呂志國，溫美蘭，余永超，胡燕萍，劉瓊利

(東莞市厚街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 東莞 523945)

糖尿病是一種終身性慢性疾病，隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的改變，糖尿病患病率不斷升高[1]。家庭成員特別是配偶的照護對糖尿病患者的恢復(fù)具有重要意義。二元應(yīng)對是指患者及其配偶在應(yīng)對壓力事件時所作出的共同反應(yīng)或者應(yīng)對決策[2]。本研究以家庭醫(yī)生團隊為主導(dǎo)，將2型糖尿病(T2DM)患者及配偶作為整體，幫助2型糖尿病患者及配偶有效識別日常不良應(yīng)激反應(yīng)、提高二元應(yīng)對技能、減輕二元壓力感知，以期提高T2DM患者家庭關(guān)系滿意度，建立積極正常的T2DM社會家庭支持方式，進而減輕T2DM患者焦慮、抑郁現(xiàn)狀，提高T2DM患者自我效能和服藥依從性，更好地控制患者血糖水平，減少其并發(fā)癥發(fā)生。本研究從家庭醫(yī)生團隊視角出發(fā)實施二元應(yīng)對干預(yù)，關(guān)注糖尿病患者整體醫(yī)療服務(wù)結(jié)局及糖尿病患者家庭患病后的生活方式，幫助糖尿病患者及配偶維持最佳日常生活狀態(tài)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2019年1月—2019年12月在多個社區(qū)轄區(qū)范圍內(nèi)已確診的2型糖尿病患者120 例為研究對象，并根據(jù)在社區(qū)就診順序，隨機分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組男39 例，女21 例，年齡(56.09±7.39) 歲；病程(8.90±2.40) 年；合并高血脂10 例，高血壓16 例；初中及以下20 例，高中或中專26 例，大專及以上14 例。配偶一般資料：男21 例，女39 例；年齡(54.12±7.59) 歲；初中19 例，高中或中專27 例，大專及以上14 例。觀察組男37 例，女23 例，年齡(56.23±7.42) 歲；病程(8.60±2.29) 年；合并高血脂12 例，高血壓15 例；初中及以下18 例，高中或中專25 例，大專及以上17 例。配偶一般資料：男23 例，女37 例；年齡(54.36±7.39) 歲；初中21 例，高中或中專28 例，大專及以上11 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合糖尿病相關(guān)診斷標準；自愿參與本研究。排除標準：合并心腎肝等重要臟器疾病者；孕婦或者哺乳期婦女；意識不清楚或患有精神疾病者。配偶納入標準：對本研究知情同意，自愿參與；具有初中以上文化水平。配偶排除標準：有認知障礙者；自身患有嚴重疾病者。

1.3 方法

對照組采用社區(qū)常規(guī)糖尿病干預(yù)模式，即對糖尿病患者建立慢性病資料檔案；家庭醫(yī)生團隊給予患者面對面健康宣教。對已確診的2型糖尿病患者，每年提供4 次免費空腹血糖檢測，至少進行4 次面對面隨訪，每年進行1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合，根據(jù)評估結(jié)果進行分類干預(yù)。宣教內(nèi)容主要包括：給患者發(fā)放健康手冊、用藥指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，在面對面宣教結(jié)束后發(fā)放紙質(zhì)版宣教資料；不定期舉辦“健康宣講進社區(qū)”活動，并采用電話形式進行通知；為2型糖尿病患者建立慢性病資料檔案，便于隨訪追蹤。不對患者配偶進行任何干預(yù)。觀察組患者在常規(guī)社區(qū)干預(yù)基礎(chǔ)上進行家庭醫(yī)生二元應(yīng)對干預(yù)，具體如下。

1.3.1 二元壓力感知評估

采用壓力感知量表(PSS)對糖尿病患者及配偶進行壓力感知評估，了解、關(guān)注二元壓力感知現(xiàn)狀。免費發(fā)放自行錄制光碟《正念減壓跟我做》，指導(dǎo)患者及配偶共同進行正念減壓訓(xùn)練，每周1～2 次，每次20～30 min。

1.3.2 不良應(yīng)激反應(yīng)識別

請?zhí)悄虿』颊呒芭渑挤謩e陳述3～5 件生活中經(jīng)常發(fā)生的、與對方相關(guān)的“不愉快”事件，一名社區(qū)醫(yī)生或護士及一名心理醫(yī)生在場聆聽，并在征得當事人同意的前提下進行筆錄。通過現(xiàn)場陳述及筆錄幫助糖尿病患者及配偶識別不良應(yīng)激反應(yīng)，并指導(dǎo)有效回避不良應(yīng)激反應(yīng)的技巧。當一方情緒波動時，另一方可采用傾聽、注視進行沖突回避。

