祝捷 楊運(yùn)發(fā) 肖學(xué)軍

廣州市第一人民醫(yī)院骨科（廣州510180）

肱骨近端是成人肱骨骨折好發(fā)部位［1］，該部位骨折類型復(fù)雜，治療難度大，治療手段多樣。患者年齡、性別、總體狀態(tài)、心理狀況、并存疾病、慣用手、對(duì)治療的期望值、骨折類型、伴發(fā)損傷、骨質(zhì)疏松程度、各種術(shù)式的優(yōu)劣、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及大宗病例研究證據(jù)等因素將影響臨床醫(yī)師的治療抉擇［1-2］。對(duì)于不穩(wěn)定的、明顯移位的肱骨近端骨折，手術(shù)是首選的治療手段，主要包括切開復(fù)位鋼板/髓內(nèi)釘固定術(shù)和人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，選擇何種術(shù)式更為恰當(dāng)，學(xué)術(shù)界目前仍然存在較大的爭(zhēng)議［3］。基于生物學(xué)固定理念設(shè)計(jì)的Philos 鋼板是近20年來肱骨近端骨折治療植入材料技術(shù)發(fā)展的一個(gè)里程碑，其高度吻合的解剖外形、有限點(diǎn)狀接觸和成角穩(wěn)定的內(nèi)固定支架系統(tǒng)、對(duì)內(nèi)側(cè)壁支撐的肱骨距螺釘、可加強(qiáng)肩袖修復(fù)的縫合孔均能在生物力學(xué)方面體現(xiàn)以往鋼板無法比擬的優(yōu)越性［4-5］，隨著臨床的廣泛應(yīng)用并發(fā)癥報(bào)道日益增多，主要問題在于內(nèi)翻畸形、肱骨頭缺血壞死、螺釘穿出/退出、肩峰撞擊等［5］。Multiloc 髓內(nèi)釘作為第三代肱骨近端髓內(nèi)釘，設(shè)計(jì)理念上不但從第二代“曲釘”改進(jìn)為“直釘”設(shè)計(jì)來避免醫(yī)源性肩袖損傷的顯著缺陷［6］，還借鑒Philos 鋼板在設(shè)計(jì)上的優(yōu)點(diǎn)［1，7］：（1）設(shè)計(jì)了一枚135°斜向上至肱骨頭內(nèi)下象限的Calcar 螺釘來支撐內(nèi)側(cè)壁避免內(nèi)翻畸形（肱骨距螺釘）；（2）近端鎖釘孔采用螺紋設(shè)計(jì)具有鎖定穩(wěn)定和成角穩(wěn)定的特點(diǎn)（鎖定穩(wěn)定）；（3）近端鎖釘頭有類似Philos 鋼板可加強(qiáng)肩袖修復(fù)的縫合孔。此外還具有獨(dú)特之處［1，7］：（1）髓內(nèi)固定：Multiloc 髓內(nèi)釘主釘位置與肱骨近端、肱骨干解剖軸一致，為負(fù)荷中心性固定；（2）“釘中釘”設(shè)計(jì)：增加肱骨頭骨密度最高的后內(nèi)側(cè)區(qū)域的把持力，可有效防止肱骨頭內(nèi)翻。（3）多方向、多平面鎖定：即可由前向后固定小結(jié)節(jié)骨折塊，又可由后向前、由外向內(nèi)2個(gè)方向固定大結(jié)節(jié)骨塊，螺釘分布靈活并且對(duì)大小結(jié)節(jié)有良好固定。然兩者在臨床應(yīng)用上比較文獻(xiàn)較少。廣州市第一人民醫(yī)院自2015年1月至2019年6月對(duì)中老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折開展復(fù)位Multiloc 髓內(nèi)釘、Philos 鋼板內(nèi)固定手術(shù)共93 例，現(xiàn)在對(duì)兩種手術(shù)方式的臨床療效進(jìn)行回顧性分析，探討其術(shù)式特點(diǎn)及優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為新鮮的閉合性肱骨近端骨折；（2）Neer 分型為二、三部分骨折；（3）年齡大于45 歲；（4）采用的手術(shù)方式為切開復(fù)位Multiloc 髓內(nèi)釘/Philos 鋼板內(nèi)固定術(shù)；（5）隨訪時(shí)間不少于40 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肱骨頭劈裂；（2）Neer 四部分骨折；（3）病理性骨折；（4）同側(cè)肢體伴有其他骨折、血管神經(jīng)損傷、嚴(yán)重皮膚軟組織損傷等；（5）失訪者。

