張楊

支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞共同參與的高氣道炎癥反應(yīng)性疾病[1]。老年患者由于自身免疫力較弱且合并多種基礎(chǔ)疾病，已經(jīng)成為支氣管哮喘的高發(fā)人群，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。由于老年哮喘患者病程長(zhǎng)、病情反復(fù)，對(duì)患者的心理情緒造成不良影響，不利于患者身心健康[3]。研究指出[4]，基于規(guī)范治療，再輔之以完備的健康管理，能大幅提升療效，減輕患者的負(fù)性情緒，提升其生活質(zhì)量。支氣管哮喘患者行常規(guī)的干預(yù)方式，如家庭參與式管理、短信宣教式管理、?？谱o(hù)士管理模式等，為患者采取主動(dòng)干預(yù)、改善管理，亦具備相應(yīng)的臨床護(hù)理成效[5]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理歸為聯(lián)動(dòng)型三級(jí)健康管理模式，能向處于家中休養(yǎng)階段的慢性病患者提供健康管理專業(yè)引導(dǎo)[6]。專家指出[7]，醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式可減輕患者的負(fù)面情緒，提升其生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理的滿意率。本研究為了能更好地改善支氣管哮喘患者的不良情緒，提高患者居家期間自我管理能力，實(shí)施了醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理，并獲得理想的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年1—12月選取老年哮喘患者94例為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)診斷確診為支氣管哮喘；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《支氣管哮喘防治常規(guī)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；病程≥3個(gè)月；年齡>60歲；哮喘控制測(cè)試≤19 分；精神狀態(tài)正常，能正常交流；家屬對(duì)研究方案知情同意并簽署書面同意書。排除條件：有嚴(yán)重肝腎功能障礙、腦卒中后遺癥等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾??；既往有焦慮癥、抑郁癥、失眠等精神疾病；既往參加過其他支氣管哮喘防治知識(shí)專業(yè)培訓(xùn)；不能配合完成干預(yù)流程。按組間基本特征匹配原則分為觀察組和對(duì)照組，每組47例。觀察組：男24例，女23例；年齡61~78歲，平均65.8±3.2歲；病程1~12年，平均8.02±1.11年；文化程度：初中或以下12例，高中18例，大專或以上17例；對(duì)照組：男23例，女24例；年齡62~78歲，平均65.9±3.4歲；病程1~11年，平均8.12±1.16年；文化程度：初中或以下11例，高中17例，大?；蛞陨?9例，兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)生命體征、健康宣教、飲食指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)和出院指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理。

1.2.1 創(chuàng)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng)型健康管理系統(tǒng) 醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接，組建哮喘患者?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員包括超過5年業(yè)務(wù)經(jīng)歷的專科護(hù)士2名，以及社區(qū)全科護(hù)理工作者。

1.2.2 創(chuàng)建哮喘患者健康管理檔案 在診治患者之后，即為其創(chuàng)建健康管理檔案，內(nèi)容包括患者的一般資料、聯(lián)系方式等，后面的健康管理業(yè)務(wù)交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，醫(yī)院與社區(qū)共享患者的臨床資料。