1.3.3 提高二元應(yīng)對技能

將糖尿病患者及其配偶均納入健康宣教對象，提供面對面宣教1次，內(nèi)容包括飲食、藥物、血糖監(jiān)控、運動等相關(guān)內(nèi)容，并通過手機微信推送宣教視頻(每月推送2 個不同主題宣教內(nèi)容)，如《胰島素注射部位正確選擇》《健康飲食，今天吃什么？》等，指導(dǎo)患者與配偶共同觀看，并鼓勵進行相關(guān)討論(例如煎魚與蒸魚哪種烹調(diào)方法更健康？火龍果與蘋果哪種水果含糖更低？)；支持糖尿病患者及配偶同食同飲，減少患者因外界刺激對于甜食的渴望感；幫助糖尿病患者制訂運動計劃，鼓勵配偶參與，并一起制訂獎懲方法(例如，周運動達標則共同享用一頓渴望已久的“大餐”或安排一次旅行等)，彼此進行鼓勵；要求糖尿病患者隔日測量、記錄空腹及餐后2 h血糖值，并繪制月變化曲線(曲線繪制表由家庭醫(yī)生團隊統(tǒng)一發(fā)放)，指導(dǎo)患者與配偶共同討論近期飲食、運動與血糖變化的相關(guān)性。此方案由家庭醫(yī)生團隊跟蹤，并由經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的家庭醫(yī)生團隊在建檔后的1，3，6，12 個月分期電話或微信視頻隨訪。

1.4 觀察指標

應(yīng)對能力：分別在干預(yù)前和干預(yù)6 個月后，采用PSS表[3]對干預(yù)實施1 年后兩組患者及配偶壓力感知進行評價，量表包括正向、負向感受兩部分，每部分包括7 個條目，采用liter5點分級法將“從不、偶爾、有時、常常、總是”賦0～4 分。正向條目正向計分，負向條目反向計分。各維度分數(shù)越低，說明所測對象感受的壓力程度越低。家庭功能[4]：分別在干預(yù)前和干預(yù)6 個月后，采用家庭親密度和適應(yīng)性量表評價家庭功能，該量表包括親密度和適應(yīng)性兩個維度，維度得分越高，說明患者家庭親密度或者適應(yīng)性越好。比較兩組患者干預(yù)后3，6，9，12 個月的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組血糖控制水平比較

兩組干預(yù)前FBG，2 h PG和HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3，6，9，12個月，觀察組患者的FBG，2 h PG和HbA1c水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖控制水平變化

2.2 兩組患者及配偶應(yīng)對能力比較

干預(yù)前，兩組患者及配偶壓力應(yīng)對評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6 個月后，兩組患者及配偶壓力應(yīng)對評分降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者及配偶應(yīng)對能力比較分

2.3 兩組患者及配偶家庭功能比較

干預(yù)前，兩組患者及配偶親密度和適應(yīng)性評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者及配偶親密度和適應(yīng)性評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者及配偶家庭功能比較分

3 討 論

糖尿病患者由于需要長期居家治療，其配偶作為家庭主要照護成員可以給患者提供良好的安慰、幫助，對患者血糖的控制、并發(fā)癥的預(yù)防等具有重要意義[5]。同時，由于長期治療，給患者配偶也帶來較大壓力，因此配偶難免也會存在不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。二元應(yīng)對應(yīng)用于眾多疾病干預(yù)中，強調(diào)疾病管理是一種二元現(xiàn)象，側(cè)重于將患者和配偶作為一個共同應(yīng)對壓力事件的整體，體現(xiàn)了互惠性，可以改善壓力感知[6]。以上研究干預(yù)的實施者為心理咨詢師或治療師，以心理干預(yù)為二元應(yīng)對干預(yù)重點[7]。首次采用二元應(yīng)對方案對2型糖尿病患者及配偶進行干預(yù)，幫助2型糖尿病患者及配偶及時適應(yīng)、調(diào)整患病后的生活方式，維持最佳日常生活狀態(tài)；從社會家庭支持的全新角度關(guān)注2型糖尿病患者的整體醫(yī)療服務(wù)結(jié)局，并讓2型糖尿病患者從中獲利。本研究中，干預(yù)3，6，9和12 個月后，觀察組患者的FBG，2 h PG和HbA1c水平明顯低于對照組(P<0.05)，亦充分論證了此觀點。本研究中，觀察組患者及其配偶的應(yīng)對能力明顯高于對照組，說明二元應(yīng)對可以提高患者及其配偶的應(yīng)對能力，從而提高疾病治療效果。在疾病治療過程中，配偶是患者的精神支柱，可以給患者陪伴、傾聽、鼓勵，從而緩解患者的負性情緒，增強其面對壓力的信心，進而提高了應(yīng)對能力。在與疾病抗爭的過程中，由于對配偶的信任，患者可以積極配合治療、飲食、運動等，在輕松、愉悅的環(huán)境中進行治療，積極面對疾病而產(chǎn)生的壓力[8]。另外，本研究中，觀察組患者及其配偶的家庭功能也明顯高于對照組，提示家庭醫(yī)生團隊應(yīng)用二元應(yīng)進行干預(yù)，可以改善患者及其配偶的親密度和適應(yīng)性。家庭醫(yī)生團隊應(yīng)用二元應(yīng)對干預(yù)可以重建夫妻雙方的內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)，滿足彼此之間愛與歸屬感的需求，通過傾訴相互影響，增強信任感和安全感，改善夫妻之間的親密關(guān)系[9]。適應(yīng)性是家庭成員在面對困難和問題時彼此之間發(fā)生相應(yīng)改變的能力。家庭醫(yī)生團隊應(yīng)用二元應(yīng)對干預(yù)進行指導(dǎo)，夫妻雙方彼此之間相互影響、鼓勵，降低了二者的心理壓力，增強共鳴，從而改善家庭成員之間的適應(yīng)性。

綜上所述，家庭醫(yī)生采用二元應(yīng)對干預(yù)糖尿病患者的治療，可以提高患者及其配偶的應(yīng)對能力，改善二者的親密關(guān)系，加強適應(yīng)性，是糖尿病患者居家治療較好的干預(yù)措施。