入選患者共86 例，根據(jù)內(nèi)固定方式的不同分為Mutiloc 髓內(nèi)釘組（n= 30）和Philos 鋼板組（n=56）。本研究方案獲得納入研究患者的知情同意和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、致傷原因、優(yōu)勢(shì)手、骨折Neer 分型、受傷至手術(shù)時(shí)間等基本資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups例

1.2 手術(shù)方法麻醉方式：臂叢麻醉或者全麻。手術(shù)體位：取30°～60°側(cè)斜臥位，在健側(cè)腋下方用軟墊墊高。

1.2.1 Multiloc 髓內(nèi)釘（瑞士，DePuy Synthes 公司）組取肩峰前外側(cè)入路：肩峰前角下方約6 cm縱行切口，從三角肌的前束及中間束之間進(jìn)入，首先糾正肱骨頭的移位然后復(fù)位大小結(jié)節(jié)：對(duì)骨折端采用骨鉤、剝離器撬撥直接復(fù)位技術(shù)、采用關(guān)節(jié)2 號(hào)縫線牽引大小結(jié)節(jié)骨腱結(jié)合部、克氏針撬棒肱骨頭等間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位。充分顯露肱骨頭后于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱后外側(cè)、肱骨頭解剖頸溝內(nèi)側(cè)1 ～1.5 cm 處置入導(dǎo)針，在岡上肌出口位和肩關(guān)節(jié)正位X 光透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)（肱骨頭最高點(diǎn)）和導(dǎo)針方向（平行肱骨軸線）正確。順著肌纖維方向切開岡上肌，外置套筒保護(hù)下經(jīng)導(dǎo)針空心鉆頭近端擴(kuò)孔，置入髓內(nèi)釘主釘，X 線透視確認(rèn)主釘位置合適。在瞄準(zhǔn)臂、外置套筒輔助下依骨折分型、骨質(zhì)疏松程度等置入1 ～4 枚近端鎖定螺釘固定小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)和置入1 ～3 枚“釘中釘”固定肱骨頭內(nèi)后方；置入1 枚Calcar 螺釘以支撐對(duì)肱骨距（部分患者肱骨頭小或者個(gè)體太小，難于置入Calcar 螺釘，需要增加“釘中釘”來提高近端的穩(wěn)定性）；置入1 ～2 枚鎖定螺釘固定遠(yuǎn)端。關(guān)節(jié)2 號(hào)縫線盡可能修復(fù)肩袖，并經(jīng)螺釘縫線孔加強(qiáng)大小結(jié)節(jié)的固定。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確保無肩峰撞擊。

1.2.2 Philos鋼板（瑞士，DePuy Synthes公司）組取胸大肌三角肌入路，切開鎖胸筋膜顯露肱骨近端，采用關(guān)節(jié)2 號(hào)縫線牽引大小結(jié)節(jié)骨腱結(jié)合部以復(fù)位大、小結(jié)節(jié)骨折塊。復(fù)位和臨時(shí)固定方法基本同Multiloc 髓內(nèi)釘組。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者、肱骨內(nèi)側(cè)粉碎性骨折或者肱骨內(nèi)側(cè)缺少支撐患者行異體骨/自體骨植骨。透視滿意后在結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)2 ～4 mm、大結(jié)節(jié)下方5 ～8 mm 處放置合適的Philos 鎖定鋼板，根據(jù)骨折類型選擇依次置入螺釘，一般需要置入1 ～2 枚肱骨距螺釘以支撐內(nèi)側(cè)壁。關(guān)節(jié)2 號(hào)縫線盡可能修復(fù)肩袖并經(jīng)鋼板縫線孔加強(qiáng)大小結(jié)節(jié)的固定（一般在放置鋼板前將縫線縫合肩袖后穿入鋼板縫線孔內(nèi)，在置入螺釘后結(jié)扎縫線）?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)確保無肩峰撞擊。

1.3 術(shù)后康復(fù)患肢予上肢固定帶懸吊6 周。術(shù)后第1 天患側(cè)肘、腕、指各關(guān)節(jié)開始進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)和患肩關(guān)節(jié)在無痛下可行鐘擺活動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后第5 周開始主動(dòng)活動(dòng)患肩；術(shù)后第7 周起開始漸進(jìn)性的抗重力活動(dòng)，術(shù)后第9 周起開始漸進(jìn)性的抗阻訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)以及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)記錄年齡、性別、優(yōu)勢(shì)手、致病機(jī)制、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后6 周/12周/末次隨訪X 線結(jié)果、骨折愈合情況以及肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥：（1）軟組織感染、壞死；（2）骨髓炎；（3）神經(jīng)損傷（腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等）；（4）肱動(dòng)靜脈損傷；（5）肩峰撞擊綜合征；（6）骨折不愈合；（7）螺釘穿出肱骨頭；（8）內(nèi)翻畸形（頸干角減小大于20°）；（9）肱骨頭壞死；（10）其他。

