朱曉華， 王建成， 程 彥， 竇立萍

2.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院檢驗科， 海南 三亞 572014)

骨髓增生異常綜合征(MDS)屬于一種克隆性疾病，髓系細(xì)胞的分化和發(fā)育的異常是MDS患者主要病理特點(diǎn)，血小板異常較少以及造血功能減弱等是其主要特征[1]，其存在轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病的風(fēng)險，但有研究指出不同亞型MDS患者急性髓系白血病轉(zhuǎn)化率也不同，其中難治性貧血、環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多難治性貧血的白血病轉(zhuǎn)化率約為5%～15%，難治性貧血伴原始細(xì)胞增多及難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)化型的白血病轉(zhuǎn)化率分別約為40%、60%[2]。目前臨床對MDS治療以緩解骨髓衰竭、急性髓系白血病轉(zhuǎn)化等為主，早期診斷成為救治患者生命及預(yù)后改善的關(guān)鍵，由于MDS疾病的異質(zhì)性，臨床對于MDS尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，雖骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、外周血涂片、骨髓活檢對MDS進(jìn)行診斷，但單純的骨髓形態(tài)細(xì)胞學(xué)檢測、外周血涂片、骨髓活檢對MDS亞型分類以及預(yù)后的評估準(zhǔn)確性并不高，近年來有學(xué)者研究指出多項指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高M(jìn)DS的臨床診治效果[4]?，F(xiàn)階段國內(nèi)有關(guān)外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)及骨髓活檢聯(lián)合檢測對MDS的診斷價值的研究尚處于初步探索階段，基于此本文展開臨床回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:病例源于2016年1月至2020年1月本院收治的疑似MDS患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；臨床資料、隨訪資料完善；無外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)以及骨髓活檢的絕對禁忌癥(如血友病、存在明顯出血傾向、晚期孕婦等)；有疑似MDS患者臨床癥狀，如持續(xù)發(fā)燒，后腰部以及兩側(cè)大腿部，股骨頭持續(xù)放射性疼痛、乏力、心悸等。②排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性疾病亦或存在免疫缺陷性疾??；伴隨惡性腫瘤；其他類型的血液系統(tǒng)疾?。恢匾K器功能障礙。共納入患者108例，男64例、女44例，年齡20～69歲，平均年齡(50.11±5.12)歲，臨床癥狀：貧血85例、發(fā)熱43例、淋巴結(jié)腫大62例、出血49例、其它65例。臨床隨訪資料顯示，108例患者，MDS陽性78例，MDS陰性30例，其中MDS陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)(≥6月)一系或多系血細(xì)胞減少，紅細(xì)胞<110g/L，中性粒細(xì)胞<1.5×109L-1，血小板<100×109L-1；②排除其他可致血細(xì)胞減少和病態(tài)造血的造血及非造血系統(tǒng)疾患；③骨髓涂片紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中任一系至少達(dá)10%；④環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例≥15%；⑤原始細(xì)胞：骨髓涂片中達(dá)5～19%；⑥染色體異常；⑦流式細(xì)胞術(shù)顯示骨髓細(xì)胞表型異常，提示紅細(xì)胞系或/和髓系存在單克隆細(xì)胞群；⑧基因芯片譜型或點(diǎn)突變；⑨骨髓或/和循環(huán)中祖細(xì)胞的CFU集落(±集簇)形成顯著和持久減少。其中78例MDS陽性患者根據(jù)世界衛(wèi)生組織分型進(jìn)行分類：RCUD(n=10)、RARS(n=14)、RCMD(n=26)、RAEB-I(n=9)、RAEB-Ⅱ(n=17)、MDS-U(n=1)、5q-綜合征(n=1)。

1.2方法:①外周血涂片[5]：吸取EDTA抗凝劑，制作2～3張外周血的涂片，在光學(xué)顯微鏡的指導(dǎo)下，觀察外周血涂片(每次觀察視野細(xì)胞數(shù)不少于200個)，分類統(tǒng)計白細(xì)胞計數(shù)。②骨髓細(xì)胞形態(tài)[6]：骨髓穿刺術(shù)，制作4～5張骨髓涂片，晾干后行Wright的染色，對其中1張骨髓涂片行鐵染色，顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)：骨髓涂片進(jìn)行鏡下觀察(每次視野確保有500個有核細(xì)胞)，觀察細(xì)胞的病態(tài)造血分類，同時對占比進(jìn)行計算；至少2～3位閱片者對形態(tài)學(xué)病態(tài)的改變進(jìn)行辨認(rèn)；對于MDS亞型診斷，需至少2名閱片人意見統(tǒng)一才可明確。③骨髓活檢[7]：骨髓活檢針(B65-01型)，局麻成功后，為患者進(jìn)行骨髓穿刺術(shù)，獲取長度≥0.3cm標(biāo)本(骨髓)，經(jīng)切片-制片-染色后，在鏡下觀察并進(jìn)行分析診斷。

