姜明菊, 胡 勇
(海南省儋州市人民醫(yī)院骨科, 海南 儋州 571700)
股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種多由低能量損傷或骨質(zhì)疏松引起的股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折,是老年群體中常見的骨折類型,約占全部骨折的3~4%[1,2]。當(dāng)前,以手術(shù)為主的綜合治療是臨床最常用的治療方式,但由于老年患者身體機(jī)能下降、手術(shù)應(yīng)激等多種原因,患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率仍居高不下[3]。因此,對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估是臨床治療的重難點(diǎn)。既往研究多采用各類評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的臟器功能進(jìn)行評(píng)估,以預(yù)測(cè)患者預(yù)后,但該類指標(biāo)主觀性較強(qiáng),難以實(shí)時(shí)反映患者臟器受損情況[4]。血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和B型鈉尿肽(BNP)是臨床常用的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo),在惡性腫瘤、膿毒血癥和外科手術(shù)后會(huì)發(fā)生明顯變化,是反映機(jī)體腎臟功能和心功能的重要指標(biāo),但以上指標(biāo)是否可預(yù)測(cè)老年骨折患者的預(yù)后情況目前尚無定論[5,6]?;诖?,本研究回顧性分析了147例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料,通過比較不同預(yù)后患者的一般資料和生化資料,探討了影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后預(yù)后不良的影響因素,并分析血清Scr、BUN和BNP水平與患者術(shù)后預(yù)后不良的關(guān)系。
1.1一般資料:回顧性分析2017年1月至2020年6月在本院接受手術(shù)治療的147例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料,根據(jù)術(shù)后不良事件發(fā)生情況將患者分為預(yù)后良好組(患者未發(fā)生手術(shù)相關(guān)不良事件)和預(yù)后不良組(患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病和低蛋白血癥等并發(fā)癥)。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床檢查符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且均經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②患者性別不限,年齡≥65歲;③無手術(shù)禁忌證,均于入院后24h內(nèi)接受髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療;④臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他部位骨折患者;②開放性或陳舊性骨折患者;③存在自身免疫性疾病或凝血功能障礙患者;④合并惡性腫瘤患者;⑤傷前存在急慢性感染患者。147例患者中,男78例,女69例,年齡65~86歲,平均(78.16±7.41)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間2~5d,平均(3.74±1.28)d;致傷原因均為平地摔傷。
1.2手術(shù)方法:所有患者手術(shù)均在入院后24內(nèi)完成。術(shù)前行常規(guī)檢查,采用全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉,患者取仰臥位,待閉合復(fù)位完成后,于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端沿股骨干軸線做一切口(2cm)。確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)后置入導(dǎo)針,根據(jù)骨折類型于開髓后置入加長(zhǎng)型或普通型髓內(nèi)釘,行近、遠(yuǎn)端鎖定,縫合傷口。術(shù)后24h內(nèi)給予抗生素治療,行常規(guī)鎮(zhèn)痛、功能訓(xùn)練、定期換藥等護(hù)理。
1.3觀察指標(biāo):①一般臨床資料:收集兩組患者的一般臨床資料,包括:年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病、腦梗死、呼吸道疾病、心律失常)、術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、術(shù)前腎功能、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、麻醉方式和圍手術(shù)期液體出入量差值等。②血清Scr、BUN和BNP水平:取患者肘靜脈血5mL,低溫下3000r/min離心10min取上清液,采用全自動(dòng)生化分析儀(UniCel DxC800 Synchron型,美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)于術(shù)前、術(shù)后12h、24h、48h和72h檢測(cè)患者的血清Scr、BUN和BNP水平,試劑均由華夏遠(yuǎn)洋科技有限公司提供,按照說明書進(jìn)行檢測(cè)。③患者出院后接受為期2個(gè)月的隨訪,記錄兩組患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)不良事件的發(fā)生情況,將患者死亡、發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥定義為預(yù)后不良,患者存活、無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、骨折正常愈合定義為預(yù)后良好。
