周紹娟

作者單位：455000 濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 體檢中心

吞咽障礙是指因下頜、雙唇、舌、食管及咽喉等相關器官或功能受損，導致食物或水不能安全、順利進入胃內(nèi)，是腦梗死常見后遺癥，其發(fā)生率約為37.0%~78.0%[1]。吞咽障礙是腦梗死患者誤吸的獨立危險因素，易誘發(fā)吸入性肺炎、窒息及營養(yǎng)不良等[2]，其中，誤吸發(fā)生率高達43%~54%，且37%的誤吸患者可發(fā)展為肺炎，約4%誤吸患者因患肺炎而死亡[3]。臨床治療腦梗死后吞咽障礙強調(diào)早識別、早篩查、早干預，但尚缺乏統(tǒng)一的吞咽障礙篩查工具，且護理人員的康復護理能力參差不齊，加之缺乏吞咽障礙篩查評估、康復護理的操作規(guī)范，其康復進程緩慢。為此，本研究總結腦梗死后吞咽障礙患者康復護理的最佳文獻，為臨床護理工作開展提供參考依據(jù)，以促進護理質(zhì)量改進。

1 文獻檢索

1.1 明確問題

研究人員基于PIPOST分析法明確循證問題：P-文獻針對群體，腦梗后吞咽障礙康復患者；I-護理措施，吞咽障礙識別、篩查、治療、護理、營養(yǎng)支持等；P-執(zhí)行個體，醫(yī)護人員、患者或家屬；O-文獻應用結果，吞咽障礙分級、風險事件發(fā)生率、護理質(zhì)量等；S-文獻應用場所，神經(jīng)外科或康復科；T-護理文獻類型，共4類，分別為臨床決策、文獻總結、系統(tǒng)評價、臨床指南。

1.2 檢索文獻資料

研究人員根據(jù)循證問題確定檢索關鍵詞，中文關鍵詞有“腦梗死/缺血性腦卒中/神經(jīng)內(nèi)科；吞咽障礙/吞咽功能；康復護理/治療/識別/篩查”，英文關鍵詞有“Cerebral Infarction/Ischemic Stroke/Neurology； Dysphagia/Swallowing Function；Rehabilitation Nursing/Treatment/Recognition/Screening”。文獻檢索所涉數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)有澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、美國指南網(wǎng)、加拿大臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫、中國指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等。文獻檢索時間限制為2010年1月—2020年1月。

1.3 文獻篩選標準

小組人員參照相關標準對所得文獻進行篩選，具體如下：文獻以腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象；文獻內(nèi)容包括吞咽障礙識別、篩查、治療、康復護理等：文獻所含護理評價指標有吞咽障礙分級、風險事件發(fā)生率（誤吸、嗆咳等）、護理質(zhì)量等；文獻結構完整，內(nèi)容詳細且能正常下載；文獻語言為中文或英文。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

1.4.1 臨床指南類文獻 根據(jù)2012版“臨床指南研究與評價系統(tǒng)”對臨床指南類文獻質(zhì)量進行評價，共有范圍目的、牽涉人員、開發(fā)嚴謹性、清晰性、適應性、獨立性6大領域，包含23個條目、2個附加全面評價條目，所涉條目評價均采取7級評分法，分別為“非常不同意、不同意、同意、很同意、非常同意”，對應分值1~7分，領域分值即為領域內(nèi)條目得分總和，經(jīng)標準化即可得到領域可能最高分的百分比，如<30%，則不推薦，30%~60%（不包括60%）則推薦，≥60%則非常推薦。

1.4.2 系統(tǒng)評價類文獻 采用系統(tǒng)評價評估工具（AMSTAR）評價類文獻質(zhì)量進行評價，共有11個條目，每條目對應3個評價項，即“是、否、不清楚”，如“是”則1分，“否”則評分，如清楚，則0.5分?？偡?~11分，根據(jù)分值大小對文獻質(zhì)量進行分級，<4分，則文獻質(zhì)量較差，5~8分，則文獻質(zhì)量一般，9~11分，則文獻質(zhì)量良好。

1.4.3 臨床決策及文獻總結類文獻 臨床決策類文獻、文獻總結類文獻質(zhì)量評價過程中，護理人員追溯相應文獻對應文獻類型，據(jù)此確定評價方法。

1.4.4 文獻質(zhì)量評價方法 本研究中文獻質(zhì)量評價以“組內(nèi)評價”為主，按2人1組原則將研究人員分為3組，如組內(nèi)評價意見相同，則作為文獻最終評價結果；如組內(nèi)評價意見不一，則遞交院內(nèi)循證護理專家論證會，由專家論證會決議；如總結所得文獻存在沖突或矛盾，則優(yōu)先考慮權威文獻文獻結論、最新發(fā)表文獻文獻結論、循證文獻。