1.2.3 落實(shí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)健康管理舉措①醫(yī)院?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)幫助社區(qū)護(hù)理工作者開展哮喘健康管理引導(dǎo)和相關(guān)培訓(xùn)工作。經(jīng)過培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)理工作者幫助患者和其家人開展健康管理引導(dǎo)，掌握患者的病情、服藥、飲食管控狀況，明確健康管理的目的。②與患者及其家人做好充分溝通，向他們介紹醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)健康管理的重要作用，獲取患者及其家人的支持與協(xié)作。③每月1次哮喘健康管理宣講，參與人員包括患者及其家人，開展哮喘家庭護(hù)理宣教，介紹哮喘的常識(shí)，服藥關(guān)注內(nèi)容、飲食關(guān)注內(nèi)容、生活起居關(guān)注內(nèi)容，以及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和監(jiān)控等。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照患者的反饋信息調(diào)整服藥、飲食等健康引導(dǎo)，如果自身沒有能力或條件處理患者困難，可直接與上一級(jí)的醫(yī)院哮喘?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)系，由哮喘?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)評(píng)估后加以引導(dǎo)，亦或讓患者到院檢查之后再做協(xié)調(diào)。⑤社區(qū)全科護(hù)理工作者每隔3個(gè)月開展1次電話隨訪、家庭隨訪、社區(qū)門診隨訪，以掌握患者的服藥、飲食和病情管控狀況，適時(shí)調(diào)整健康管理方案，同時(shí)第一時(shí)間變動(dòng)患者的健康管理檔案相關(guān)內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良情緒：通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分[9]、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分[10]開展評(píng)估，HAMA量表共有條目17個(gè)，各條目賦值1~4分，總評(píng)分0~58分；HAMD評(píng)分合計(jì)24個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1~4分，總評(píng)分24~96分，分值越高表明患者焦慮及抑郁情緒最明顯。

（2）自我管理能力：哮喘自我管理行為量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表有5個(gè)維度[11]，即避免誘發(fā)因素、癥狀發(fā)作的識(shí)別與應(yīng)對(duì)、病情監(jiān)控、按時(shí)就診、用藥依從性等，共有條目34個(gè)，各條目實(shí)行1~5級(jí)評(píng)分法，總得分為34~170分，分值愈高表明患者自我管理行為水平愈佳。量表Cronbach’s α系數(shù)是0.902~0.933，提示量表具有良好信效度。

（3） 哮喘癥狀：記錄兩組呼吸困難量表（mMRC）評(píng)分、哮喘控制測(cè)試（ACT）、6 min步行距離（6MWT），mMRC評(píng)分分為0~3分，分值越高提示患者呼吸困難程度越明顯。ACT包括哮喘癥狀、影響日常生活、呼吸困難次數(shù)、哮喘控制、急救藥物使用情況等5條目，每條目賦值1~5分，總評(píng)分5~25分，分值越高提示患者病情控制越好。6MWT采用軟皮尺測(cè)量患者步行6 min的距離。

（4）生活質(zhì)量：借助AQLQ（成人哮喘生活質(zhì)量量表）[12]開展評(píng)估，量表有5個(gè)維度，即心理狀況、活動(dòng)受限、哮喘癥狀、對(duì)于應(yīng)激源的反應(yīng)、對(duì)自己健康的關(guān)心等，共有條目35個(gè)，每個(gè)條目合計(jì)1~5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分35~165分，分值越高表明患者生活質(zhì)量水平越高，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.896~0.921，提示量表具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后不良情緒評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)需意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理效能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組組自我管理效能評(píng)分及各緯度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組自我管理效能評(píng)分及各緯度評(píng)分（包括避免誘發(fā)因素、發(fā)作癥狀識(shí)別及處理、病情監(jiān)測(cè)、按時(shí)就診、遵醫(yī)囑服藥）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組干預(yù)前后不良情緒評(píng)分比較（分）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理效能評(píng)分比較 （分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后哮喘相關(guān)癥狀改善情況比較

干預(yù)前兩組mMRC評(píng)分、ACT評(píng)分及6MWT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組mMRC評(píng)分、ACT評(píng)分低于對(duì)照組，而6MWT高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后哮喘相關(guān)癥狀改善情況比較

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量總評(píng)分及各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分及各維度評(píng)分（包括活動(dòng)受限、心理狀況、哮喘癥狀、對(duì)自身健康關(guān)心、對(duì)應(yīng)激源的反應(yīng)）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式對(duì)老年哮喘患者不良情緒的影響

