姜明菊， 胡 勇

(海南省儋州市人民醫(yī)院骨科， 海南 儋州 571700)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種多由低能量損傷或骨質(zhì)疏松引起的股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折，是老年群體中常見(jiàn)的骨折類型，約占全部骨折的3～4%[1,2]。當(dāng)前，以手術(shù)為主的綜合治療是臨床最常用的治療方式，但由于老年患者身體機(jī)能下降、手術(shù)應(yīng)激等多種原因，患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率仍居高不下[3]。因此，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估是臨床治療的重難點(diǎn)。既往研究多采用各類評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的臟器功能進(jìn)行評(píng)估，以預(yù)測(cè)患者預(yù)后，但該類指標(biāo)主觀性較強(qiáng)，難以實(shí)時(shí)反映患者臟器受損情況[4]。血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和B型鈉尿肽(BNP)是臨床常用的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，在惡性腫瘤、膿毒血癥和外科手術(shù)后會(huì)發(fā)生明顯變化，是反映機(jī)體腎臟功能和心功能的重要指標(biāo)，但以上指標(biāo)是否可預(yù)測(cè)老年骨折患者的預(yù)后情況目前尚無(wú)定論[5,6]。基于此，本研究回顧性分析了147例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，通過(guò)比較不同預(yù)后患者的一般資料和生化資料，探討了影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后預(yù)后不良的影響因素，并分析血清Scr、BUN和BNP水平與患者術(shù)后預(yù)后不良的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年1月至2020年6月在本院接受手術(shù)治療的147例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后不良事件發(fā)生情況將患者分為預(yù)后良好組(患者未發(fā)生手術(shù)相關(guān)不良事件)和預(yù)后不良組(患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病和低蛋白血癥等并發(fā)癥)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②患者性別不限，年齡≥65歲；③無(wú)手術(shù)禁忌證，均于入院后24h內(nèi)接受髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療；④臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折患者；②開(kāi)放性或陳舊性骨折患者；③存在自身免疫性疾病或凝血功能障礙患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤傷前存在急慢性感染患者。147例患者中，男78例，女69例，年齡65～86歲，平均(78.16±7.41)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～5d，平均(3.74±1.28)d；致傷原因均為平地摔傷。

1.2手術(shù)方法：所有患者手術(shù)均在入院后24內(nèi)完成。術(shù)前行常規(guī)檢查，采用全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，患者取仰臥位，待閉合復(fù)位完成后，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端沿股骨干軸線做一切口(2cm)。確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)后置入導(dǎo)針，根據(jù)骨折類型于開(kāi)髓后置入加長(zhǎng)型或普通型髓內(nèi)釘，行近、遠(yuǎn)端鎖定，縫合傷口。術(shù)后24h內(nèi)給予抗生素治療，行常規(guī)鎮(zhèn)痛、功能訓(xùn)練、定期換藥等護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)：①一般臨床資料：收集兩組患者的一般臨床資料，包括：年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病、腦梗死、呼吸道疾病、心律失常)、術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、術(shù)前腎功能、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、麻醉方式和圍手術(shù)期液體出入量差值等。②血清Scr、BUN和BNP水平：取患者肘靜脈血5mL，低溫下3000r/min離心10min取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀(UniCel DxC800 Synchron型，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)于術(shù)前、術(shù)后12h、24h、48h和72h檢測(cè)患者的血清Scr、BUN和BNP水平，試劑均由華夏遠(yuǎn)洋科技有限公司提供，按照說(shuō)明書進(jìn)行檢測(cè)。③患者出院后接受為期2個(gè)月的隨訪，記錄兩組患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)不良事件的發(fā)生情況，將患者死亡、發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥定義為預(yù)后不良，患者存活、無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、骨折正常愈合定義為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般臨床資料比較：所有患者均完成隨訪，147例患者中，25例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)不良事件，發(fā)生率為17.01%。根據(jù)術(shù)后不良事件發(fā)生情況將患者分為預(yù)后良好組(n=122)和預(yù)后不良組(n=25)。其中，預(yù)后不良組患者的年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于預(yù)后良好組，ASA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、術(shù)前腎功能異常、圍手術(shù)期液體出入量差值≥500mL的占比高于預(yù)后良好組(P<0.05)，兩組患者的性別、基礎(chǔ)疾病史、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和麻醉方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清Scr、BUN和BNP水平比較：術(shù)后，預(yù)后不良組的血清Scr和BNP水平呈先上升后下降的趨勢(shì)，分別于術(shù)后48h和術(shù)后24h達(dá)到峰值，血清BUN水平逐漸上升，于術(shù)后72h達(dá)到峰值；預(yù)后良好組的血清Scr、BUN和BNP水平呈先上升后下降的趨勢(shì)，均于術(shù)后24h達(dá)到峰值(圖1)。兩組患者血清Scr、BUN和BNP水平組間差異、時(shí)間點(diǎn)及交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后48h和72h，預(yù)后不良組的血清BUN水平明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05)，術(shù)后12h、24h、48h和72h，預(yù)后不良組的血清BNP和Scr水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清Scr、BUN和BNP水平比較