2.1兩組患者一般臨床資料比較:所有患者均完成隨訪,147例患者中,25例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)不良事件,發(fā)生率為17.01%。根據(jù)術(shù)后不良事件發(fā)生情況將患者分為預(yù)后良好組(n=122)和預(yù)后不良組(n=25)。其中,預(yù)后不良組患者的年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于預(yù)后良好組,ASA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、術(shù)前腎功能異常、圍手術(shù)期液體出入量差值≥500mL的占比高于預(yù)后良好組(P<0.05),兩組患者的性別、基礎(chǔ)疾病史、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和麻醉方式比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者一般臨床資料比較
2.2不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清Scr、BUN和BNP水平比較:術(shù)后,預(yù)后不良組的血清Scr和BNP水平呈先上升后下降的趨勢(shì),分別于術(shù)后48h和術(shù)后24h達(dá)到峰值,血清BUN水平逐漸上升,于術(shù)后72h達(dá)到峰值;預(yù)后良好組的血清Scr、BUN和BNP水平呈先上升后下降的趨勢(shì),均于術(shù)后24h達(dá)到峰值(圖1)。兩組患者血清Scr、BUN和BNP水平組間差異、時(shí)間點(diǎn)及交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后48h和72h,預(yù)后不良組的血清BUN水平明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05),術(shù)后12h、24h、48h和72h,預(yù)后不良組的血清BNP和Scr水平高于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
圖1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清Scr、BUN和BNP水平比較
表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清Scr BUN和BNP水平比較
組別BUN(mmoL/L)術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h預(yù)后良好組5.26±1.038.47±1.318.17±1.437.63±1.086.71±1.14預(yù)后不良組5.38±1.1410.25±2.71*14.78±3.67*15.63±3.51*16.87±4.06*F組間/P組間248.75/<0.001F時(shí)間/P時(shí)間216.708/<0.001F交互/P交互128.416/<0.001
組別BNP(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h預(yù)后良好組476.67±59.87548.67±89.31507.22±67.45481.34±53.46471.58±69.68預(yù)后不良組461.36±57.471387.63±261.25*1145.68±176.43*861.52±145.44*671.63±117.45*F組間/P組間402.76/<0.001F時(shí)間/P時(shí)間385.524/<0.001F交互/P交互280.913/<0.001
2.3老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后預(yù)后不良的影響因素分析:將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸分析患者術(shù)后預(yù)后不良的影響因素,各因素賦值情況見表3。結(jié)果顯示,患者年齡、ASA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、圍手術(shù)期液體出入量差值≥500mL、術(shù)后72h血清Scr、BUN和BNP水平是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后不良事件發(fā)生的影響因素(P<0.05),見表3。
表3 各因素分組與賦值情況
表4 患者術(shù)后不良事件發(fā)生的影響因素Logistic回歸分析
盡管骨科手術(shù)理念及技術(shù)不斷發(fā)展,但由于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者組織器官功能退化、身體機(jī)能及免疫力下降等原因,患者對(duì)骨科手術(shù)耐受力較差,術(shù)后預(yù)后情況仍不太理想。一項(xiàng)回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)[8],老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行內(nèi)固定術(shù)治療后3個(gè)月內(nèi)的死亡率達(dá)到20.9%,預(yù)后情況較差。骨科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列的生理改變,影響患者臟器功能,從而繼發(fā)多種并發(fā)癥。因此,對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期的臟器功能進(jìn)行評(píng)估是預(yù)測(cè)患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。
Scr和BUN是評(píng)價(jià)腎臟功能的常用指標(biāo),當(dāng)腎臟出現(xiàn)損傷時(shí),Scr和BUN代謝受阻,血清中二者的含量會(huì)明顯升高。張誼雯等[9]研究發(fā)現(xiàn),Scr在接受外科手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷(AKI)患者的血清中水平會(huì)明顯上升,術(shù)后血清Scr水平可作為診斷患者外科手術(shù)后發(fā)生AKI的生物標(biāo)志物。本研究中,預(yù)后不良組的血清Scr水平呈先上升后下降的趨勢(shì),于術(shù)后48h達(dá)到峰值,血清BUN水平逐漸上升,于術(shù)后72h達(dá)到峰值;預(yù)后良好組的血清Scr和BUN呈先上升后下降的趨勢(shì),均于術(shù)后24h達(dá)到峰值,提示外科手術(shù)會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)影響患者的腎功能,當(dāng)腎臟出現(xiàn)損傷時(shí),Scr和BUN排泄受阻,導(dǎo)致血液中含量升高。