賀芳 董娟

燒傷是繼交通事故、暴力、墜落這三大創(chuàng)傷因素后導(dǎo)致人體創(chuàng)傷的第四大因素，其常見燒傷原因包括火焰燒傷、瓦斯爆炸、化學(xué)性燒傷等[1-2]。需立即給予抗休克、補液、抗感染、營養(yǎng)支持等多種聯(lián)合治療手段，但創(chuàng)面往往出現(xiàn)功能障礙、瘢痕增生、容貌缺陷，增加患者精神痛楚、影響鍛煉依從性，而功能鍛煉是燒傷患者恢復(fù)肢體功能的有效措施[3]?；诖耍狙芯刻骄繜齻颊邆蠊δ苠憻捯缽男缘挠绊懸蛩?，提出持續(xù)質(zhì)量改進策略。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2019年2月—2020年3月燒傷患者192例作為調(diào)查對象，納入條件：住院時間超過28d，傷后2周開始功能鍛煉，處于燒傷康復(fù)期；溝通交流、思維能力正常的成年人。排除條件：語言障礙；正在服用精神疾病相關(guān)藥物；臨床資料缺失。根據(jù)鍛煉依從性分為完全依從組108例和不依從組84例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

（1）信息資料收集：采用橫斷面調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、疼痛分級、婚姻情況、燒傷深度、燒傷面積、術(shù)后負壓引流、人均月收入、SAS評分、社會支持評分等。發(fā)放調(diào)查問卷200份，回收問卷200份 （100.0%），8份因資料不完整被剔除，納入192 份。

（2）焦慮自評量表（SAS）評估：SAS 量表有20 個條目，應(yīng)用 4 級評分法，主要測評癥狀出現(xiàn)的頻度，沒有或很少時間有為“1”， 有時有為“2”，大部分時間有為“3”，絕大部分或全 部時間都有為“4”。量表中 15 項陳述均使用負性 詞，按照上述 1~4 評分，其余 5 項陳述使用正性詞，注 * 號，按照 4~1 反向計分。將所有項目得分相加得到粗分，再乘以 1.25，取整數(shù)，獲得標準分（Y）。根據(jù)中國常模結(jié)果，焦慮自評量表標準分的分界值為 50分，輕度焦慮50~59 分，中度焦慮 60~69 分，重度焦慮為 69 分以上[4]。

（3）評估鍛煉依從性：依據(jù)《燒傷康復(fù)治療指南（2013版）》[5]中關(guān)于功能鍛煉中的相關(guān)內(nèi)容，完全依從：主動按量、按時完成功能鍛煉，每天鍛煉時長、活動幅度、鍛煉頻次均符合要求，能夠積極主動、正確、完整地進行醫(yī)護人員所安排的內(nèi)容；不依從：無法按照計劃進行鍛煉，動作不符合要求，隨意減少鍛煉時間，1周內(nèi)有2 d或以上未進行功能鍛煉，不能定時定量地完成所下達醫(yī)囑。

（4）疼痛程度：采用視覺模擬評分法( VAS)[6]評價法，計 0 ~10 分。0 分：無痛；1 ~3 分：輕度疼痛，4 ~ 6 分：中度疼痛；7 ~ 10 分：重度疼痛。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示，單因素分析組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響功能鍛煉依從性因素的單因素分析

傷后3周，患者完全依從為108例，不依從者84例，依從率為56.25%（108/192）。傷后3周功能鍛煉依從性受到年齡、疼痛分級、婚姻情況、燒傷深度、燒傷面積、術(shù)后負壓引流、人均月收入、SAS評分、社會支持評分因素影響（P<0.05 ），見表1。

表1 傷后3周功能鍛煉依從性單因素分析（例）

續(xù)表1

2.2 影響功能鍛煉依從性因素的多因素Logistic回歸分析

以傷后3周患者功能鍛煉依從性為因變量，以表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的納入因素為因變量，結(jié)果顯示，年齡大、疼痛程度高、燒傷深度嚴重、燒傷面積大、社會支持評分低、有焦慮情緒是患者功能鍛煉依從性低的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 傷后3周患者功能鍛煉依從性的Logistic回歸分析