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清Scr BUN和BNP水平比較

組別BUN(mmoL/L)術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h預(yù)后良好組5.26±1.038.47±1.318.17±1.437.63±1.086.71±1.14預(yù)后不良組5.38±1.1410.25±2.71*14.78±3.67*15.63±3.51*16.87±4.06*F組間/P組間248.75/<0.001F時(shí)間/P時(shí)間216.708/<0.001F交互/P交互128.416/<0.001

組別BNP(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h預(yù)后良好組476.67±59.87548.67±89.31507.22±67.45481.34±53.46471.58±69.68預(yù)后不良組461.36±57.471387.63±261.25*1145.68±176.43*861.52±145.44*671.63±117.45*F組間/P組間402.76/<0.001F時(shí)間/P時(shí)間385.524/<0.001F交互/P交互280.913/<0.001

2.3老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后預(yù)后不良的影響因素分析：將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸分析患者術(shù)后預(yù)后不良的影響因素，各因素賦值情況見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，患者年齡、ASA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、圍手術(shù)期液體出入量差值≥500mL、術(shù)后72h血清Scr、BUN和BNP水平是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后不良事件發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各因素分組與賦值情況

表4 患者術(shù)后不良事件發(fā)生的影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

盡管骨科手術(shù)理念及技術(shù)不斷發(fā)展，但由于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者組織器官功能退化、身體機(jī)能及免疫力下降等原因，患者對(duì)骨科手術(shù)耐受力較差，術(shù)后預(yù)后情況仍不太理想。一項(xiàng)回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)[8]，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行內(nèi)固定術(shù)治療后3個(gè)月內(nèi)的死亡率達(dá)到20.9%，預(yù)后情況較差。骨科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列的生理改變，影響患者臟器功能，從而繼發(fā)多種并發(fā)癥。因此，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期的臟器功能進(jìn)行評(píng)估是預(yù)測(cè)患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。

Scr和BUN是評(píng)價(jià)腎臟功能的常用指標(biāo)，當(dāng)腎臟出現(xiàn)損傷時(shí)，Scr和BUN代謝受阻，血清中二者的含量會(huì)明顯升高。張誼雯等[9]研究發(fā)現(xiàn)，Scr在接受外科手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷(AKI)患者的血清中水平會(huì)明顯上升，術(shù)后血清Scr水平可作為診斷患者外科手術(shù)后發(fā)生AKI的生物標(biāo)志物。本研究中，預(yù)后不良組的血清Scr水平呈先上升后下降的趨勢(shì)，于術(shù)后48h達(dá)到峰值，血清BUN水平逐漸上升，于術(shù)后72h達(dá)到峰值；預(yù)后良好組的血清Scr和BUN呈先上升后下降的趨勢(shì)，均于術(shù)后24h達(dá)到峰值，提示外科手術(shù)會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)影響患者的腎功能，當(dāng)腎臟出現(xiàn)損傷時(shí)，Scr和BUN排泄受阻，導(dǎo)致血液中含量升高。因此，臨床通過(guò)監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血清Scr和BUN水平變化，可明確腎功能是否出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。進(jìn)一步分析兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的血清Scr和BUN水平，發(fā)現(xiàn)兩組患者血清Scr、BUN水平組間、時(shí)間點(diǎn)及交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后48h和72h，預(yù)后不良組的血清BUN水平明顯高于預(yù)后良好組，術(shù)后12h、24h、48h和72h，預(yù)后不良組的血清Scr水平高于預(yù)后良好組，表明血清Scr和BUN的異常升高與老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生不良事件有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)[10]，腎損傷是導(dǎo)致老年骨折患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，骨折及手術(shù)會(huì)加重或誘發(fā)患者潛在疾病，從而引起臟器功能障礙，增加患者術(shù)后死亡率。故對(duì)血清Scr、BUN水平進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，可為臨床老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后的護(hù)理干預(yù)提供參考，從而改善患者預(yù)后。

