盧圣杰 武寧 王軍 劉嬙

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種不完全的以可逆氣流受限為特征的呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。長期患有COPD的患者會(huì)出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，常見的并發(fā)癥為呼吸衰竭、氣胸、胸口悶、氣短、肺源性心臟病[1]。發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[2]。這個(gè)疾病經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，急性加重期患者以心肺功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)，病死率高[3]，已成為威脅人類健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題?？刂撇∏榈陌l(fā)展對(duì)改善患者的愈后具有積極作用。米力農(nóng)注射液是一種常用的慢性心力衰竭治療藥物，能夠擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力，具有改善患者低氧血癥及血流粘滯度的作用[4]。本次研究實(shí)驗(yàn)旨在觀察米力農(nóng)注射液輔助治療COPD繼發(fā)氣胸急性加重期合并呼吸衰竭和心力衰竭患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2019年12月我院收治的COPD繼發(fā)氣胸合并呼吸衰竭和心力衰竭的患者96例隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組48例。研究組男27例，女21例；年齡52～76歲，平均年齡(63.2±5.4)歲。依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)27例。對(duì)照組男30例，女18例；年齡53～75歲，平均年齡(65.3±5.1)歲。依據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)24例。2組患者年齡、性別比、心功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD繼發(fā)氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有Ⅱ呼吸衰竭和心力衰竭；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)將心功能分級(jí)均為Ⅲ～Ⅳ患者；③血壓≥90/60 mm Hg，無嚴(yán)重心律失常及左心功能不全；④同意應(yīng)用無創(chuàng)的呼吸機(jī)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)米力農(nóng)注射液過敏的患者；②嚴(yán)重肝臟腎臟功能不全的患者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均先行胸腔閉式置管引流術(shù)(10F管)，通過對(duì)患者進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合吸氧、心電監(jiān)護(hù)、出來和進(jìn)入量控制、糾正電解質(zhì)失去平衡、控制心律失常、西地蘭強(qiáng)心、呋塞米利尿。霧化給予特布他林+布地奈德以舒張支氣管、緩解支氣管痙攣。研究組進(jìn)行相同的常規(guī)治療的情況下，采用米力農(nóng)注射液對(duì)患者進(jìn)行治療(藥物規(guī)格：5 mg/5 ml；魯南貝特制藥有限公司)。將米力農(nóng)注射液20 mg+30 ml 0.9%氯化鈉溶液，通過微量泵以0.25～0.75 μg·kg-1·min-1泵入，1次/d，共7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2、SaO2，心肺功能等各項(xiàng)指標(biāo)HR、EF、NFBNP，以及臨床癥狀消失時(shí)間判斷米力農(nóng)注射液輔助治療的效果。

1.5 療效判定 治療7 d后評(píng)估2組治療效果。根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本次藥物判定療效，心功能分級(jí)按照NYHA分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)來判定。(1)顯效情況：患者接受治療后，心功能改善≥ 2級(jí)，原本有咳嗽、咳痰、喘憋癥狀的患者的情況明顯改善，復(fù)查血?dú)夥治觫蛐秃粑ソ呒m正，BNP明顯改善接近正?；蜻_(dá)到正常。(2)有效情況：患者接受治療后，心功能改善≥2級(jí)，原本有咳嗽、咳痰、喘憋癥狀較治療前減輕，復(fù)查血?dú)夥治觫蛐秃粑ソ咻^前改善，BNP較前下降，患者的病情初步得到控制，心功能改善1級(jí)。(3)無效情況：患者的心肺功能及臨床癥狀無明顯改善。治療過程中死亡的患者歸為治療無效。治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù) ×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 研究組患者治療總有效率為93.7%，明顯高于對(duì)照組的75%，治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 n=48,例(%)

2.2 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較 研究組患者發(fā)紺、咳嗽、咳痰、水腫癥狀消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較

2.3 2組患者治療前后血?dú)夥治?PaO2、PaCO2、SaO2)比較 治療前2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 治療后2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)都比接受治療前好，并且研究組患者指標(biāo)好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血?dú)夥治霰容^

2.4 2組患者治療前后心功能(HR、LVEF、NT-proBNP)比較 治療前2組患者心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 治療后2組患者心功能指標(biāo)都比治療前好，且研究組好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表4。

