高倩

腎臟的主要功能是排毒、引流和部分內(nèi)分泌功能，慢性腎衰竭患者體內(nèi)的水分不能排出，增加機(jī)體慢性容量負(fù)荷而導(dǎo)致高血壓、左心室肥厚、組織器官不同程度的水腫等相關(guān)并發(fā)癥[1]。因體內(nèi)毒素?zé)o法排出，患者嘔吐、惡心感明顯，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。需進(jìn)行維持性血液透析(MHD)，將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)由透析器，通過彌散對(duì)流的方式進(jìn)行物質(zhì)交換，來矯正CRF水、電解質(zhì)平衡紊亂，排除過多的小分子有害物質(zhì)，并透析出一定量的水分，透析期間體質(zhì)量是評(píng)估患者液體攝入依從性的有效標(biāo)準(zhǔn)，若體質(zhì)量超過基礎(chǔ)體重的2.5 kg或每天增加大于1kg則被認(rèn)為是液體攝入不依從[3]。為進(jìn)一步提升山東大學(xué)齊魯醫(yī)院慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入依從性，筆者通過澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入依從性管理相關(guān)最佳實(shí)踐總結(jié)的基礎(chǔ)上制定5條審查標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于臨床后效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2018年5月—2020年5月住院治療的慢性腎衰竭維持性血液透析患者98例為研究對(duì)象，均參與基線審查與2次審查，其中男46例，女52例；年齡37~72歲，平均年齡60.52±5.31歲；透析時(shí)間2~8年，均透4.78±0.49年；慢性腎小球腎炎53例，糖尿病腎病27例，多囊腎10例，其他8例。參與研究護(hù)士共10名（含護(hù)士長(zhǎng)1名），年齡25~46歲，平均36.42±4.83歲；學(xué)歷均為本科。

1.2 質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 查閱JBI循證數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于：“慢性腎衰竭透析”“液體攝入依從性管理”等推薦實(shí)踐，采用澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心推薦的證據(jù)預(yù)分級(jí)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，caiy1臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE-Ⅱ）評(píng)價(jià)；包括6個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目，條目采用7分等級(jí)劃分，每個(gè)領(lǐng)域計(jì)算總和，A級(jí)推薦：6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，B級(jí)推薦:超過3個(gè)領(lǐng)域得分百分比≥30%；否則為不推薦。共獲得5條質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)士必須接受有關(guān)液體攝入管理依從性的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)(A級(jí)推薦)；②護(hù)士對(duì)慢性腎衰竭維持性血液透析患者進(jìn)行體質(zhì)量控制的知識(shí)技能培訓(xùn)與指導(dǎo)(A級(jí)推薦)；③慢性腎衰竭維持性血液透析患者在透析期間一定要自我檢測(cè)和記錄液體攝入情況(A級(jí)推薦)；④主要照顧者指導(dǎo)慢性腎衰竭維持性血液透析家屬幫助患者控制液體攝入量（B級(jí)推薦）；⑤每次透析時(shí)記錄患者在透析前后的體質(zhì)量，即透析間期體質(zhì)量增加量(IWG)，評(píng)估患者液體攝入的依從性(A級(jí)推薦)。

1.2.2 實(shí)施方案 依據(jù)上述5條審查標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理方案：標(biāo)準(zhǔn)①相關(guān)措施: 腎內(nèi)科護(hù)士均接受有關(guān)液體攝入管理依從性的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，每月進(jìn)行知識(shí)考核，未合格者一周后補(bǔ)考，還未合格者接受處罰；標(biāo)準(zhǔn)②相關(guān)措施：以護(hù)士為主導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)量控制的知識(shí)技能培訓(xùn)與指導(dǎo)，先進(jìn)行一次集體培訓(xùn)，隨后加入微信群，護(hù)士定期向群內(nèi)發(fā)送飲食注意事項(xiàng)、體重達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等；標(biāo)準(zhǔn)③相關(guān)措施：患者在透析期間對(duì)液體攝入情況進(jìn)行自我檢測(cè)與記錄，包括體重增加/干體重比值、脫水量及每日液體攝入量等，并且每日發(fā)送至微信群，并由護(hù)士記錄成檔；標(biāo)準(zhǔn)④相關(guān)措施：指導(dǎo)患者家屬幫助患者控制液體攝入量，即對(duì)家屬開展③中相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)患者起到監(jiān)督作用；標(biāo)準(zhǔn)④相關(guān)措施：每次透析時(shí)記錄患者在透析間期體質(zhì)量增加量(IWG)，并錄入EXCEL表格，利用自帶軟件分析IWG的變化趨勢(shì)；每月進(jìn)行液體攝入的依從性評(píng)估，對(duì)于依從性較差或依從性降低者，開展針對(duì)性的健康教育以及心理護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理人員對(duì)于慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入依從性管理的相關(guān)知識(shí)得分，共包含5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)掌握情況評(píng)分1~5分，得分越高相關(guān)知識(shí)掌握程度越高；慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入相關(guān)情況包括：液體攝入基本知識(shí)、控制液體攝入的意愿、檢測(cè)液體攝入的意愿、液體攝入依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.00統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩次審查護(hù)理人員液體攝入依從性管理的相關(guān)知識(shí)得分比較