BNP是由心室肌細(xì)胞分泌的鈉尿肽類物質(zhì)，可通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，發(fā)揮排鈉利尿、降壓、維持心室血容量等作用，是反映機(jī)體心功能的經(jīng)典指標(biāo)[11]。心力衰竭是老年髖部骨折患者圍術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，老年人的心臟功能會(huì)隨著年齡的增加而下降，手術(shù)應(yīng)激會(huì)使心臟代償性工作；同時(shí)傷口的劇烈疼痛會(huì)刺激交感-腎上腺系統(tǒng)，誘導(dǎo)活性代謝物質(zhì)的產(chǎn)生，使得心率加快、血壓升高，加重心臟負(fù)荷，同時(shí)傷口的劇烈疼痛會(huì)刺激交感-腎上腺系統(tǒng)，誘導(dǎo)活性代謝物質(zhì)的產(chǎn)生，使得心率加快、血壓升高，加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心功能異常。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的血清BNP水平均呈先上升后下降的趨勢(shì)，于術(shù)后24h達(dá)到峰值，BNP水平組間、時(shí)間點(diǎn)及交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后12h、24h、48h和72h，預(yù)后不良組的血清BNP水平高于預(yù)后良好組，提示預(yù)后不良組患者接受手術(shù)后，存在心功能異常，這可能是患者術(shù)后預(yù)后不良的潛在危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后72h血清Scr、BUN和BNP水平是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生不良事件的影響因素。馮壵等[12]分析了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期不同生化指標(biāo)的變化水平發(fā)現(xiàn)，Scr和BUN可對(duì)患者的不良預(yù)后作出早期預(yù)估，與本研究結(jié)果類似。但認(rèn)為BUN的異常變化對(duì)評(píng)估患者預(yù)后作用不大，這可能與兩組研究納入的對(duì)象存在差異有關(guān)。本研究中，預(yù)后不良組術(shù)前即存在腎功能異常的人數(shù)明顯大于預(yù)后良好組，使得術(shù)后兩組患者的血清BUN水平出現(xiàn)明顯差異。

除臟器功能外，患者預(yù)后不良還存在多種影響因素。本研究結(jié)果顯示，患者年齡、ASA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、圍手術(shù)期液體出入量差值≥500mL也是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長(zhǎng)，患者合并的內(nèi)科疾病逐漸增多，對(duì)骨折創(chuàng)傷應(yīng)激的耐受力下降，骨折后治療難度加大，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)；ASA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)的患者麻醉中存在一定的危險(xiǎn)，患者麻醉耐受性較差，會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后；老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多存在隱性失血，需及時(shí)給予補(bǔ)液，但是若在短時(shí)間內(nèi)給予大量補(bǔ)液會(huì)打破液體平衡，增加患者心臟負(fù)荷，使其發(fā)生心力衰竭。因此，在患者圍術(shù)期間，一方面要重視高齡患者，做好圍術(shù)期護(hù)理工作；另一方面要于手術(shù)麻醉前做好充分準(zhǔn)備，及時(shí)采取必要治療措施。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同患者的液體需求，進(jìn)行個(gè)性化補(bǔ)液治療，從而改善患者預(yù)后。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生不良事件的影響因素包括年齡、ASA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、圍手術(shù)期液體出入量差值≥500mL、術(shù)后72h血清Scr、BUN和BNP水平，對(duì)術(shù)后72h的血清Scr、BUN和BNP水平進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并采取有效干預(yù)措施，可改善患者預(yù)后。本研究為單中心回顧性研究，樣本量不足，在相關(guān)因素資料收集方面存在一定偏倚和局限，研究結(jié)果可能存在一定誤差，后續(xù)研究將盡可能增加樣本量，進(jìn)行多中心、可涵蓋較全面相關(guān)因素的前瞻性研究。