賀芳 董娟
燒傷是繼交通事故、暴力、墜落這三大創(chuàng)傷因素后導(dǎo)致人體創(chuàng)傷的第四大因素,其常見燒傷原因包括火焰燒傷、瓦斯爆炸、化學(xué)性燒傷等[1-2]。需立即給予抗休克、補液、抗感染、營養(yǎng)支持等多種聯(lián)合治療手段,但創(chuàng)面往往出現(xiàn)功能障礙、瘢痕增生、容貌缺陷,增加患者精神痛楚、影響鍛煉依從性,而功能鍛煉是燒傷患者恢復(fù)肢體功能的有效措施[3]?;诖耍狙芯刻骄繜齻颊邆蠊δ苠憻捯缽男缘挠绊懸蛩?,提出持續(xù)質(zhì)量改進策略。
選取2019年2月—2020年3月燒傷患者192例作為調(diào)查對象,納入條件:住院時間超過28d,傷后2周開始功能鍛煉,處于燒傷康復(fù)期;溝通交流、思維能力正常的成年人。排除條件:語言障礙;正在服用精神疾病相關(guān)藥物;臨床資料缺失。根據(jù)鍛煉依從性分為完全依從組108例和不依從組84例。
(1)信息資料收集:采用橫斷面調(diào)查,內(nèi)容包括年齡、疼痛分級、婚姻情況、燒傷深度、燒傷面積、術(shù)后負壓引流、人均月收入、SAS評分、社會支持評分等。發(fā)放調(diào)查問卷200份,回收問卷200份 (100.0%),8份因資料不完整被剔除,納入192 份。
(2)焦慮自評量表(SAS)評估:SAS 量表有20 個條目,應(yīng)用 4 級評分法,主要測評癥狀出現(xiàn)的頻度,沒有或很少時間有為“1”, 有時有為“2”,大部分時間有為“3”,絕大部分或全 部時間都有為“4”。量表中 15 項陳述均使用負性 詞,按照上述 1~4 評分,其余 5 項陳述使用正性詞,注 * 號,按照 4~1 反向計分。將所有項目得分相加得到粗分,再乘以 1.25,取整數(shù),獲得標準分(Y)。根據(jù)中國常模結(jié)果,焦慮自評量表標準分的分界值為 50分,輕度焦慮50~59 分,中度焦慮 60~69 分,重度焦慮為 69 分以上[4]。
(3)評估鍛煉依從性:依據(jù)《燒傷康復(fù)治療指南(2013版)》[5]中關(guān)于功能鍛煉中的相關(guān)內(nèi)容,完全依從:主動按量、按時完成功能鍛煉,每天鍛煉時長、活動幅度、鍛煉頻次均符合要求,能夠積極主動、正確、完整地進行醫(yī)護人員所安排的內(nèi)容;不依從:無法按照計劃進行鍛煉,動作不符合要求,隨意減少鍛煉時間,1周內(nèi)有2 d或以上未進行功能鍛煉,不能定時定量地完成所下達醫(yī)囑。
(4)疼痛程度:采用視覺模擬評分法( VAS)[6]評價法,計 0 ~10 分。0 分:無痛;1 ~3 分:輕度疼痛,4 ~ 6 分:中度疼痛;7 ~ 10 分:重度疼痛。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示,單因素分析組間均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗水準α=0.05,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
傷后3周,患者完全依從為108例,不依從者84例,依從率為56.25%(108/192)。傷后3周功能鍛煉依從性受到年齡、疼痛分級、婚姻情況、燒傷深度、燒傷面積、術(shù)后負壓引流、人均月收入、SAS評分、社會支持評分因素影響(P<0.05 ),見表1。
表1 傷后3周功能鍛煉依從性單因素分析(例)
續(xù)表1
以傷后3周患者功能鍛煉依從性為因變量,以表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的納入因素為因變量,結(jié)果顯示,年齡大、疼痛程度高、燒傷深度嚴重、燒傷面積大、社會支持評分低、有焦慮情緒是患者功能鍛煉依從性低的危險因素(P<0.05)。見表2。
表2 傷后3周患者功能鍛煉依從性的Logistic回歸分析
