xiàn)為[2-4,11]：患者救治時間有所延遲；救治流程及過程不規(guī)范，如未能盡早做心電圖檢查，急救過程銜接不好，急診預(yù)檢分診延遲等；在診斷和治療過程中存在不規(guī)范，如沒有給予藥物再灌注治療等，高?；颊呶茨苄薪槿霗z查和治療，而低?；颊呓邮芰藱z查及治療；病情告知不到位；沒有及時轉(zhuǎn)診、延誤轉(zhuǎn)診。目前，臨床多專家論證及參照國外急救模式，提出院前院內(nèi)一體化救治模式，提高院前和院內(nèi)急救工作的銜接，縮短急救時間，為患者的救治爭取更多的時間。臨床報道顯示[5,6,12-14]，院前院內(nèi)一體化救治模式，對于急性腦梗死、急性心肌梗死等危重癥患者，能明顯縮短救治時間，改善患者預(yù)后。院前院內(nèi)一體化救治模式，主要優(yōu)勢在于成立急救救治團(tuán)隊后對人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，工作流程進(jìn)行規(guī)范化，急診在接到120醫(yī)師或衛(wèi)生院醫(yī)師電話后立即啟動救治流程，立刻呼叫心內(nèi)科醫(yī)生至急診室，患者到院后盡早開始進(jìn)行救治，為患者開通綠色通道，先救治后繳費(fèi)，爭取急救時間，從各個環(huán)節(jié)節(jié)省急救時間?！禨T段抬高型心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識》認(rèn)為，溶栓治療在3 h之內(nèi)效果最好，也是最好的時間窗，是保證溶栓成功率的關(guān)鍵時間點，在傳統(tǒng)的急救模式下，院前到院內(nèi)之間溶栓治療的信息溝通交流不足，患者在入院后才能進(jìn)一步診斷是否需要進(jìn)行溶栓治療，再從準(zhǔn)備溶栓到實施溶栓治療，所需時間較長，耽誤了溶栓治療的最佳時間，造成患者溶栓成功率下降，尤其是基層醫(yī)院，這些問題存在更為明顯。院前院內(nèi)一體化模式溶栓治療，通過優(yōu)化STEMI患者搶救的各個環(huán)節(jié)，在不必要的環(huán)節(jié)上避免浪費(fèi)時間，確保搶救時間的流暢性及規(guī)范化，本研究觀察了院前院內(nèi)一體化模式溶栓治療在基層醫(yī)院實施的效果，結(jié)果顯示，實施院前院內(nèi)一體化模式溶栓治療后，患者院前急救反應(yīng)時間、患者接診到院時間、院內(nèi)急救時間、溶栓等待時間及D to N時間均短于對照組，同時實施后組患者溶栓時間窗內(nèi)患者例數(shù)所占比為74.29%，溶栓成功率為85.71%，高于對照組41.38%、51.72%，可以看出，通過實施院前院內(nèi)一體化模式溶栓治療，明顯縮短了患者急救時間，而且溶栓成功率也得到了明顯的提高，與臨床報道結(jié)果一致[15-17]。

綜上所述，院前院內(nèi)一體化模式溶栓可明顯縮短基層醫(yī)院對 STEMI患者的院前及院內(nèi)急救時間，提高溶栓成功率，適合基層醫(yī)院開展。