1.3分析指標(biāo):①外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓活檢及三者聯(lián)合(并聯(lián))檢測對MDS的診斷結(jié)果分析；②外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)及骨髓活檢及三者聯(lián)合(并聯(lián))檢測診斷MDS的相關(guān)參數(shù)分析。③三項聯(lián)合檢測對MDS分型的診斷結(jié)果比較，外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓活檢聯(lián)合檢測以并聯(lián)形式對MDS分型進(jìn)行診斷，即外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓活檢對MDS分型的任一結(jié)果準(zhǔn)確即可明確為MDS分型正確。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)及骨髓活檢檢出情況采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Kappa檢驗判斷多種檢查方法對MDS診斷的結(jié)果與隨訪結(jié)果的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓活檢及三者聯(lián)合檢測對MDS的診斷結(jié)果分析:外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)及骨髓活檢三者聯(lián)合檢測診斷MDS的效能(Kappa值=0.640)較三者單項檢測的(Kappa值=0.503、0.492、0.557)高，見表1。

表1 外周血涂片骨髓細(xì)胞形態(tài)及骨髓活檢對MDS的診斷結(jié)果分析(n)

2.2外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓活檢及三者聯(lián)合檢測診斷MDS的相關(guān)參數(shù)分析:外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓活檢及三者聯(lián)合診斷MDS的靈敏度較三者單項檢測的明顯高(P<0.05)，而特異度和準(zhǔn)確與三者單項檢測比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三者診斷MDS相關(guān)參數(shù)比較

2.3三項聯(lián)合檢測診斷MDS分型的結(jié)果分析:以隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)及骨髓活檢聯(lián)合檢測診斷MDS分型的準(zhǔn)確率為84.62%(66/78)，見表3。

表3 三項聯(lián)合檢測診斷MDS分型的結(jié)果分析(n)

3 討 論

MDS造血干細(xì)胞不僅表現(xiàn)為病態(tài)發(fā)育，且骨髓涂片鏡下觀察發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學(xué)特征幾乎無典型的特異性，加之MDS的臨床分型亦較為復(fù)雜，因而單一的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測、外周血涂片或骨髓穿刺活檢在MDS診斷中的價值有限。2001年世衛(wèi)組織以細(xì)胞形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)等為參考，替代了對MDS診斷的FAB標(biāo)準(zhǔn)，且于2008年、2016年分別對MDS診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)逐步更新、改正，為MDS診治提供了更多的參考，然而目前對于MDS的臨床診斷仍缺乏快速準(zhǔn)確的方案，而探究MDS準(zhǔn)確診斷和分型的手段，或有利于MDS患者治療方案的選擇和預(yù)后的判斷[8，9]。

外周血涂片屬于臨床常見的MDS診斷方法，其檢測原理主要是通過對外周血紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞比值進(jìn)行檢測，繼而評估MDS是否存在，但研究發(fā)現(xiàn)僅依靠外周血涂片診斷MDS的靈敏度及準(zhǔn)確度并不高[10]。細(xì)胞形態(tài)學(xué)被認(rèn)為是MDS診斷的重要依據(jù)，而骨髓細(xì)胞形態(tài)檢測形態(tài)清晰且利于骨髓細(xì)胞病態(tài)狀況的觀察，但在觀察骨髓造血全貌和MDS分型診斷中準(zhǔn)確率并不高[11]。研究指出骨髓穿刺活檢可在一定程度上彌補(bǔ)外周血涂片和骨髓細(xì)胞形態(tài)檢測的不足，利于骨髓組織變化(如骨小梁變化、骨髓壞死以及纖維化、膠樣化等)的觀察，并且檢測過程受骨髓細(xì)胞與基質(zhì)黏附力和纖維化程度等的影響較小[12]，可彌補(bǔ)部分骨髓涂片檢測的不足，但其單獨(dú)檢測對MDS及其分型診斷的靈敏度、特異度仍較低，對MDS治療手段的指導(dǎo)意義不高。本次研究結(jié)果顯示，外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)及骨髓活檢三者聯(lián)合檢測診斷MDS的效能較三者單項檢測的明顯高，三者聯(lián)合檢測較好發(fā)揮協(xié)同作用，其中外周血涂片以及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測可較好地反映患者骨髓造血情況及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的狀況[13]，骨髓穿刺活檢則可準(zhǔn)確地觀測幼稚細(xì)胞前體的定位情況，同時利于單圓巨核細(xì)胞數(shù)量的觀察，而骨髓活檢可對骨髓增生情況進(jìn)行準(zhǔn)確地反映[14]，因而三者聯(lián)合檢測可更全面精準(zhǔn)地評估患者的骨髓造血功能、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)狀況和骨髓增生情況等，利于提高診斷MDS的靈敏度，對指導(dǎo)MDS患者早期診治有積極意義。MDS分型診斷是患者預(yù)后評估和治療方案制定的重要依據(jù)，早期準(zhǔn)確地對MDS進(jìn)行分型診斷是確?；颊吆侠碇委煼桨讣邦A(yù)后的關(guān)鍵，本次分析結(jié)果則顯示外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)及骨髓活檢聯(lián)合檢測對MDS分型診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)84.62%(66/78)，提示外周血涂片、骨髓細(xì)胞形態(tài)以及骨髓活檢聯(lián)合檢測診斷MDS分型的準(zhǔn)確率較高，有望為MDS患者治療方案選擇和預(yù)后評估提供參考。

綜上，對于疑似MDS患者，在接受骨髓活檢的同時，仍需加強(qiáng)對外周血涂片以及骨髓細(xì)胞形態(tài)的同步觀察，三者聯(lián)合檢測有望提高對MDS及其分型診斷的準(zhǔn)確性。