楊光 高逸龍 田慧 喬輝 高金貴

椎管內(nèi)麻醉是指將麻醉藥物注射進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔或者硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根從而促使神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的麻醉方式。根據(jù)注入位置的不同，椎管內(nèi)麻醉可分為腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外阻滯麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉[1,2]。椎管內(nèi)麻醉適用于腹部及以下的手術(shù)，且麻醉效果較為穩(wěn)定良好，但是手術(shù)過程中極易出現(xiàn)自主神經(jīng)活動，受牽拉等不良影響存在引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)的可能性，進(jìn)而可能影響手術(shù)效果及轉(zhuǎn)歸，因此通常麻醉醫(yī)師術(shù)中普遍使用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物以預(yù)防強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定通過激活α-2腎上腺素能受體來發(fā)揮其作用，并且它具有受體選擇性高，以及半衰期短的特點(diǎn)，無明顯呼吸抑制作用，因此是椎管內(nèi)麻醉常用的輔助藥物[3,4]。本文探究右美托咪定是否能降低椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，為椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者提供輔助藥物的參考，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉工作提供更加舒適的方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2020年7月北京世紀(jì)壇醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的硬膜外麻醉下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者90例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組45例。對照組男20例，女25例；年齡29～62歲，平均年齡(38.1±2.6)歲；試驗(yàn)組男19例，女26例；年齡28～61歲，平均年齡(37.5±2.2)歲。2組患者年齡、身高、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者接受硬膜外麻醉；術(shù)前未使用α、β受體激動劑或拮抗劑及相關(guān)藥物；患者及其家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用抗抑郁、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的患者；②對研究藥物過敏的患者；③患有竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的患者；④麻醉平面過低或過高的患者；⑤患有肝、腎、心、肺等嚴(yán)重器官功能障礙的患者；⑥對本研究不積極配合的患者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 2組患者術(shù)前 30 min均給予肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg(生產(chǎn)廠家：安陽九州藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 ml∶1 mg)，進(jìn)入手術(shù)室后，連接飛利浦-G30型多功能常規(guī)監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征，包括血氧飽和度、心電圖、心率、心律、血壓等，建立外周靜脈通路，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液(濰坊市仁康藥業(yè)有限公司)，后進(jìn)行血?dú)夥治霾⒓皶r糾正患者水、電解質(zhì)紊亂，并維持酸堿平衡。常規(guī)面罩吸氧，氧流量控制在 2 L/min。協(xié)助患者保持側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺邊沿相齊，頭下彎、手抱膝，下肢貼腹，于 L3～L4 間隙實(shí)施硬膜外麻醉。將硬膜外針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直方向刺入，左手背貼患者背部掌握硬膜外針的方向，穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶，再繼續(xù)將穿刺針推進(jìn)，當(dāng)穿刺到黃韌帶時,阻力增大有韌感。當(dāng)突破黃韌帶時阻力消失，有“落空感”,用裝有0.9%氯化鈉溶液的注射器進(jìn)行負(fù)壓實(shí)驗(yàn)，注射無阻力，表示硬膜外針已進(jìn)入硬膜外間隙，然后置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔4～6 cm,然后邊拔針邊固定導(dǎo)管,置管過程中觀察患者是否出現(xiàn)“電擊樣”癥狀，如果出現(xiàn)立即停止置管，并進(jìn)行重新穿刺，最終硬膜外導(dǎo)管留置深度為3～4 cm。如果導(dǎo)管內(nèi)有全血流出，經(jīng)沖洗無效后，應(yīng)考慮另換間隙穿刺。穿刺置管成功后，讓患者取平臥位，向硬膜外腔注入試驗(yàn)劑量2%利多卡因(生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：5 ml∶0.1 g) 4～5 ml，觀察5～10 min BP、 SpO2、HR及阻滯平面變化，無異常征象發(fā)生，再酌情術(shù)中追加2%利多卡因6～10 ml，直至滿足手術(shù)需要。