3 討論

燒傷救治往往注重于燒傷創(chuàng)面的愈合程度，忽略康復(fù)鍛煉，因此患者對功能鍛煉的重要性認識不夠，依從性較差[6]。本研究數(shù)據(jù)證實，年齡大、疼痛程度高、燒傷深度嚴重、燒傷面積大、社會支持評分低、有焦慮情緒是患者功能鍛煉依從性低的危險因素（P<0.05）。其中，燒傷深度和面積增加，創(chuàng)面感染風(fēng)險越大，特別是對于深度燒傷患者，其創(chuàng)面感染率≥20%，在燒傷患者中，燒傷面積≥20%、深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷等均是創(chuàng)面感染危險因素，燒傷面積和深度嚴重影響患者恢復(fù)進程，進而影響傷后功能鍛煉依從性[7]。

社會支持雖不能改善患者軀體癥狀, 但能明顯改善患者的心理狀態(tài)，尤其是抑郁情緒[8]，社會支持力度越大，患者功能鍛煉依從性越高。護士多與患者溝通，加強患者對燒傷后功能鍛煉認識，功能鍛煉依從性與健康信念呈正相關(guān)性，大多數(shù)燒傷患者不清楚傷后功能鍛煉有什么好處；如何進行傷后功能鍛煉；覺得鍛煉太苦，怕痛。可與患者共同制訂鍛煉方案，有利于提高其鍛煉積極性；在病區(qū)內(nèi)張貼功能鍛煉示意圖，制作功能鍛煉宣教資料及手冊，讓患者掌握鍛煉方法和流程。完善社會、家庭支持系統(tǒng)，提高功能鍛煉依從性，鼓勵患者積極參加疾病相關(guān)的病友會等組織活動，相互交流與激勵，改善患者的抑郁情緒。親朋好友的關(guān)心與陪伴、認可、支持、尊重與幫助，能夠幫助患者維持良好的心態(tài)，減輕痛苦和抑郁的程度。尤其是配偶，在鼓勵患者適應(yīng)變化、建立社會關(guān)系、適應(yīng)新的社會角色、與醫(yī)護人員的溝通和聯(lián)系等方面，具有不可替代的作用[9-10]。完善功能鍛煉物品與工具，如玻璃球、彈力繃帶、暖水瓶塞、彈力套、啞鈴、握力器等鍛煉工具，根據(jù)燒傷部位不同及患者愈合情況，選擇不同功能鍛煉方法與工具。面部燒傷易引起小口畸形者，可在植皮修復(fù)術(shù)后3 d，采用暖水瓶塞放入患者口中，避免瘢痕導(dǎo)致修復(fù)術(shù)后口腔狹?。粚τ谟蓄i部燒傷的患者，植皮修復(fù)術(shù)后將枕墊于肩下，保持頸后仰過伸位；肢體植皮術(shù)后囑咐患者保持制動3~5 d，之后進行大關(guān)節(jié)伸屈鍛煉；1周后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，活動受限者先活動自我感覺最僵硬部位，活動度由小到大，逐漸擴至疼痛部位，選擇爬墻、拉繩、開關(guān)門，鍛煉時間每天2~3次，每次30 min。手指伸屈障礙者進行掌指壓法、拇指外展對指、抓球握筆法、前臂旋前旋后等。上述鍛煉應(yīng)循序漸進，范圍由小到大，時間逐漸延長，強度由弱到強，每日次數(shù)由少到多。加強行為監(jiān)測，要求患者記錄每日拇指外展對指次數(shù)、爬墻高度、抓球握筆次數(shù)、前臂旋前旋后堅持時間等。強化行為：指導(dǎo)家屬一起監(jiān)督患者功能鍛煉，記錄患者鍛煉次數(shù)、進度以及堅持時間，對表現(xiàn)較好的地方給予肯定，必要時給予獎勵，以樹立患者功能鍛煉的信心。對依賴性強、功能鍛煉依從性差的患者給予批評。有焦慮情緒的患者加強心理護理、日常生活指導(dǎo)，使其精神壓力、心理負擔(dān)得到緩解，積極配合功能鍛煉，提高護理滿意度，降低再住院率[11]。

減輕鍛煉疼痛，向患者介紹疼痛、鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)知識，告知疼痛是正常，建議可通過深呼吸、聽音樂、看電視、轉(zhuǎn)移話題等方式轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，如：討論沐浴陽光、欣賞花草、繪畫、音樂等話題，使其對生活充滿向往，享受生活，重新點燃生活希望，轉(zhuǎn)移鍛煉時對疼痛的關(guān)注度[12]。必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。

綜上所述，年齡、疼痛分級、婚姻情況、人均月收入、焦慮情緒評分、社會支持評分均可影響燒傷患者傷后功能鍛煉依從性，可針對上述因素提出持續(xù)性質(zhì)量改善策略。