老年哮喘患者由于病情反復(fù)且合并多種基礎(chǔ)疾病，患者預(yù)后較差，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)較重，加重患者不良情緒[13]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理屬于聯(lián)動(dòng)型三級(jí)護(hù)理模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合性醫(yī)院和患者家庭共同構(gòu)建健康管理聯(lián)合體，治療并管理疾病，能有效改善患者臨床癥狀，減輕患者不良情緒[14]。本研究對(duì)老年哮喘患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分較對(duì)照組顯著下降（P<0.05）。毛慧慧等[15]認(rèn)為，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理有助于促進(jìn)患者產(chǎn)生正向心理激勵(lì)，增強(qiáng)恢復(fù)信心，從而表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式能有效緩解老年哮喘患者不良情緒。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式對(duì)老年哮喘患者自我管理能力的影響

一方面應(yīng)按照規(guī)范給予哮喘患者藥物治療，另一方面亦應(yīng)管理患者的飲食、生活習(xí)慣、健康方式等[16]。由于哮喘病情遷延，患者出院后對(duì)健康管理有著較高的需求，簡(jiǎn)單的居家護(hù)理無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，加上不少患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不清，又承受著醫(yī)療花費(fèi)多加重家庭負(fù)擔(dān)等方面的壓力，極易產(chǎn)生負(fù)面情緒，造成自我管理能力下降，延緩了病情的康復(fù)[17]。所以，主動(dòng)采取措施提高患者自我效能及健康管理水平對(duì)改善哮喘患者預(yù)后大有裨益。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我管理能力得分及各維度評(píng)分（避免誘發(fā)因素、癥狀發(fā)作的識(shí)別與應(yīng)對(duì)、病情監(jiān)控、按時(shí)就診、遵醫(yī)囑服藥）較對(duì)照組明顯提高（P<0.05），表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式能增強(qiáng)哮喘老年患者的自我管理能力。這是由于在醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式中，患者獲得了綜合性健康管理，此過程包括了醫(yī)院、社區(qū)及家庭，加之患者自身和其家人都是具體落實(shí)健康管理的主體，在疾病管理過程中配合、參與的積極性都得到了提升，強(qiáng)化了康復(fù)的信心，進(jìn)而提升了患者的自我管理能力水平[18]。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式對(duì)老年哮喘患者哮喘癥狀的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組mMRC得分、ACT得分與對(duì)照組相比，下降明顯（P<0.05），而干預(yù)后觀察組6MWT及生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組顯著提高（P<0.05），表明基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式能有效提高老年哮喘患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。原因?yàn)椋涸卺t(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式中，醫(yī)院?？谱o(hù)理小組向哮喘患者提供專業(yè)化健康指導(dǎo)，由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)與患者家庭進(jìn)行對(duì)接，并對(duì)患者及其家屬進(jìn)行哮喘健康管理，從而有效控制患者哮喘癥狀[19-20]。

3.4 醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式對(duì)老年哮喘患者生活質(zhì)量的應(yīng)用效果

哮喘病遷延而無法治愈，給患者的工作、生活、社會(huì)及家庭都帶來了相應(yīng)的干擾，造成患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，自我效能感下降，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[21]。本研究對(duì)患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式后，觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分及各維度評(píng)分（包括活動(dòng)受限、心理狀況、哮喘癥狀、對(duì)自身健康關(guān)心、對(duì)應(yīng)激源的反應(yīng)）較對(duì)照組明顯提高（P<0.05），表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式可提高老年哮喘患者生活質(zhì)量。原因?yàn)椋涸卺t(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理中，患者可以獲得綜合性健康管理，此過程包括了醫(yī)院、社區(qū)和家庭，加上患者自身和其家人是具體落實(shí)健康管理的主體，增強(qiáng)了患者參與、配合疾病管理的積極性，強(qiáng)化了患者的康復(fù)信心，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量[22]。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式可減輕哮喘患者的負(fù)面情緒，提升其自我管理能力，有利于患者預(yù)后，有利于提升患者的生活質(zhì)量。