隨訪采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）［8］評(píng)價(jià)疼痛程度，采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分［9］（rating scaleofthe american shoulder and elbow surgeons，ASES）、Constant 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分［10］評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)則采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效的比較患者均順利完成手術(shù)。Multiloc 組手術(shù)時(shí)間短于Philos 組、出血量少于Philos 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h VAS評(píng)分兩組相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪時(shí)間52～104周，平均隨訪時(shí)間（59.2±26.5）周。術(shù)后12 周隨訪Multiloc 組VAS 評(píng)分低于Philos組，而ASES評(píng)分、Constant評(píng)分均高于Philos 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)兩組患者VAS 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant 評(píng)分相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組患者手術(shù)療效比較Tab.2 Comparison of surgical effects between the two groups±s

表2 2 組患者手術(shù)療效比較Tab.2 Comparison of surgical effects between the two groups±s

注：與術(shù)后24 h 比較，#P ＜0.05；與術(shù)后12 周比較，*P ＜0.05；VAS：視覺模擬量表；ASES：美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)

組別Multiloc 組Philos 組t 值P 值例數(shù)30 56手術(shù)時(shí)間（min）124.7±20.1 138.5±25.8 2.543 0.013出血量（mL）103.6 ±18.9 150.4±25.2 8.909＜0.001 VAS 評(píng)分術(shù)后24 h 5.3±1.12 5.8±1.25 1.831 0.071術(shù)后12 周2.2±0.53 2.8±0.78 3.768＜0.001末次隨訪1.6±0.45#*1.7±0.42#*1.026 0.308 ASES 評(píng)分術(shù)后12 周75.2±7.2 70.5±8.3 1.637 0.011末次隨訪84.4±6.0*81.8±7.5*2.617 0.105 Constant 評(píng)分術(shù)后12 周63.5±7.2 59.6±8.1 2.210 0.030末次隨訪70.3±6.8*67.9±7.6*1.446 0.152

2.2 兩組術(shù)后總體并發(fā)癥的比較至末次隨訪，患者均骨性愈合，兩組患者并并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2 組患者末次隨訪術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups during the last follow-up例

2.3 典型病例病例1 末次隨訪VAS 評(píng)分為0 分，ASES 評(píng)分92 分，Constant 評(píng)分88 分（圖1）。病例2末次隨訪VAS評(píng)分為1分，ASES評(píng)分88分，Constant評(píng)分86 分（圖2）。

圖2 病例2，女，61 歲，AO 11-A2、Neer 二部骨折Fig.2 Typical case of philos plate internal fixation

圖1 病例1，女，79 歲，AO 11-B1、Neer 三部骨折Multiloc 髓內(nèi)釘內(nèi)固定Fig.1 Typical case of mutiloc intramedullary nail internal fixation

3 討論

肱骨近端骨折是發(fā)生率僅次于椎體骨折、髖周骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折的老年骨質(zhì)疏松性骨折［11］，約15%～20%為移位型骨折，需要手術(shù)治療［7］。如何減少對(duì)骨折周圍軟組織的損傷、避免進(jìn)一步破壞肱骨頭的血供，如何恰當(dāng)固定疏松的骨折斷端、便利早期康復(fù)訓(xùn)練，一直是治療上的難點(diǎn)［1，12］。常用的植入材料主要有鋼板、髓內(nèi)釘、肩關(guān)節(jié)假體，然而迄今為止還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案來指導(dǎo)這些骨折的治療［1，12-13］。

Multiloc 髓內(nèi)釘和Philos 鋼板作為治療肱骨近端骨折應(yīng)用最廣泛的兩種內(nèi)固定材料，目前臨床療效報(bào)道頗多，總體也不盡相同。大部分研究認(rèn)為髓內(nèi)釘治療在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、微創(chuàng)和愈合方面比鎖定鋼板有優(yōu)勢(shì)；而在疼痛VAS 評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant/ASES/Neer 評(píng)分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面優(yōu)勢(shì)并未見明顯［14-15］。亦有學(xué)者持不同意見：向明等［16］則認(rèn)為Multiloc 髓內(nèi)釘組治療肱骨外科頸二部分骨折內(nèi)旋摸背水平、外旋角度、ASES 評(píng)分和Constant 評(píng)分均優(yōu)于鋼板組，但對(duì)于三部分骨折兩者無明顯差別；丁裕潤(rùn)等［17］認(rèn)為Multiloc 髓內(nèi)釘在骨折愈合時(shí)間、疼痛、解剖結(jié)構(gòu)重建方面與鎖定鋼板相當(dāng)，但是前者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后Neer 肩關(guān)節(jié)功能總評(píng)分、活動(dòng)范圍等方面均優(yōu)于鋼板；張偉等［18］認(rèn)為兩者在術(shù)前天數(shù)、術(shù)中出血和骨折愈合等方面相似，Multiloc 髓內(nèi)釘在抗內(nèi)翻應(yīng)力和肩關(guān)節(jié)功能方面更具優(yōu)勢(shì)。