1.5 文獻資料提取

研究人員對檢索、篩查所得文獻內(nèi)容進行閱讀，并借助總結工具提取相應資料，如文獻主題、文獻作者、發(fā)布年份、文獻類型、研究對象、研究地點、研究方法、研究內(nèi)容及結果；研究人員通過全文閱讀篩選文獻包含的護理文獻。經(jīng)評價得到吞咽障礙康復護理最佳文獻，并對推薦理由進行解釋說明。

2 文獻檢索結果

研究通過檢索得到相關文獻共13篇，整理、篩選得到相關文獻共10條，其中臨床決策2篇，臨床指南3篇，文獻總結3篇，系統(tǒng)評價5篇，所得文獻一般資料見表1。

表1 文獻檢索結果

3 質(zhì)量評價結果

3.1 系統(tǒng)評價類文獻質(zhì)量

研究通過文獻檢索、篩選得到系統(tǒng)評價類文獻共10篇，文獻來源包括萬方數(shù)據(jù)庫、JBI、CBM、Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，其中包含了3篇文獻總結轉(zhuǎn)化系統(tǒng)評價、2篇臨床決策轉(zhuǎn)化系統(tǒng)評價，系統(tǒng)評價類文獻質(zhì)量評價結果見表2。

表2 系統(tǒng)評價類文獻質(zhì)量評價

3.2 臨床指南類文獻質(zhì)量

研究通過文獻檢索、篩選得到臨床指南類文獻共3篇，文獻來源包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)，臨床指南類文獻領域標準化百分比與推薦級別見表3。

表3 臨床指南類文獻質(zhì)量評價

4 文獻描述

研究人員參照JBI循證衛(wèi)生保健中心文獻分級及文獻推薦級別系統(tǒng)評價總結所得護理文獻，包括Level1~5級，Level1級為最高級別，Level 5級為最低級別。

4.1 吞咽障礙識別篩查

為規(guī)范吞咽障礙康復護理管理，改善患者預后，實現(xiàn)對相關并發(fā)癥的預防，臨床需加強對早期吞咽障礙的識別。Gugging吞咽功能評估量表（GUSS）通過直接吞咽測試、間接性吞咽測試對患者吞咽功能進行評價，文獻報道顯示[4-5]，GUSS敏感性為100%，特異性為50%~60%，信效度表現(xiàn)良好，且操作簡單；文獻報道顯示，GUSS與標準吞咽功能評估（SSA）均屬于吞咽困難敏感的篩查評估工具，在老年腦卒中患者吞咽功能評估中有著出色表現(xiàn)（Level 1）。進食評估問卷調(diào)查工具-10在多國被翻譯，且在臨床得到推廣應用，但有關其診斷分界值仍存在爭議，楊文爽等研究顯示[6-7]，進食評估問卷調(diào)查工具-10診斷分界值為2分、3分時，則合并敏感度為0.84、0.77，合并特異度為0.64、0.74，漏診率比較顯示，分界值2分低于3分，誤診率比較顯示，分界值2分高于3分，臨床可結合實際情況選擇合適的診斷分界值（Level 2）。

4.2 吞咽障礙風險評估

腦梗死后吞咽障礙屬于神經(jīng)源性吞咽障礙，常見影響因素有年齡、嗆咳史、咀嚼功能、慢性病種類（Level 4）；年齡是吞咽障礙的主要影響因素，不同年齡的腦梗死患者吞咽障礙程度不同，且臨床治療效果比較差異有統(tǒng)計學意義，年齡增長會引起生理變化、機體功能衰退，如牙齒受損、神經(jīng)感覺器遲鈍、唾液分泌不足等，均會造成吞咽障礙發(fā)生率增大（Level 1）[8]；嗆咳史屬于吞咽障礙的影響因素，既往有嗆咳史患者吞咽障礙發(fā)生率為無嗆咳史患者的5.115倍，嗆咳史是吞咽障礙的重要臨床表現(xiàn)，因吞咽肌力減弱，喉頭上抬遲鈍，吞咽流速較快液體情況下，因呼吸道關閉不及時而造成嗆咳（Level 5）[9]；咀嚼功能較差患者發(fā)生吞咽障礙是吞咽功能良好患者的2.174倍，咀嚼通過對食物進行磨碎、混合，以形成食團，而咀嚼功能是牙齒、咀嚼肌、唾液等器官或結構共同作用結果，咀嚼功能較差情況下，所形成食團不利于吞咽，易造成吞咽困難（Level 2）[10]。