1.3.2 患者接受麻醉時，積極采取有效措施維持生命體征平穩(wěn)，將患者麻醉平面控制在T8高度以下；患者生命體征穩(wěn)定后連接無創(chuàng)麻醉深度監(jiān)測儀(DanmeTer 公司所生產(chǎn)，型號 A-Line)，于左乳突及前額中央處放置監(jiān)測電極，監(jiān)測患者的聯(lián)合聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)，且雙耳予以短聲刺激。對照組患者給予靜脈注射丙泊酚注射液1 mg/kg(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 ml∶200 mg)，靜脈注射1 min后，以 2 mg·kg-1·h-1的速度進(jìn)行微量注射泵給藥。試驗(yàn)組患者給予靜脈注射鹽酸右美托咪定注射液1 μg/kg(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶200 μg)，靜脈滴注10 min后，以 0.2 μg·kg-1·h-1的速度進(jìn)行微量注射泵給藥。麻醉完成后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征，一旦發(fā)生劇烈應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)采取相應(yīng)措施維持患者生命體征平穩(wěn)。

1.4 判定指標(biāo) (1)統(tǒng)計每組患者在用藥前后心率以及AAI的變化；(2)比較2組患者給藥前后心率及AAI等指標(biāo)的變化差異；(3)觀察2組患者出現(xiàn)惡心頭暈、皮膚瘙癢及血壓過低等不良反應(yīng)[5,6]的發(fā)生情況；(4)統(tǒng)計每組患者在手術(shù)前后體內(nèi)的皮質(zhì)醇濃度變化；(5)比較2組患者在手術(shù)前后體內(nèi)的皮質(zhì)醇濃度的變化差異。

2 結(jié)果

2.1 心率情況 與用藥前比較，2組患者心率均有所降低(P<0.05)；試驗(yàn)組患者用藥后的心率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 AAI情況比較 與用藥前比較，2組患者AAI均有所降低(P<0.05)；試驗(yàn)組用藥后的AAI明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者用藥前后心率與AAI指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)情況 2組患者用藥后出現(xiàn)(惡心頭暈、皮膚瘙癢、血壓過低等)不良反應(yīng)。對照組患者惡心5例(11.1%)、頭暈5例(11.1%)、低血壓1例(2.2%)、皮膚瘙癢2例(4.44%)。試驗(yàn)組患者惡心1例(2.22%)、頭暈1例(2.22%)、低血壓0例(0)、皮膚瘙癢0例(0)。對照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)8例(17.78%)。試驗(yàn)組出現(xiàn)不良反應(yīng)1例(2.22%)。試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=45,例(%)

2.4 2組患者皮質(zhì)醇濃度手術(shù)前后比較 2組患者術(shù)后皮質(zhì)醇濃度均較術(shù)前降低；試驗(yàn)組術(shù)后皮質(zhì)醇濃度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者皮質(zhì)醇水平比較

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在應(yīng)激源的作用下興奮交感神經(jīng)，刺激垂體以及腎上腺分泌激素，從而使機(jī)體發(fā)生一系列變化，應(yīng)激反應(yīng)若過于強(qiáng)烈，則可能會給機(jī)體造成一定損害，還可能影響治療效果甚至影響預(yù)后。

血漿兒茶酚胺水平是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，而心率和血壓的變化可較為敏感地反映出兒茶酚胺的變化。皮質(zhì)醇是腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的主要糖皮質(zhì)激素，也是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個較敏感的指標(biāo)，不良刺激無論來自機(jī)體內(nèi)部還是外部均可引起皮質(zhì)醇的產(chǎn)生，而且皮質(zhì)醇水平與刺激強(qiáng)度和時間呈正相關(guān)，皮質(zhì)醇濃度可反映應(yīng)激反應(yīng)的程度，其濃度越高，即代表應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)[7]。因此本試驗(yàn)采用心率和皮質(zhì)醇水平作為判斷指標(biāo)。