并發(fā)癥方面，GERHARD 等［19］的前瞻性研究結(jié)果表明兩種內(nèi)固定材料術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似；GRACITELLI 等［20］的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Multiloc 髓內(nèi)釘組總并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率較高；JOHANNES 等［21］則認(rèn)為Multiloc 髓內(nèi)釘二次復(fù)位失敗率和螺釘切出率顯著減低。而最近的Meta 分析［22］結(jié)果顯示兩者在術(shù)后內(nèi)翻畸形、螺釘切出、肩峰撞擊癥、肱骨頭壞死等并發(fā)癥方面均無顯著性差異。

本研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式末次隨訪時(shí)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和疼痛緩解程度相似，并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，而Multiloc 髓內(nèi)釘術(shù)式較Philos 鋼板術(shù)式手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后12 周VAS 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant 評(píng)分更優(yōu)，提示Multiloc 髓內(nèi)釘創(chuàng)傷更加小，術(shù)后早期恢復(fù)較快。主要考慮因素如下：（1）對(duì)于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折來說，骨折塊就像碎裂的雞蛋殼，不管是用philos 鋼板，還是Mutiloc 髓內(nèi)釘，實(shí)際上最大的問題就是復(fù)位。而Mutiloc 髓內(nèi)釘手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是肱骨頭進(jìn)針點(diǎn)的定位和導(dǎo)針的方向，而不是對(duì)骨折塊的精確復(fù)位。確定恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)（肱骨頭頂端）和導(dǎo)針方向（平行肱骨干），插入Mutiloc 主釘之后干骺端就肱骨頭與肱骨干骺端自動(dòng)復(fù)位。此過程可用2 ～3 根直徑2.0 mm 克氏針控制肱骨頭旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻和外翻，可避免應(yīng)用Philos 鋼板前需要對(duì)骨折端充分復(fù)位和克氏針臨時(shí)固定，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。（2）Mutiloc髓內(nèi)釘?shù)慕私绘i釘、Calcar 螺釘、釘中釘、遠(yuǎn)端交鎖釘?shù)闹萌刖型庵玫慕嵌孺i定套筒定位輔助，提高置釘準(zhǔn)確率，減少螺釘誤置風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)也更小。（3）GARDNER 等［23］解剖表明經(jīng)肩峰前外側(cè)入路肱骨頭前、后血管充盈均未受影響，而經(jīng)三角肌胸大肌入路則可能損傷旋肱前血管及其升支。Meta 分析［24］表明經(jīng)肩峰前外側(cè)入路較經(jīng)三角肌胸大肌入路在術(shù)中出血量、早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、肱骨頭部分壞死等方面更具優(yōu)勢(shì)。Mutiloc 髓內(nèi)釘采用是肩峰前外側(cè)入路，劈三角肌前中三分之一間隙進(jìn)入，對(duì)三角肌、肱骨頭血供的損傷是最小的。（4）冷昆鵬等［25］報(bào)道Multiloc 髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的顯性失血量和總失血量均少于philos 鋼板。這些因素均利于早期康復(fù)，但從遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能角度來看，兩種植入材料的療效大體相當(dāng)。

本研究并沒有將Neer 四部分肱骨近端骨折納入研究，主要考慮經(jīng)肩峰前外側(cè)入路切口小，對(duì)于Neer 四部分骨折尤其是合并脫位、鎖定脫位等復(fù)位困難，采用經(jīng)三角肌胸大肌入路則髓外、髓內(nèi)血供均遭到破壞，Multiloc 髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步研究。此外Multiloc 髓內(nèi)釘組數(shù)量有限，需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善。

總之，對(duì)于Neer 二、三部分肱骨近端骨折采用Mutiloc 髓內(nèi)釘與Philos 鋼板都可獲得良好的效果，Multiloc 髓內(nèi)釘在手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、微創(chuàng)等方面具有更加優(yōu)勢(shì)，早期肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果更佳。