燒傷救治往往注重于燒傷創(chuàng)面的愈合程度,忽略康復(fù)鍛煉,因此患者對功能鍛煉的重要性認識不夠,依從性較差[6]。本研究數(shù)據(jù)證實,年齡大、疼痛程度高、燒傷深度嚴重、燒傷面積大、社會支持評分低、有焦慮情緒是患者功能鍛煉依從性低的危險因素(P<0.05)。其中,燒傷深度和面積增加,創(chuàng)面感染風(fēng)險越大,特別是對于深度燒傷患者,其創(chuàng)面感染率≥20%,在燒傷患者中,燒傷面積≥20%、深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷等均是創(chuàng)面感染危險因素,燒傷面積和深度嚴重影響患者恢復(fù)進程,進而影響傷后功能鍛煉依從性[7]。
社會支持雖不能改善患者軀體癥狀, 但能明顯改善患者的心理狀態(tài),尤其是抑郁情緒[8],社會支持力度越大,患者功能鍛煉依從性越高。護士多與患者溝通,加強患者對燒傷后功能鍛煉認識,功能鍛煉依從性與健康信念呈正相關(guān)性,大多數(shù)燒傷患者不清楚傷后功能鍛煉有什么好處;如何進行傷后功能鍛煉;覺得鍛煉太苦,怕痛。可與患者共同制訂鍛煉方案,有利于提高其鍛煉積極性;在病區(qū)內(nèi)張貼功能鍛煉示意圖,制作功能鍛煉宣教資料及手冊,讓患者掌握鍛煉方法和流程。完善社會、家庭支持系統(tǒng),提高功能鍛煉依從性,鼓勵患者積極參加疾病相關(guān)的病友會等組織活動,相互交流與激勵,改善患者的抑郁情緒。親朋好友的關(guān)心與陪伴、認可、支持、尊重與幫助,能夠幫助患者維持良好的心態(tài),減輕痛苦和抑郁的程度。尤其是配偶,在鼓勵患者適應(yīng)變化、建立社會關(guān)系、適應(yīng)新的社會角色、與醫(yī)護人員的溝通和聯(lián)系等方面,具有不可替代的作用[9-10]。完善功能鍛煉物品與工具,如玻璃球、彈力繃帶、暖水瓶塞、彈力套、啞鈴、握力器等鍛煉工具,根據(jù)燒傷部位不同及患者愈合情況,選擇不同功能鍛煉方法與工具。面部燒傷易引起小口畸形者,可在植皮修復(fù)術(shù)后3 d,采用暖水瓶塞放入患者口中,避免瘢痕導(dǎo)致修復(fù)術(shù)后口腔狹?。粚τ谟蓄i部燒傷的患者,植皮修復(fù)術(shù)后將枕墊于肩下,保持頸后仰過伸位;肢體植皮術(shù)后囑咐患者保持制動3~5 d,之后進行大關(guān)節(jié)伸屈鍛煉;1周后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,活動受限者先活動自我感覺最僵硬部位,活動度由小到大,逐漸擴至疼痛部位,選擇爬墻、拉繩、開關(guān)門,鍛煉時間每天2~3次,每次30 min。手指伸屈障礙者進行掌指壓法、拇指外展對指、抓球握筆法、前臂旋前旋后等。上述鍛煉應(yīng)循序漸進,范圍由小到大,時間逐漸延長,強度由弱到強,每日次數(shù)由少到多。加強行為監(jiān)測,要求患者記錄每日拇指外展對指次數(shù)、爬墻高度、抓球握筆次數(shù)、前臂旋前旋后堅持時間等。強化行為:指導(dǎo)家屬一起監(jiān)督患者功能鍛煉,記錄患者鍛煉次數(shù)、進度以及堅持時間,對表現(xiàn)較好的地方給予肯定,必要時給予獎勵,以樹立患者功能鍛煉的信心。對依賴性強、功能鍛煉依從性差的患者給予批評。有焦慮情緒的患者加強心理護理、日常生活指導(dǎo),使其精神壓力、心理負擔(dān)得到緩解,積極配合功能鍛煉,提高護理滿意度,降低再住院率[11]。
減輕鍛煉疼痛,向患者介紹疼痛、鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)知識,告知疼痛是正常,建議可通過深呼吸、聽音樂、看電視、轉(zhuǎn)移話題等方式轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力,如:討論沐浴陽光、欣賞花草、繪畫、音樂等話題,使其對生活充滿向往,享受生活,重新點燃生活希望,轉(zhuǎn)移鍛煉時對疼痛的關(guān)注度[12]。必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。
綜上所述,年齡、疼痛分級、婚姻情況、人均月收入、焦慮情緒評分、社會支持評分均可影響燒傷患者傷后功能鍛煉依從性,可針對上述因素提出持續(xù)性質(zhì)量改善策略。