張春旭 顧秋芳
機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)救治重癥患兒的重要手段,能為其提供有效呼吸支持,增加呼、吸氣末肺容積,降低呼吸功消耗、緩解呼吸肌疲勞[1-2]。但如機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng),則易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或脫機(jī)困難[3-4]。 景鈺等[5]研究顯示,機(jī)械通氣患兒的撤機(jī)失敗發(fā)生率為18.18%,撤機(jī)失敗患兒必須給予緊急氣管插管,但不可避免地導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性下降,明顯延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間,不利于患兒的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。為此,本研究通過(guò)臨床病例對(duì)照研究,分析機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的影響因素 。
選擇我院ICU 2017年12月—2019年12月收治的機(jī)械通氣患兒222例為研究對(duì)象,將其中脫機(jī)成功患兒166例納為對(duì)照組,將脫機(jī)困難患兒56例納為病例組。納入條件:符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)械通氣適應(yīng)證;年齡<12歲;經(jīng)治療后病情穩(wěn)定;患兒家屬簽署知情同意書(shū)。排除條件:機(jī)械通氣治療時(shí)間≤24 h;符合機(jī)械通氣治療禁忌證,如肺大泡和肺囊腫、低血壓(未經(jīng)治療前)、食管氣管瘺、張力性氣胸或縱隔氣胸(未引流前)、活動(dòng)性大咯血(除呼吸衰竭或有窒息表現(xiàn))等;臨床資料不全;中途退出研究。
采用查閱病歷資料與面對(duì)面訪談形式,統(tǒng)計(jì)患兒的性別、年齡、合并肺部基礎(chǔ)疾病、1年內(nèi)入院次數(shù)、痰培養(yǎng)、血清白蛋白、血肌酐、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、血乳酸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間、護(hù)士年資等資料。
臨床積極治療下病情繼續(xù)惡化,出現(xiàn)意識(shí)障礙;呼吸頻率:>35~40次/min或小于6~8次/min,節(jié)律異常、自主呼吸微弱或消失;動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),且經(jīng)充分氧療后仍<50 mmHg;動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)數(shù)值呈進(jìn)行性升高,而H呈動(dòng)態(tài)下降趨勢(shì);血?dú)夥治鎏崾境霈F(xiàn)嚴(yán)重通氣、氧合障礙[6]。
①撤機(jī)指征。生命體征指標(biāo)穩(wěn)定;意識(shí)清晰;感染得到有效控制;可實(shí)現(xiàn)自主呼吸;PaO2>60 mmHg;咳嗽較有力;PaCO2處于代償期水平,如患兒符合上述指征,則可撤機(jī)[7]。②脫機(jī)成功或失敗指征。如經(jīng)試驗(yàn)測(cè)定患兒可成功自主呼吸,撤機(jī)48 h內(nèi)無(wú)需再行機(jī)械通氣治療,則脫機(jī)成功;如經(jīng)試驗(yàn)測(cè)定患兒自主呼吸失敗,或成功后48 h內(nèi)需再行機(jī)械通氣治療,則脫機(jī)困難或失敗[8]。
采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采取多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
單因素分析顯示,年齡、合并肺部基礎(chǔ)疾病、1年內(nèi)多次入院、血清白蛋白、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間、護(hù)士年資為機(jī)械通氣脫機(jī)困難的影響因素,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 機(jī)械通氣脫機(jī)困難危險(xiǎn)因素單因素分析
以機(jī)械通氣脫機(jī)困難作為因變量,以年齡、合并肺部基礎(chǔ)疾病情況、1年內(nèi)多次入院、血清白蛋白水平、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間、護(hù)士年資作為自變量(變量賦值見(jiàn)表2),進(jìn)行Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示,合并肺部基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白水平<35 g/L 、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間≥7 d 、護(hù)士年資是機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表2 變量賦值表
表3 機(jī)械通氣脫機(jī)困難危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析
本研究調(diào)查、統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,所選機(jī)械通氣患兒中脫機(jī)成功共166例,脫機(jī)困難56例,困難率為25.23%。江利等[9]研究顯示,患兒機(jī)械通氣撤機(jī)失敗發(fā)生率為18.18%,相較本研究偏低,究其原因,該研究樣本量小,且患兒病情進(jìn)展程度較本研究偏低。多因素Logistic回歸分析顯示,機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素有合并肺部基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白水平<35 g/L、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間≥7 d、低年資護(hù)士(P<0.05),分析如下:
(1)合并肺部基礎(chǔ)疾?。汉喜⒎尾炕A(chǔ)疾病屬于機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難危險(xiǎn)因素。因患兒年齡小,機(jī)體組織或器官發(fā)育尚未成熟,加之合并肺部基礎(chǔ)疾病,肺部臟器儲(chǔ)備功能差,極易出現(xiàn)臟器功能異常,免疫力顯著下降,臨床預(yù)后效果較差,存在脫機(jī)困難或失敗風(fēng)險(xiǎn)。
(2)血清白蛋白:血清白蛋白是臨床評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況、機(jī)體代謝的重要指標(biāo)之一,血清白蛋白水平低表明機(jī)體功能、免疫功能降低,且機(jī)械通氣治療下因人工氣道存在,極易出現(xiàn)感染,機(jī)體代謝明顯加速,對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求增大,如營(yíng)養(yǎng)供給不足,則機(jī)體通過(guò)分解肌肉獲取能量,導(dǎo)致呼吸肌肌力明顯減弱,易出現(xiàn)脫機(jī)困難[10-11]。
(3)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎:出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬于機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究顯示[12-13],機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率約為15%,如出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或發(fā)熱癥狀,則機(jī)體耗氧量增加,CO2聚積,要求通氣量增大以滿(mǎn)足代償,緩解呼吸負(fù)擔(dān),而感染癥狀出現(xiàn),導(dǎo)致氣道阻力增大,心臟負(fù)擔(dān)也會(huì)加重,造成脫機(jī)困難。
(4)通氣時(shí)間:通氣時(shí)間≥7 d屬于機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素。持續(xù)性機(jī)械通氣治療下,對(duì)呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用,機(jī)體氣道防御能力明顯降低,且清除細(xì)菌能力減弱,黏膜完整性遭受破壞,易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,導(dǎo)致脫機(jī)困難[14]。此外,長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣下,患兒機(jī)體耗能明顯上升,易引起呼吸肌廢用性萎縮,脫機(jī)后呼吸肌難以得到充足支持,脫機(jī)難度大[15]。
(5)低年資護(hù)士:低年資護(hù)士(護(hù)師以下職級(jí))屬于機(jī)械通氣患兒脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素;低年資護(hù)士對(duì)脫機(jī)困難的相關(guān)因素缺乏認(rèn)知,且應(yīng)對(duì)護(hù)理操作的掌握熟練度相較高年資護(hù)士偏低,難以保證護(hù)理干預(yù)及時(shí)性,故易出現(xiàn)脫機(jī)延遲或困難。
綜上所述,部分機(jī)械通氣患兒存在脫機(jī)困難風(fēng)險(xiǎn),其受多因素影響,包括合并肺部基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白水平<35 g/L、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣時(shí)間≥7 d、低年資護(hù)士,需強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別、干預(yù)。