4.3 吞咽障礙臨床治療

溫澤迎等針刺吞咽障礙患者阿嗆組穴，包括阿嗆穴、吞咽穴、治嗆穴、提咽穴，針刺0.3寸后采用慢速提插捻轉(zhuǎn)手法，留針0.5h，可調(diào)節(jié)神經(jīng)反射，改善神經(jīng)支配肌肉的功能，以促進食團順利進入，防止食物滯留或誤咽，進而緩解吞咽障礙（Level 1）[11]。借助IS200型智能電刺激儀實施經(jīng)顱刺激治療，陽極、陰極分置病灶對側C3/C4點、對側肩部，采用不同強度電流實施電刺激，能使大腦皮質(zhì)細胞極化或去極化，作用于吞咽皮質(zhì)，以促進吞咽功能恢復（Level 1）[12]。常規(guī)治療基礎上指導患者開展吞咽康復訓練，包括唇部訓練、下頜和面頰部運動、攝食訓練，可加強舌、咀嚼肌運動功能，增強吞咽肌協(xié)調(diào)性、吞咽反射靈敏性，或促進吞咽功能重建（Level 2）[13]。

4.4 吞咽障礙營養(yǎng)管理

腦梗死后吞咽障礙患者多伴有免疫力下降、營養(yǎng)不良等癥狀，導致并發(fā)多重感染風險增大，影響到患者預后。針對不能安全吞咽的腦梗死患者，應于7日內(nèi)給予營養(yǎng)支持，對應方法有長期留置鼻飼管、間歇性置管，長期留置鼻飼管會影響到消化道環(huán)境，導致食管下端括約肌關閉不全，造成吞咽相關組織廢用，隨時間延長患者吞咽功能顯著減退，且易于并發(fā)感染或反流（Level 3）[14-15]；而間歇性置管能維持消化道正常生理功能，緩解返流、呃逆癥狀，有助于吞咽功能恢復（Level 1）[16]。

5 文獻匯總結果

本研究根據(jù)各護理文獻在干預有效性、臨床可行性、臨床適應性及臨床價值4方面表現(xiàn)，明確其推薦級別，如強烈推薦，則A級，如弱推薦，則B級。腦梗死后吞咽障礙康復護理最佳文獻匯總結果具體如下：①吞咽功能篩查識別：Gugging吞咽功能評估量表（GUSS）與標準吞咽功能評估（SSA）能實現(xiàn)對吞咽困難敏感的篩查評估（A級推薦）；進食評估問卷調(diào)查工具-10能實現(xiàn)對腦梗死患者吞咽障礙的有效識別、篩查（B級推薦）；患者入院24h內(nèi)、經(jīng)口進食或口服給藥前，應盡早給予吞咽功能篩查，且由接受過規(guī)范培訓的高年資護士主導（A級推薦）。②吞咽障礙風險因素：年齡是腦梗死后吞咽障礙發(fā)生的主要風險因素（A級推薦）；嗆咳史、咀嚼功能是腦梗后吞咽障礙發(fā)生的風險因素之一（B級推薦）。③吞咽障礙治療方法：以針刺為代表的中醫(yī)適宜技術能促進腦梗后吞咽障礙患者功能恢復，提高生活質(zhì)量（A級推薦）；經(jīng)顱電刺激治療能促進腦梗死后吞咽障礙患者康復進程（A級推薦）；吞咽康復訓練能促進吞咽肌力、吞咽反射恢復或形成，緩解吞咽障礙（B級推薦）。④吞咽障礙營養(yǎng)管理：間歇性置管法為腦梗死后吞咽障礙患者提供營養(yǎng)支持，能改善營養(yǎng)狀態(tài)，預防相關并發(fā)癥發(fā)生（A級推薦）；如需長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，則以經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺管喂養(yǎng)為宜（A級推薦）。

總之，本研究總結了腦梗死后吞咽障礙患者康復護理的最佳文獻，強調(diào)臨床應加強吞咽障礙早期識別、篩查，明確吞咽障礙發(fā)生的風險因素，選擇合適的臨床治療方法，并加強吞咽障礙期營養(yǎng)管理、口腔護理，以促進腦梗后吞咽障礙患者功能恢復。本研究所得文獻來源于國內(nèi)數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)的占比高達80%，國外相關數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)文獻占比較小，難以保證所得文獻更新的及時性、有效性，仍有待改進。