冼衛(wèi)民 黃雪儀 李萍 楊秀文

作者單位：510220 廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院

我國2型糖尿病(T2DM)防治指南指出，接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L即可定為低血糖[1]，其是T2DM最常見的急性、嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者心腦血管，也是高致殘、致死主要原因[2-3]。有數(shù)據(jù)指出[4-5]，T2DM低血糖發(fā)生率≥40%，而一次嚴(yán)重醫(yī)源性低血糖或受其誘發(fā)的心血管事件可能抵消數(shù)幾十年正常血糖范圍益處。查閱中國知網(wǎng)、萬方等各大數(shù)據(jù)庫，研究主要集中在低血糖發(fā)生狀況、危險因素、護(hù)患與家屬低血糖認(rèn)知、某干預(yù)模式對改善護(hù)士低血糖知信行處理效果、藥物、運(yùn)動、飲食、血糖監(jiān)測與健康宣教等，內(nèi)容較為分散[6-7]。因此，本研究搜索、評價、匯總高齡2型糖尿病低血糖預(yù)警及干預(yù)措施，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供證據(jù)支持。

1 文獻(xiàn)檢索

根據(jù)研究主題與具體問題檢索文獻(xiàn)。以“住院糖尿病/糖尿病/2型糖尿病/成人2型糖尿病”“低血糖”“預(yù)防/護(hù)理/管理”為中文檢索詞；以“Hospitalized diabetes / diabetes / 2 type diabetes /adult type 2 diabetes /” “hypoglycemia” “prevention/ nursing / management”為英文檢索詞。系統(tǒng)檢索Web of Science、UpToDate、PubMed、JBI循 證 衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、Cochrane Library、MedLine、中國知網(wǎng)、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫有關(guān)高齡2型糖尿病低血糖預(yù)警及干預(yù)的相關(guān)證據(jù)，包括：專家共識、證據(jù)總結(jié)、指南、類實(shí)驗研究、系統(tǒng)綜述、觀察性研究及其原始研究。檢索時限：建庫至今。

樣本納入條件：研究對象符合WHO制定有關(guān)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲且確診時長≥1年；無并發(fā)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥；具備基本溝通交流或閱讀功能；文獻(xiàn)語種僅中、英文。排除條件：研究對象伴嚴(yán)重器質(zhì)性或認(rèn)知障礙疾病；排除原始研究。

2 文獻(xiàn)評價依據(jù)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對專家共識評價原則[8]及衛(wèi)生保健中心類試驗與觀察性研究[6]評價標(biāo)準(zhǔn)、AMSTAR評價標(biāo)準(zhǔn)[5]、英國AGREEⅡ質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)[8]，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估。

3 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除條件篩選，最終獲取符合全部條件文獻(xiàn)證據(jù)共11篇，其中專家共識2篇[9-10]、證據(jù)總結(jié)2篇[11-12]、指南2篇[13-14]、類實(shí)驗研究2篇[15-16]、系統(tǒng)綜述1篇[17]、觀察性研究2篇[18-19]。詳細(xì)信息見表1。

4 選出文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入了2篇專家共識，研究設(shè)計完整，質(zhì)量均較高，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。納入了2篇證據(jù)總結(jié)、1篇系統(tǒng)綜述，采用相應(yīng)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價后，除其中1篇證據(jù)總結(jié)條目7為“否”外，其余條目均為“是”，總體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。納入了2篇指南，2篇文獻(xiàn)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比綜合評分均處于良好范圍，準(zhǔn)予納入。納入了2篇類實(shí)驗研究、2篇觀察性研究，發(fā)現(xiàn)研究設(shè)計均比較完整，文獻(xiàn)質(zhì)量等級評分均為3~5分，準(zhǔn)予納入。

5 臨床預(yù)防高齡2型糖尿病患者并發(fā)低血糖的護(hù)理干預(yù)措施

通過對高齡2型糖尿病低血糖預(yù)警及干預(yù)相關(guān)證據(jù)的匯總，共歸納為低血糖識別、危險因素、不同人群針對性處理、綜合應(yīng)急處理方案、健康教育與心理干預(yù)、預(yù)防對策（預(yù)防原則、預(yù)防策略、藥物預(yù)防、運(yùn)動預(yù)防）、延續(xù)管理7個方面，最終形成了21條措施，具體見表2。