因此,臨床通過監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血清Scr和BUN水平變化,可明確腎功能是否出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。進(jìn)一步分析兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的血清Scr和BUN水平,發(fā)現(xiàn)兩組患者血清Scr、BUN水平組間、時(shí)間點(diǎn)及交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后48h和72h,預(yù)后不良組的血清BUN水平明顯高于預(yù)后良好組,術(shù)后12h、24h、48h和72h,預(yù)后不良組的血清Scr水平高于預(yù)后良好組,表明血清Scr和BUN的異常升高與老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生不良事件有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)[10],腎損傷是導(dǎo)致老年骨折患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,骨折及手術(shù)會(huì)加重或誘發(fā)患者潛在疾病,從而引起臟器功能障礙,增加患者術(shù)后死亡率。故對(duì)血清Scr、BUN水平進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè),可為臨床老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后的護(hù)理干預(yù)提供參考,從而改善患者預(yù)后。
BNP是由心室肌細(xì)胞分泌的鈉尿肽類物質(zhì),可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),發(fā)揮排鈉利尿、降壓、維持心室血容量等作用,是反映機(jī)體心功能的經(jīng)典指標(biāo)[11]。心力衰竭是老年髖部骨折患者圍術(shù)期常見的并發(fā)癥,老年人的心臟功能會(huì)隨著年齡的增加而下降,手術(shù)應(yīng)激會(huì)使心臟代償性工作;同時(shí)傷口的劇烈疼痛會(huì)刺激交感-腎上腺系統(tǒng),誘導(dǎo)活性代謝物質(zhì)的產(chǎn)生,使得心率加快、血壓升高,加重心臟負(fù)荷,同時(shí)傷口的劇烈疼痛會(huì)刺激交感-腎上腺系統(tǒng),誘導(dǎo)活性代謝物質(zhì)的產(chǎn)生,使得心率加快、血壓升高,加重心臟負(fù)荷,導(dǎo)致心功能異常。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者的血清BNP水平均呈先上升后下降的趨勢(shì),于術(shù)后24h達(dá)到峰值,BNP水平組間、時(shí)間點(diǎn)及交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且術(shù)后12h、24h、48h和72h,預(yù)后不良組的血清BNP水平高于預(yù)后良好組,提示預(yù)后不良組患者接受手術(shù)后,存在心功能異常,這可能是患者術(shù)后預(yù)后不良的潛在危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后72h血清Scr、BUN和BNP水平是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生不良事件的影響因素。馮壵等[12]分析了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期不同生化指標(biāo)的變化水平發(fā)現(xiàn),Scr和BUN可對(duì)患者的不良預(yù)后作出早期預(yù)估,與本研究結(jié)果類似。但認(rèn)為BUN的異常變化對(duì)評(píng)估患者預(yù)后作用不大,這可能與兩組研究納入的對(duì)象存在差異有關(guān)。本研究中,預(yù)后不良組術(shù)前即存在腎功能異常的人數(shù)明顯大于預(yù)后良好組,使得術(shù)后兩組患者的血清BUN水平出現(xiàn)明顯差異。
除臟器功能外,患者預(yù)后不良還存在多種影響因素。本研究結(jié)果顯示,患者年齡、ASA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、圍手術(shù)期液體出入量差值≥500mL也是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長(zhǎng),患者合并的內(nèi)科疾病逐漸增多,對(duì)骨折創(chuàng)傷應(yīng)激的耐受力下降,骨折后治療難度加大,進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù);ASA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)的患者麻醉中存在一定的危險(xiǎn),患者麻醉耐受性較差,會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后;老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多存在隱性失血,需及時(shí)給予補(bǔ)液,但是若在短時(shí)間內(nèi)給予大量補(bǔ)液會(huì)打破液體平衡,增加患者心臟負(fù)荷,使其發(fā)生心力衰竭。因此,在患者圍術(shù)期間,一方面要重視高齡患者,做好圍術(shù)期護(hù)理工作;另一方面要于手術(shù)麻醉前做好充分準(zhǔn)備,及時(shí)采取必要治療措施。同時(shí),還應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同患者的液體需求,進(jìn)行個(gè)性化補(bǔ)液治療,從而改善患者預(yù)后。
綜上所述,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生不良事件的影響因素包括年齡、ASA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、圍手術(shù)期液體出入量差值≥500mL、術(shù)后72h血清Scr、BUN和BNP水平,對(duì)術(shù)后72h的血清Scr、BUN和BNP水平進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),并采取有效干預(yù)措施,可改善患者預(yù)后。本研究為單中心回顧性研究,樣本量不足,在相關(guān)因素資料收集方面存在一定偏倚和局限,研究結(jié)果可能存在一定誤差,后續(xù)研究將盡可能增加樣本量,進(jìn)行多中心、可涵蓋較全面相關(guān)因素的前瞻性研究。