張順利， 沈麗娟， 趙海明， 王玉芬

2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科， 青海 西寧 810000)

肝硬化為臨床常見慢性肝病，病程長，且患者預(yù)后差，終末期存在多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。有調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)肝硬化發(fā)病率為1‰左右[2]。肝硬化發(fā)展進(jìn)入代償期之后，在各種因素(門脈高壓、水鈉潴留以及低蛋白血癥等)影響下會產(chǎn)生腹水，引起水分與電解質(zhì)紊亂，造成腹膜炎、腎功能衰竭等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。肝硬化腹水高發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥之一為食管靜脈曲張(EV)破裂出血，可對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。了解EV破裂出血相關(guān)因素，對于預(yù)防出血以及改善患者預(yù)后具有重要意義。細(xì)胞角蛋白18(CK18)作為一種反映肝纖維程度檢測指標(biāo)，開始受到臨床關(guān)注。相關(guān)研究稱，非酒精性脂肪肝炎患者CK18-M65水平呈異常升高趨勢[4]。成纖維細(xì)胞生長因子21(FGF-21)屬于分泌性蛋白，人體正常情況下，血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)FGF-21均來自肝臟組織，肝臟亦為FGF-21靶器官。以往研究指出，F(xiàn)GF-21參與人體糖脂代謝水平的調(diào)節(jié)，可起到抑制炎癥反應(yīng)、降低氧化應(yīng)激程度的作用，減輕肝損傷[5]。當(dāng)前，關(guān)于CK18、FGF-21檢測與肝硬化腹水的研究極少。本文主要探究肝硬化腹水患者血清CK18、FGF-21表達(dá)水平與EV破裂出血及肝功能分級的關(guān)系，希望為臨床提供一定指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年6月至2020年7月本院245例肝硬化腹水患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]相符；②具有完整臨床資料；③認(rèn)知正常，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門靜脈血栓或者癌栓患者；②非肝源性門脈高壓；③惡性腫瘤患者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法：收集并整理患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、肝硬化類型、飲酒史、肝性腦病、EV程度、腹水分級及肝功能Chid-Pugh分級情況等。肝功能Chid-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)：A級：5～6分，表示肝功能良好；B級：7～9分，表示肝功能中等；C級：≥10分，表示肝功能較差[7]。抽取患者空腹靜脈血5mL，進(jìn)行離心處理(速率為3000r/min，連續(xù)離心15min)后取血清樣本，采取全自動生化分析儀(型號：羅氏COBAS INTEGRA 800)，以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行CK18與FGF-21水平檢測，嚴(yán)格依據(jù)說明書完成檢測過程。以肝硬化腹水患者CK18水平中位數(shù)(8.67ng/mL)和FGF-21水平中位數(shù)(27.98pg/mL)為分界，CK18≥8.67ng/mL視為CK18高水平，F(xiàn)GF-21≥27.98pg/mL視為FGF-21高水平。按照EV是否破裂出血分為出血組與未出血組。

2 結(jié) 果

2.1不同肝功能分級患者一般資料及CK18、FGF-21水平比較：兩組性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肝功能A級患者CK18水平明顯低于B級與C級，B級明顯低于C級(P<0.05)；肝功能A級患者FGF-21水平明顯高于B級與C級，B級明顯高于C級(P<0.05)。見表1。

表1 不同肝功能分級患者一般資料及CK18 FGF-21水平比較

2.2肝功能分級與CK18、FGF-21水平相關(guān)性：肝功能分級與CK18呈正相關(guān)(P<0.05)，與FGF-21呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 相關(guān)性分析

2.3出血組與未出血組臨床資料比較：兩組性別、年齡、BMI、肝硬化類型、飲酒史、肝性腦病、腹水分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組在EV程度、肝功能Chid-Pugh分級、CK18、FGF-21表達(dá)水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 出血組與未出血組臨床資料比較

2.4EV破裂出血多因素分析：自變量為單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，α入為0.05，α剔除為0.10，具體賦值情況見表4，對于計(jì)量資料則直接輸入數(shù)值即可；Logistic分析顯示，肝功能Chid-Pugh分級、CK18屬于EV破裂出血危險(xiǎn)因素(P<0.05)，F(xiàn)GF-21屬于保護(hù)因素(P<0.05)。見表4、5。