6 分析與討論

證據(jù)1，2，3，4，5對于低血糖識別與危險因素內(nèi)容來源于1篇專家共識，2篇證據(jù)總結(jié)和2篇指南的研究結(jié)論。多項文獻(xiàn)總結(jié)多數(shù)低血糖癥狀為交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙，并反映于糖化血紅蛋白，同時，專家共識和指南明確指出BMI、糖化血紅蛋白含量、噻唑烷二酮與磺酰脲或胰島素聯(lián)合給藥、定期復(fù)查糖尿病、運(yùn)動期碳水化合物替代不足、強(qiáng)化血糖控制、糖尿病教育次數(shù)、配合體育活動的胰島素與胰島素促分泌素運(yùn)用、體力活動水平等均對低血糖發(fā)生產(chǎn)生影響，建議特別重視需腸內(nèi)營養(yǎng)高齡患者危險因素識別與防護(hù)。

表1 選出文獻(xiàn)的一般特征

表2 高齡2型糖尿病低血糖預(yù)警及干預(yù)措施匯總

續(xù)表1

對國內(nèi)外高質(zhì)量文獻(xiàn)查閱、分析、整理、匯總后，納入的證據(jù)總結(jié)、指南、類實(shí)驗研究、系統(tǒng)綜述與觀察性研究結(jié)果，提出不同人群針對性處理、綜合應(yīng)急處理方案與健康教育與心理干預(yù)3方面的主要護(hù)理策略非常重要。具體如下：①不同人群針對性處理。1篇類實(shí)驗研究、1篇系統(tǒng)綜述、1篇觀察性研究均提出對輕、中、重度低血糖，分別予以15 g、20 g碳水化合物，而其他證據(jù)表明，對于無意識/禁食/癲癇等有吞咽障礙風(fēng)險患者、對有無靜脈通路重度低血糖患者及針對是否需腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)實(shí)施呼吸、氣道、循環(huán)、肢體障礙因素檢查，肌注或皮下注射約1 mg高胰糖素，借助喂養(yǎng)管道快速等辦法。②綜合應(yīng)急處理方案。來自Goldman J、Soo 等人和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會報道的2篇文獻(xiàn)，血糖自我監(jiān)測（SMBG）值≤70mg / dL (3.9 mmol / L)，推薦聯(lián)合短期重復(fù)測量、碳水化合物攝取與藥物治療調(diào)整等綜合合理方案，若血糖值≤3.9 mmol/L時，立即終止任何胰島素輸注與自我治療，積極采取多種合理方式預(yù)防低血糖。③健康教育與心理干預(yù)。1篇證據(jù)總結(jié)、1篇專家共識、1篇觀察性研究與1篇指南則均一致認(rèn)為為改善低血糖防護(hù)行為，建議使用連續(xù)“知信行”模式、指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血糖（SMBG）并糾正SMBG誤區(qū)或問題，為患者提供咨詢、情緒管理課程。

證據(jù)16,17,18,19,20均認(rèn)為，維持或改善血糖同時，積極預(yù)防低血糖是臨床療護(hù)強(qiáng)有力手段。預(yù)防原則、預(yù)防策略、藥物預(yù)防、運(yùn)動預(yù)防是臨床預(yù)防高齡2型糖尿病并發(fā)低血糖提及次數(shù)最多4個模塊。另1篇類實(shí)驗研究指出采用Gla-300替代Gla-100對1型和2型糖尿病患者血糖調(diào)控效果更佳更平穩(wěn)，降低體重異常增加與低血糖風(fēng)險。其次，有研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動易誘發(fā)PG小幅度降低（-1.2±0.6 mmol/L），若患者運(yùn)動前血糖<100 mg/dL（5.6 mmol/L），建議運(yùn)動前15~25 min予以15~25 g葡萄糖片或果汁等可快速吸收碳水化合物，運(yùn)動期30 min/次重復(fù)血糖測試指導(dǎo)飲食。1篇觀察性研究則推薦對于運(yùn)動前或最初10~20 min胰島素注射，應(yīng)避開運(yùn)動部位，以預(yù)防胰島素被快速吸收。

證據(jù)21證實(shí)了雖然延續(xù)性護(hù)理在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展下取得迅猛進(jìn)展，然而，納入證據(jù)總結(jié)仍提及，分析以往記錄本發(fā)生低血糖原因、治療事件與效果，指導(dǎo)加強(qiáng)血糖24~48 h持續(xù)監(jiān)測等。