基線審查時(shí)，10名護(hù)理人員對(duì)于慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入依從性管理的相關(guān)知識(shí)得分為15.36±2.26分，第二次審查為20.33±3.25分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.970，P=0.001）。

2.2 兩次審查慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入相關(guān)情況比較

第二次審查時(shí)，慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入相關(guān)情況優(yōu)于基線審查時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 提高護(hù)士對(duì)患者液體攝入的管理能力

基線審查結(jié)果說明，部分護(hù)士在慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入管理方面未曾接受過相關(guān)的知識(shí)技能培訓(xùn)，知識(shí)欠缺[7]?；诖?，本研究小組通過口頭宣教、多媒體教學(xué)、面對(duì)面訪談等多種形式，護(hù)理人員首先掌握液體攝入依從性管理的相關(guān)知識(shí)技能[8]，以提高其護(hù)理能力、專業(yè)水平，且效果顯著[9]。

表1 慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入相關(guān)情況比較（例）

3.2 提高慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入依從性

表1 數(shù)據(jù)顯示，第二次審查時(shí)，慢性腎衰竭維持性血液透析患者對(duì)液體攝入的基本知識(shí)評(píng)分顯著優(yōu)于基線審查時(shí)（P<0.05），依從性為96.93%，顯著高于戚牡芳[10]報(bào)道的依從率水平。說明質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用可以提高患者對(duì)液體攝入依從性，這與護(hù)士充分掌握液體攝入依從性知識(shí)，對(duì)其管理水平做了鋪墊，知識(shí)宣教手冊(cè)、多媒體教學(xué)等等為患者提供了相關(guān)知識(shí)，有利于患者學(xué)習(xí)、掌握，提高自我管理能力[11]。劉娜娜[12]指出，每日飲食記錄是患者液體攝入依從性的客觀資料，便利于護(hù)士及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)解決；透析前后體質(zhì)量記錄，可以引起護(hù)患液體攝入控制的重視。5條審查標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用可以幫助慢性腎衰竭維持性血液透析患者了解與自己病情相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，降低透析期間的并發(fā)癥，說明該質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)臨床運(yùn)用的有效性[13]。

3.3 5條審查標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用提高慢性腎衰竭維持性血液透析護(hù)理質(zhì)量

本研究采取Joanna Briggs Institute的PACES系統(tǒng)作為臨床工具，通過基線審查發(fā)現(xiàn)存在的問題，采用5條審查標(biāo)準(zhǔn)解決問題[14]，并且進(jìn)行第二次審查進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化，基線審查時(shí)，除了第5條審查標(biāo)準(zhǔn)為100%之外，其他4條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率都非常低。趙紅[15]指出，護(hù)士在患者液體攝入依從性方面的專業(yè)知識(shí)十分薄弱，而慢性腎衰竭維持性血液透析患者在液體攝入依從性管理方面也不夠重視。針對(duì)上述問題，液體攝入依從性管理不僅要針對(duì)患者，更需要采取恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)與監(jiān)督，提升護(hù)士相關(guān)知識(shí)水平[16]。

綜上所述，基于質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用可以改善慢性腎衰竭維持性血液透析患者液體攝入依從性管理；提高患者液體攝入控制的依從性。