表4 變量賦值

表5 Logistic回歸分析

3 討 論

肝功能Chid-Pugh分級包括肝性腦病、凝血酶原時間(PT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)及腹水五項(xiàng)指標(biāo)，為臨床評估肝硬化病人肝功能狀況常用指標(biāo)。CK18屬于中間絲蛋白，通常在成熟上皮細(xì)胞有所表達(dá)，呈酸性，其表達(dá)上調(diào)為肝臟病細(xì)胞凋亡期間形態(tài)學(xué)變化主要特征[8]。多項(xiàng)研究表明，CK18水平變化和肝細(xì)胞癌、酒精性肝炎以及非酒精性脂肪肝(NAFLD)產(chǎn)生與進(jìn)展存在一定關(guān)聯(lián)[9,10]。亦有報(bào)道稱，CK18是肝組織細(xì)胞凋亡以及壞死時表達(dá)出來的特異蛋白，通常NAFLD進(jìn)展過程中，具有肝細(xì)胞凋亡以及壞死等病理表現(xiàn)，這種表現(xiàn)程度與肝纖維化病情存在密切聯(lián)系[11]。本研究中，肝硬化腹水患者肝功能分級與CK18呈正相關(guān)，與上述觀點(diǎn)基本一致。分析原因，CK18主要產(chǎn)生于肝、腸、乳腺導(dǎo)管以及氣管等上皮，一般情況下，外周血里面的CK18都由肝臟合成與分泌，一旦肝細(xì)胞變性、出現(xiàn)炎癥或者纖維化時，其表達(dá)水平將呈升高趨勢，且CK18較為穩(wěn)定，不受患者年齡、檢測時間(早晚)、生理周期以及運(yùn)動等影響。FGF-21主要來自肝組織。以往研究指出，肝細(xì)胞癌、肝脂肪病變以及病毒性肝炎患者FGF-21均存在過度表達(dá)現(xiàn)象，升高的FGF-21可起到保護(hù)性作用，比如改善脂質(zhì)清除率、提高胰島素敏感性，但并未完全明確其基本分子機(jī)制[12]。相關(guān)研究表明，F(xiàn)GF-21能夠作為NAFLD臨床評估生物學(xué)指標(biāo)[13]。本研究中，肝功能分級與FGF-21呈負(fù)相關(guān)，表明肝功能損傷越輕，血清FGF-21水平越高。FGF-21改善肝功能機(jī)制主要如下：①肝星狀細(xì)胞(HSC)大量增殖與活化屬于肝硬化產(chǎn)生的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，而FGF-21可對肝內(nèi)轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)產(chǎn)生抑制作用，從而降低HSC活化程度，減少膠原纖維合成量以及肝細(xì)胞外基質(zhì)的異常沉積；②通過降低炎癥因子表達(dá)水平，減輕肝臟炎癥反應(yīng)，從而改善HSC活化狀態(tài)[14]。

以往研究表明，肝功能Chid-Pugh分級不僅能夠預(yù)測患者預(yù)后，同時還具有評估EV破裂出血風(fēng)險(xiǎn)大小的作用[15]。本研究顯示，肝功能Chid-Pugh分級、CK18屬于EV破裂出血危險(xiǎn)因素，與上述研究觀點(diǎn)相符。主要因?yàn)楦喂δ芊旨壴礁?，肝?shí)質(zhì)損傷與腹水越嚴(yán)重，PT異常延長表現(xiàn)越明顯，凝血機(jī)制產(chǎn)生障礙，血液難以凝固，導(dǎo)致EV破裂出血風(fēng)險(xiǎn)增加。CK18水平升高可增加EV破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，可能因?yàn)镃K18水平越高，患者肝硬化越重，凝血功能損傷越嚴(yán)重，因此EV破裂出血率升高。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GF-21為EV破裂出血保護(hù)因素，可能與FGF-21具有改善肝纖維化作用有關(guān)，通過改善肝功能，減輕凝血功能異常，從而減小EV破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，血清CK18、FGF-21為肝硬化腹水患者EV破裂出血危險(xiǎn)因素，且與肝功能分級存在顯著相關(guān)性，具有重要臨床檢測價(jià)值。本研究具有樣本量較少、為單中心研究等局限性，有待后續(xù)大樣本及多中心研究進(jìn)一步補(bǔ)充、論證。