表4 2組患者治療前后心功能比較

3 討論

呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)比較嚴(yán)重的功能障礙疾病之一，心臟功能異?？梢鹦牧λソ?，是一種危重心血管疾病，人體肺泡內(nèi)氣體交換受阻以及二氧化碳的潴留等癥狀會(huì)引起患者一系列生理代謝功能的紊亂?；颊咝呐K負(fù)荷嚴(yán)重增加，肺循環(huán)上升導(dǎo)致心排血量減少，出現(xiàn)心源性休克綜合征。COPD繼發(fā)氣胸急性加重期合并呼吸衰竭和心力衰竭患者一般都會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良的情況，如果對(duì)這類患者進(jìn)行輔助式的呼吸治療，就可以極大的提高預(yù)后的患者的恢復(fù)效果。COPD是一種以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的慢性疾病，是呼吸系統(tǒng)疾病中常見病病癥和多發(fā)病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織與世界銀行發(fā)表的相關(guān)研究表明：到2020年COPD將會(huì)成為世界上疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。COPD患者的發(fā)病率以及致殘率日益增高，到2030年COPD將會(huì)成為世界上第3大致死性疾病，此呼吸疾病造成的死亡人數(shù)將接近全球死亡總數(shù)的8.5%，這種情況會(huì)給個(gè)人和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

在氣道炎癥、缺氧等因素的長期影響下，引起肺血管收縮和肺血管結(jié)構(gòu)重建[6]，導(dǎo)致COPD并發(fā)肺部血管阻力增加，形成肺動(dòng)脈高壓，至右心擴(kuò)張、肥厚，產(chǎn)生心力衰竭[7-9]。此外，氣流持續(xù)受限，肺間質(zhì)纖維化，產(chǎn)生肺部通氣情況和血液流速比例失去平衡，患者的通氣和換氣功能障礙會(huì)引起缺氧和二氧化碳滯留在體內(nèi)，導(dǎo)致肺氣腫產(chǎn)生肺大皰，部分慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease,CPHD)患者并發(fā)自發(fā)性氣胸，病情急，進(jìn)展快，心肺功能快速失代償，臨床表現(xiàn)為呼吸道衰竭合并心力衰竭，具有較高的病死率[10]。因此，治療需同時(shí)關(guān)注呼吸功能改善及心功能改善。

目前我國CPHD占住院心臟病的比例為38.5%～46%[11]。CPHD容易反復(fù)加重發(fā)作，而且易同時(shí)發(fā)生心力衰竭和呼吸衰竭。無創(chuàng)正壓通氣可改善通氣，提高動(dòng)脈氧分壓，糾正低氧血癥，減少二氧化碳潴留，降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，改善心臟回心血量，改善心功能，調(diào)節(jié)循環(huán)血量[12]。由于患有CPHD的患者長期處于缺氧情況下，本身就存在不同程度的電解質(zhì)失衡紊亂的現(xiàn)象，使機(jī)體對(duì)洋地黃類藥物的敏感性增加，導(dǎo)致患者惡性、心率失常、猝死風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。目前已證實(shí)，靜脈小劑量米力農(nóng)注射液的應(yīng)用對(duì)CPHD合并心力衰竭具有良好的近期治療療效和治療安全性[14]。本文主要是對(duì)COPD繼發(fā)氣胸急性加重期合并呼吸衰竭和心力衰竭患者給予小劑量米力農(nóng)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)與常規(guī)治療進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組在治療總有效率、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、水腫癥狀消失時(shí)間、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及心功能指標(biāo)等方面都有良好的臨床效果，經(jīng)過無創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者血氧含量增加更快，與對(duì)照組比較有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。

米力農(nóng)注射液是一種非洋地黃類正性肌力藥物，具有抑制效果，屬于磷酸二酯酶抑制劑，可以減少患者體內(nèi)心肌細(xì)胞內(nèi)部環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的降解，提高cAMP含量[15,16]，激活蛋白酶的釋放，促使心肌細(xì)胞膜依賴的鈣通道開放，增加Ca2+內(nèi)流，形成正性肌力作用，增加心排出量[17-19],同時(shí)減輕右心房?jī)?nèi)壓強(qiáng)，增加冠狀動(dòng)脈流量，提高心室舒張期順應(yīng)性[20]。其次，米力農(nóng)注射液可以使血管平滑肌細(xì)胞中環(huán)磷酸鳥苷(cCMP)和cAMP增加，降低Ca2+濃度，松弛血管平滑肌，減少肺循環(huán)阻力，降低心臟前后負(fù)荷，從而有效改善心力衰竭[21-23]。此外，米力農(nóng)注射液可改善CPHD患者運(yùn)動(dòng)耐量及心功能，同時(shí)降低肺動(dòng)脈壓，舒緩患者的肺部氣壓，在擴(kuò)張患者的血管的同時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)明顯的反射性狀況，心率增快情況比較少見，對(duì)心肌氧耗也影響不大，還可以輕度興奮呼吸中樞，舒張支氣管，增加肺部通氣量，從而改善患者肺部缺氧和減輕二氧化碳潴留，增加右心博出量和對(duì)肺部?jī)?nèi)氧的運(yùn)輸能力[24]。

綜上所述，應(yīng)用小劑量米力農(nóng)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)短期治療COPD繼發(fā)氣胸急性加重期合并呼吸衰竭和心力衰竭的患者，能夠更加快速改善臨床癥狀、能夠有效糾正患者的心肺功能[21,22]，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。