AAI是目前監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的可靠指標(biāo)[8]，它反映了皮層興奮性及皮層下結(jié)構(gòu)包括脊髓和腦干的興奮程度，包含切皮、插管等應(yīng)激反應(yīng)的上傳路徑，它能以具體的數(shù)值來精確、連續(xù)并實(shí)時地反映麻醉深度。王珊珊等[9]的研究也表明，AAI能反映氣管插管產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，故也可作為機(jī)體對傷害性刺激反應(yīng)的指標(biāo)。

腹股溝疝在中老年人群和兒童中發(fā)病率較高,手術(shù)依舊是在諸多的治療腹股溝疝的方法中最為有效的方法,炎性因子在腹股溝疝手術(shù)應(yīng)激中發(fā)揮著信息傳遞的作用,可激活下丘腦-垂體腎上腺軸,促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的釋放。同時,激活機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫,誘導(dǎo)肝臟生成急性期蛋白分泌[10]。既往研究顯示,手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物的應(yīng)用可刺激單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞釋放大量的細(xì)胞因子,使外周循環(huán)中的炎性因子水平升高[11]。椎管麻醉主要作用機(jī)制在于通過向硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥物，使其作用于脊神經(jīng)根，通過抑制神經(jīng)傳導(dǎo)途徑，使脊神經(jīng)根支配的對應(yīng)區(qū)域感覺暫時喪失，從而達(dá)到理想的麻醉效果。椎管內(nèi)麻醉能保留患者自主呼吸，鎮(zhèn)痛效果顯著，并且肌肉松弛效果良好。雖然椎管麻醉效果令人滿意，但是無法徹底解決內(nèi)臟牽拉所引發(fā)的迷走神經(jīng)問題，存在引發(fā)惡心嘔吐等不良反應(yīng)的可能性，甚至帶來生理層面及心理層面雙重應(yīng)激反應(yīng)[12,13]?；颊叩难獕骸⑿穆?、呼吸等生命體征的劇烈波動，會增加心血管的循環(huán)負(fù)擔(dān)，不僅影響治療效果，還會增加新的風(fēng)險。所以為了避免嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)該適當(dāng)?shù)氖褂盟幬飦硪种苹颊咝g(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者的康復(fù)[14,15]。右美托咪定是一種選擇性的α-2激動劑，并且具有α-2激動劑的所有特性，沒有呼吸抑制。靜脈、肌肉、鞘內(nèi)、硬膜外和神經(jīng)周圍使用該藥均可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[16，17]。

經(jīng)本次研究證明，右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉中，與丙泊酚組比較可明顯降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。分析原因，筆者認(rèn)為右美托咪定可與α-2腎上腺素受體特異性結(jié)合，通過抑制兒茶酚胺的分泌，使血管的收縮作用減弱；右美托咪定還可以抑制神經(jīng)元的電生理反應(yīng)，使交感神經(jīng)的敏感性降低，最終使機(jī)體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，進(jìn)而抑制應(yīng)激反應(yīng)[18,19]。同時右美托咪定還具有抗焦慮的作用，因?yàn)樗蓪χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的信息傳輸和轉(zhuǎn)化產(chǎn)生一定程度的影響，右美托咪定這一特性，可以使手術(shù)中的不良反射得到抑制[20,21]。同時，和丙泊酚相比，右美托咪定致使患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險較低。由于右美托咪定具有和 α-2腎上腺素受體特異性結(jié)合這一特性，使得藥物進(jìn)入人體后可以被機(jī)體快速吸收，其代謝產(chǎn)物也不會產(chǎn)生蓄積作用，因此藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率可顯著降低。右美托咪定近幾年來被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)領(lǐng)域，術(shù)前輸注右美托咪定能充分發(fā)揮其鎮(zhèn)靜及抗焦慮效果。有學(xué)者經(jīng)研究表明，右美托咪定與咪達(dá)唑侖、丙泊酚相比其鎮(zhèn)靜作用及抑制應(yīng)激反應(yīng)效果較為良好[22]，應(yīng)用前景廣泛。