莫蓓，何佩娟

(1.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.江西省胸科醫(yī)院，江西 南昌 330000)

肱骨髁上骨折多發(fā)于5～12 歲小兒，手法復位內固定能獲得良好效果，但因小兒對手術器械、陌生環(huán)境存在程度不一的恐懼心理，加上其耐受性較差，多在麻醉后實施治療[1-2]。因手法復位內固定時間較短，需選擇控制性較強的麻醉藥物，以促進患兒平穩(wěn)度過麻醉復蘇期，減輕蘇醒期躁動。七氟醚具有蘇醒快、誘導時間短、圍麻醉期血流動力學波動小、對氣道無刺激等優(yōu)點，是小兒麻醉的常用藥物[3]。右美托咪定能夠抑制去甲腎上腺素遞質，拮抗交感神經(jīng)活性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對呼吸無明顯抑制，能夠使應激狀態(tài)下心血管反應降低[4]。本研究分析右美托咪定噴鼻對肱骨髁上骨折患兒七氟醚麻醉生命體征及蘇醒期躁動的影響，為臨床提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年4月擬行手法復位內固定治療的肱骨髁上骨折患兒84 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42 例。觀察組男24 例，女18 例，年齡(6.29±2.31) 歲；骨折類型：橈偏型骨折15 例，尺偏型骨折27 例。對照組男27 例，女15 例，年齡(6.24±2.17) 歲；骨折類型：橈偏型骨折17 例，尺偏型骨折25 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)CT或超聲檢查確診為肱骨髁上骨折；年齡2～12 歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；患兒家長簽署知情同意書。排除標準：嚴重內分泌系統(tǒng)疾??；合并鼻道疾病或上呼吸道感染；智力低下、氣道異常；血液系統(tǒng)疾??；凝血功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.3 方法

術前禁食、禁水4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、血氧飽和度等。麻醉前10 min靜脈注射0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(成都天臺山制藥有限公司，國藥準字：H20203023，規(guī)格為1 mL∶1 mg)和0.1 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20143222，規(guī)格為10 mL∶50 mg)。麻醉誘導：靜脈注射0.3 μg/kg舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054172，規(guī)格為2 mL∶100 μg(以舒芬太尼計)]、0.15 mg/kg順阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字：H20183357，規(guī)格為每支5 mg)、1.5 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字：H20163040，規(guī)格為10 mL∶0.2 g)。術后行氣管插管，連接呼吸機實施機械通氣，選擇壓力控制通氣(PCV)模式，頻率14 次/min，壓力11 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min。觀察組在麻醉誘導前30 min用鼻霧化裝置將2 μg/kg右美托咪定[揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字：H20183220，規(guī)格為1 mL∶0.1 mg(按右美托咪定計)]、1.5 mg/kg丙泊酚通過雙側鼻腔噴入。對照組噴入等劑量生理鹽水。兩組術中均吸入七氟醚(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字：H20173156，規(guī)格為250 mL)、1.5mg/kg丙泊酚2%～4%維持麻醉，保持術中腦電雙頻指數(shù)(BIS)值為45～60。

1.4 觀察指標

對比兩組生理鹽水或右美托咪定使用前(t0)、給藥后15 min(t1)、術畢(t2)、麻醉恢復時(t3)等時間點心率、平均動脈壓(MAP)值差異；對比兩組麻醉情況，包括拔管時間、蘇醒時間；對比兩組蘇醒期躁動發(fā)生情況和不良反應發(fā)生情況(低氧血癥、低血壓、心動過緩、嘔吐、惡心等)。按照Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估蘇醒期躁動。1 分：清醒，對刺激無反應，遲鈍；2 分：清醒、安靜；3 分：清醒，不安靜，易被安撫；4 分：清醒、哭鬧、躁動不安，不安靜；5 分：清醒后興奮、定向障礙、手腳亂動、哭鬧?！?分表示發(fā)生躁動。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組各時間點心率及MAP比較

兩組t0和t1時心率、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組t2和t3時心率、MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組心率及MAP比較

2.2 兩組麻醉情況比較

觀察組拔管時間、蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組麻醉情況比較

2.3 兩組蘇醒期躁動及不良反應發(fā)生情況比較

觀察組蘇醒期躁動、惡心、嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組低血壓、心動過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組蘇醒期躁動及不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

七氟醚具有蘇醒和誘導快、血氣分配系數(shù)低、對循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微等優(yōu)點，具有一定肌松作用和良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，是肱骨髁上骨折患兒手術常用的麻醉藥物[5]。隨著臨床使用發(fā)現(xiàn)，七氟醚會刺激胃動素分泌，導致患兒術后出現(xiàn)嘔吐、惡心等不良反應。蘇醒期躁動是七氟醚吸入麻醉后常見并發(fā)癥之一，可能與術后不同程度脊髓背角神經(jīng)元的敏感化、痛覺過敏有關。另外，麻醉蘇醒期患兒對陌生環(huán)境、疼痛等反應相對敏感，容易出現(xiàn)煩躁不安、意識錯亂、肢體亂動、哭鬧等躁動表現(xiàn)，可能會影響治療效果[6]。右美托咪定屬于高選擇性、強效α2腎上腺能受體激動劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，可用于小兒術前緩解恐懼、焦慮等[7]。本研究中，觀察組t2和t3時心率、MAP低于對照組，拔管時間、蘇醒時間短于對照組，蘇醒期躁動、惡心、嘔吐發(fā)生率低于對照組，提示右美托咪定噴鼻能夠維持肱骨髁上骨折患兒生命體征平穩(wěn)，縮短拔管時間、蘇醒時間，降低蘇醒期躁動和不良反應發(fā)生率。右美托咪定主要作用于脊髓、腦與交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺能受體，降低交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血液中兒茶酚胺的濃度，緩解因手術應激等所致的心率、血壓波動，維持血流動力學穩(wěn)定；能夠減少觸發(fā)嘔吐、惡心癥狀的胃動素、兒茶酚胺釋放，降低術后惡心、嘔吐發(fā)生率[8]。右美托咪定噴鼻是利用經(jīng)鼻霧化給藥裝置，使藥液霧化，均勻吸附、分散于鼻黏膜上，而黏膜上毛細血管豐富，能夠促使藥物迅速經(jīng)鼻黏膜轉運至血液循環(huán)，快速達到靜脈給藥的治療閾值，具有無刺激性、無痛、生理利用度高等優(yōu)點。右美托咪定藥物在體內無蓄積，患兒易被喚醒，且半衰期僅有2 h，停藥后可快速被消除，不良反應少。